楊文麗 張 曉 范小波 于文浩 焦鵬增 趙志峻 文慶信

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院東區(qū)骨科，河北 邯鄲 056001)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種中老年人常見的骨科疾病，由關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生引起，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、關(guān)節(jié)腔積液和不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)度改變，后期可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重降低老年人生活質(zhì)量，女性發(fā)病率高于男性[1]。目前，治療KOA常用方法有口服非甾體類抗炎藥、物理療法、針灸、藥物外敷、關(guān)節(jié)腔封閉、關(guān)節(jié)鏡、人工關(guān)節(jié)置換等，其中非手術(shù)療法療效緩慢，手術(shù)療法又存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高等問題[2]，因此尋求一種安全有效的治療方法勢在必行。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)是一種安全有效、非侵襲性的治療方法，應(yīng)用前景良好，目前已廣泛應(yīng)用于骨科疾病。2015年12月—2019年5月，我們應(yīng)用體外沖擊波循經(jīng)取穴療法治療KOA 75例，并與體外沖擊波常規(guī)沖擊療法治療75例對(duì)照，觀察對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)(2018年版)》[3]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，KOA患者滿足近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛合并以下條目中的任意2條：①年齡≥50歲；②晨僵時(shí)間≤30 min；③活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)；④膝關(guān)節(jié)X線攝片(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)[4]為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；年齡50～75歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 局部皮膚破潰及瘢痕者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全，嚴(yán)重2型糖尿病者；急性化膿性疾病，傳染性疾病，血液系統(tǒng)疾?。淮x相關(guān)性關(guān)節(jié)炎；既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 一般資料 全部150例均為我院骨科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組75例，男29例，女46例；年齡50～75歲，平均(65.64±4.34)歲；病程1.5～9年，平均(5.53±1.07)年；K-L分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)30例；單側(cè)發(fā)病57例，雙側(cè)發(fā)病18例。對(duì)照組75例，男31例，女44例；年齡50～72歲，平均(64.36±4.25)歲；病程1～9年，平均(5.51±1.01)年；K-L分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)32例；單側(cè)發(fā)病58例，雙側(cè)發(fā)病17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予體外沖擊波循經(jīng)取穴療法。應(yīng)用沖擊波治療儀[Haobro Medical Device-V1.0型，蘇州好博醫(yī)療器械有限公司，蘇械廣審(文)第240811-11234號(hào)]，在患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行沖擊，然后依次沿足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行方向從內(nèi)向外、自上而下進(jìn)行沖擊，重點(diǎn)沖擊患側(cè)血海、陰陵泉、梁丘、足三里、陽陵泉、懸鐘、鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻穴。從低強(qiáng)度開始，根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)調(diào)節(jié)沖擊力度，沖擊力度為1.5～2.4 Bar，頻率為8～12 Hz，每次沖擊3000～3500次。

1.3.2 對(duì)照組 予體外沖擊波常規(guī)沖擊療法。應(yīng)用沖擊波治療儀，首先對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌腱進(jìn)行沖擊，然后醫(yī)者用手指按壓尋找痛點(diǎn)，再對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行沖擊，最后對(duì)痛點(diǎn)周圍組織進(jìn)行沖擊，采取面—點(diǎn)—面的沖擊方法。治療時(shí)需避開膝關(guān)節(jié)周圍重要的血管和神經(jīng)組織。從低強(qiáng)度開始，根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)調(diào)節(jié)沖擊力度，沖擊力度為1.5～2.4 Bar，頻率為8～12 Hz，每次沖擊3000～3500次。

1.3.3 療程 2組均每4 d治療1次，治療5次為1個(gè)療程，共觀察3個(gè)療程。

二是集中組織開展林下可燃物清理工作。為最大限度地減少林下可燃物載量，有效預(yù)防森林火災(zāi)的發(fā)生和蔓延，9月中旬，市森防指專門下發(fā)通知作出安排，并制定了林緣、林道兩側(cè)、防火隔離帶、林區(qū)墓地、建筑設(shè)施等周邊可燃物清理的標(biāo)準(zhǔn)，集中利用2個(gè)月的時(shí)間，組織專門力量，采取人工清理和計(jì)劃燒除相結(jié)合的辦法，開展了一場林下可燃物清理的“攻堅(jiān)戰(zhàn)”，最大限度地降低火險(xiǎn)隱患。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 患者取俯臥位，選擇40 cm長臂的關(guān)節(jié)角度尺為測量工具，正確擺放關(guān)節(jié)角度尺，將其固定臂與股骨縱軸平行，移動(dòng)臂與腓骨小頭和外踝連線平行，軸心對(duì)準(zhǔn)股骨外側(cè)髁，囑患者在矢狀面運(yùn)動(dòng)，完成足跟遠(yuǎn)離、靠近臀部的運(yùn)動(dòng)，記錄患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的角度，正常參考范圍：0°～135°[5]。

1.4.2 疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS) 在紙上劃1條10 cm的橫線，橫線一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃記號(hào)，表示疼痛程度。疼痛VAS越高膝關(guān)節(jié)疼痛越劇烈。

1.4.3 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分[6]主要包括疼痛、僵硬及日常生活難度三大方面，共24個(gè)項(xiàng)目，其中疼痛部分有5個(gè)項(xiàng)目，僵硬部分有2個(gè)項(xiàng)目，日常生活難度部分有17個(gè)項(xiàng)目。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分越高說明骨關(guān)節(jié)炎癥狀越重。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前及治療1、2、3個(gè)療程關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表1。

由表1可見，2組治療1、2、3個(gè)療程關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組1、2、3個(gè)療程關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。

表1 2組治療前及治療1、2、3個(gè)療程關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.2 2組治療前及治療1、2、3個(gè)療程疼痛VAS比較 見表2。

表2 2組治療前及治療1、2、3個(gè)療程疼痛VAS比較 分，

由表2可見，2組治療1、2、3個(gè)療程疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組1、2、3個(gè)療程疼痛VAS均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.3 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較 分，

由表3可見，2組治療后疼痛、僵硬、日常生活難度評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討論

KOA是臨床常見的骨關(guān)節(jié)疾病，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和殘疾的主要原因，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與關(guān)節(jié)力學(xué)改變、異常免疫應(yīng)答、軟骨細(xì)胞和基質(zhì)代謝合成紊亂等有關(guān)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹變形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。近年來ESWT在治療KOA方面得到廣泛應(yīng)用，作用機(jī)制主要有以下方面：通過脈沖波對(duì)機(jī)體產(chǎn)生機(jī)械刺激，在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化為機(jī)械信號(hào)，從而引起組織重塑[7-8]；抑制軟骨細(xì)胞中白細(xì)胞間介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及基質(zhì)金屬蛋白酶 13(MMP-13)因子的釋放，在細(xì)胞表面產(chǎn)生拉應(yīng)力及壓應(yīng)力，促進(jìn)受損組織修復(fù)，加速軟骨細(xì)胞增殖分化和組織修復(fù)；能夠減少P物質(zhì)，抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，提高周圍感覺神經(jīng)末梢痛閾，從而起到鎮(zhèn)痛效果[9-11]；能夠重塑軟骨下骨，使關(guān)節(jié)承重能力增強(qiáng)[12]；能夠使血管擴(kuò)張，促進(jìn)血管再生，延緩膝關(guān)節(jié)退變[13]。

KOA屬中醫(yī)學(xué)骨痹范疇，《內(nèi)經(jīng)》最早記載“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。病因多為外感風(fēng)、寒、濕邪入侵機(jī)體，氣滯血瘀，筋脈痹阻不通，不通則痛?；蛞蚰昀象w弱，肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。治宜散寒除濕，活血化瘀，舒筋活絡(luò)，濡養(yǎng)氣血，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨[14]。足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)3條經(jīng)絡(luò)與膝關(guān)節(jié)關(guān)系密切。脾為氣血生化之源，補(bǔ)益氣血離不開健脾，脾主運(yùn)化水濕，陰陵泉為脾經(jīng)合穴，血海為脾經(jīng)腧穴，二者相配健脾除濕，補(bǔ)益氣血，疏通經(jīng)絡(luò)。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，梁丘為胃經(jīng)郄穴，足三里為胃下合穴，兩穴相配補(bǔ)益氣血，舒筋活血。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)腧穴，為八會(huì)穴之筋會(huì)，可舒筋活絡(luò)，濡養(yǎng)筋脈，強(qiáng)筋健骨，如《靈樞·邪氣藏府病形》曰“筋急，陽陵泉主之”。懸鐘亦為足少陽膽經(jīng)腧穴，為八會(huì)穴之髓會(huì)，益精填髓，充實(shí)骨骼關(guān)節(jié)。根據(jù)解剖學(xué)理論，本研究所選梁丘、血海穴位于股四頭肌下段，能增強(qiáng)股四頭肌肌肉力量，鶴頂為經(jīng)外奇穴，位于髕骨之上，內(nèi)膝眼、犢鼻位于髕骨兩側(cè)，五穴共同增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。3條經(jīng)絡(luò)共同作用，起到補(bǔ)益氣血、益精填髓、強(qiáng)筋健骨、滑利關(guān)節(jié)之效[15-17]。本研究采用近端取穴與遠(yuǎn)端取穴，循經(jīng)取穴與經(jīng)外奇穴相配合，共同發(fā)揮作用。腧穴是人體之氣匯聚之所，ESWT對(duì)經(jīng)絡(luò)腧穴進(jìn)行刺激，有效激發(fā)全身經(jīng)氣，通經(jīng)活絡(luò)，加快血液循環(huán)，減輕炎性反應(yīng)，從而減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善膝關(guān)節(jié)功能[18]。

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是評(píng)價(jià)KOA患者關(guān)節(jié)功能的重要項(xiàng)目，也是衡量膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)量的尺度。疼痛VAS通過直觀方式表示患者的疼痛程度，臨床應(yīng)用廣泛。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效評(píng)估，主要從疼痛、僵硬及日常生活難度三大方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含了關(guān)節(jié)炎的基本癥狀和體征，觀察指標(biāo)靈敏、可靠、有效，能評(píng)價(jià)患者疾病的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，2組治療1、2、3個(gè)療程膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組1、2、3個(gè)療程膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。2組治療1、2、3個(gè)療程疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組1、2、3個(gè)療程疼痛VAS均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。2組治療后疼痛、僵硬、日常生活難度評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。表明體外沖擊波循經(jīng)取穴療法與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論相結(jié)合治療KOA，不僅對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行沖擊，而且沿足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及膝關(guān)節(jié)周圍穴位進(jìn)行沖擊，相較于對(duì)照組采用圍繞痛點(diǎn)進(jìn)行面—點(diǎn)—面的沖擊治療，既能發(fā)揮沖擊波的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，又能發(fā)揮人體經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用，對(duì)增加患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量效果更顯著。

綜上所述，體外沖擊波循經(jīng)取穴療法治療KOA，能發(fā)揮沖擊波與經(jīng)絡(luò)腧穴的雙重作用，增加患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者日常生活質(zhì)量，且安全高效，操作簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。