孫玉香，李園源，柴玉卓，孫季維，張雨晴，李志剛，王榮國

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

頸型頸椎病是各型頸椎病的早期階段，若不及時(shí)有效治療將進(jìn)展為其他類型的頸椎病。軟組織勞損導(dǎo)致的軟組織張力改變是頸椎病發(fā)病的關(guān)鍵因素之一[1]。勞損的頸項(xiàng)部軟組織筋膜間室內(nèi)壓力及表面張力增高，肌肉筋膜組織為適應(yīng)改變后的力學(xué)平衡出現(xiàn)代償性的增生、肥厚，進(jìn)一步壓迫筋膜間室使其容積減小、內(nèi)部壓力升高，筋膜的表面張力增大，致使內(nèi)部微循環(huán)障礙加重，出現(xiàn)惡性循環(huán)。因此改善勞損部位的軟組織張力是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)而改善血液供應(yīng)，進(jìn)入良性循環(huán)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸椎病屬于“痹證”范疇。《素問·痹論篇》記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！憋L(fēng)寒濕邪客于頸項(xiàng)部傷于陽則失于溫煦濡養(yǎng)致頸項(xiàng)部痹痛。《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之?！敝鲝堃詼赝ㄖㄖ委煴宰C。

針刀療法可以改善頸項(xiàng)部軟組織(斜方肌和肩胛提肌)張力[2-3]，治療頸型頸椎病療效確切[4]。因此針刀治療后能否提高頸項(xiàng)部的溫度，發(fā)揮“溫通”的效應(yīng)，是針刀發(fā)揮持久、穩(wěn)定治療作用的重要因素。本研究將60例頸型頸椎病患者隨機(jī)分組并分別采用針刀治療及安慰針刀治療，觀察兩組臨床療效的同時(shí)，從改善項(xiàng)部肌張力和溫通效應(yīng)角度初步探討針刀治療頸型頸椎病的相關(guān)機(jī)制。具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床試驗(yàn)通過北京中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批號(hào)：2020BZYLL0705。選取2020年5月—2020年12月于北京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂門診部就診且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例頸型頸椎病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別進(jìn)行常規(guī)針刀治療和安慰針刀治療，最終56例完成全部治療，其中治療組、對(duì)照組各脫落2例，共脫落4例。其中治療組男性13例，女性15例，年齡22～59周歲，平均年齡(34.5±7.78)歲，平均病程(2.5±2.4)年；對(duì)照組男性15例，女性13例，年齡20～60周歲，平均年齡(30.5±6.73)歲，平均病程(2.0±1.3)年，結(jié)果兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療前VAS評(píng)分、NPQ評(píng)分、軟組織張力及頸項(xiàng)部溫度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組具有可比性。詳見表1、表3～6。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)(2018)》[5]中關(guān)于頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn):①患者主訴頸項(xiàng)肩部疼痛等異常感覺，可伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)；②影像學(xué)檢查提示頸椎正常或退行性改變；③排除其他類型頸椎病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局2012年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn):①頸肌僵硬，有相應(yīng)壓痛點(diǎn)；②枕頸部痛，頸部活動(dòng)受限；③頸椎X線結(jié)果提示頸椎生理弧度在病變節(jié)段有相應(yīng)改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合頸型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65周歲；③VAS評(píng)分≥3分；④近1個(gè)月未曾接受其他治療或參加其他臨床試驗(yàn)者；⑤自愿接受針刀治療并完成3周治療，簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有精神類疾病、結(jié)核、腫瘤、甲狀腺腫大和甲狀腺結(jié)節(jié)等不適合參加本研究者；②患有頸部燒傷、骨折、瘢痕病史者；③患有斜頸、落枕和頸肩部筋膜炎者；④頸部皮膚局部感染、糖尿病血糖控制不佳者；⑤哺乳期婦女、孕婦；⑥凝血功能障礙、暈針者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間因個(gè)人因素如出差、搬家等未能接受全部治療者；②治療期間同時(shí)接受其他治療方法，影響試驗(yàn)觀察指標(biāo)者；③疫情期間因不可抗拒因素居家隔離者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療器械 漢章牌一次性無菌Ⅰ型針刀(北京華夏針刀醫(yī)療器械生產(chǎn))，規(guī)格0.6 mm×50 mm。

1.6.2 治療部位 雙側(cè)C3～7旁約1.5 cm左右壓痛明顯處，肩胛骨內(nèi)上角(肩胛提肌止點(diǎn))處。

1.6.3 操作方法 囑患者取俯臥位，充分暴露項(xiàng)部皮膚，記號(hào)筆標(biāo)記定位，行常規(guī)消毒。針刀與皮膚垂直進(jìn)針，刀刃與肌纖維走行平行。治療組干預(yù)時(shí)針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，繼續(xù)進(jìn)針直達(dá)軟組織阻力明顯部位并縱行松解2～3下，有松動(dòng)感即可出針，出針按壓止血；對(duì)照組干預(yù)時(shí)針刀快速刺入皮膚到達(dá)皮下組織后即退出針刀，不再繼續(xù)深入，不做任何剝離操作手法，直接出針并按壓止血。術(shù)畢，貼無菌創(chuàng)可貼防止局部感染。

1.6.4 術(shù)后醫(yī)囑 囑患者保持項(xiàng)部清潔24 h，并告知術(shù)后24 h內(nèi)局部脹痛感明顯屬于正常反應(yīng)，隨時(shí)間推移癥狀逐漸改善，疼痛難忍者可口服布洛芬緩釋膠囊(中美史克，0.3 g/粒)，1粒/次，1日2次，以緩解疼痛，并第一時(shí)間告知研究者作記錄。

1.6.5 治療周期 1次/周，共3次，治療結(jié)束后1個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.7 觀察指標(biāo)

分別于治療前、第3次治療結(jié)束后1周(治療后)和1個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行疼痛視覺模擬(Visual Analogue Scale ,VAS)評(píng)分[7]、頸痛量表(Northwick Park, NPQ)評(píng)分[8]、項(xiàng)部軟組織張力[9]及頸項(xiàng)部溫度[10]的測(cè)量。

1.7.1 臨床療效 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及VAS癥狀改善百分比(尼莫地平法)判定療效標(biāo)準(zhǔn)，具體計(jì)算公式如下：VAS癥狀改善百分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。①痊愈：VAS癥狀改善百分率≥95%；②顯效：70%≤VAS癥狀改善百分率<95%；③有效：30%≤VAS癥狀改善百分率<70%；④無效：VAS癥狀改善百分率<30%。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7.2 VAS評(píng)分 在空白紙上畫一條10 cm卡尺直線，直線一端是0，代表無痛；直線另一端是10，代表劇烈疼痛，中間部分代表不同程度疼痛。囑患者根據(jù)自身疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，以表示疼痛的程度。1～3分屬于輕度疼痛；4～6分屬于中度疼痛；7～10分屬于重度疼痛。

1.7.3 NPQ評(píng)分 頸痛量表(NPQ)包括頸痛程度、頸痛與睡眠、夜間手臂發(fā)麻、癥狀持續(xù)時(shí)間、攜帶重物、閱讀及看電視、工作及家務(wù)、社交活動(dòng)及駕駛等9方面內(nèi)容，每個(gè)條目評(píng)分為0～4分，若受試者不曾有駕駛的經(jīng)歷，第9條不必作答。量表評(píng)分越高說明疼痛程度越嚴(yán)重，且嚴(yán)重影響日常生活能力，具體評(píng)分方法：總分?jǐn)?shù)/36×100%。

1.7.4 軟組織張力測(cè)量 使用JZL-Ⅲ型軟組織張力測(cè)試儀(天津明通世紀(jì)科技有限公司)進(jìn)行項(xiàng)部軟組織張力檢測(cè)。首先設(shè)置位移系統(tǒng)34 mm/V，力系數(shù)9.8 kg/V，進(jìn)行零點(diǎn)調(diào)試，確保力-位移兩條零點(diǎn)水平曲線顯示在1～3格內(nèi)。開始測(cè)試，測(cè)量體位與治療體位保持一致，充分暴露頸項(xiàng)部皮膚，測(cè)量雙側(cè)C4～5、C6～7旁開約1.5 cm和肩胛提肌內(nèi)上角處軟組織張力，選取施加500 g壓力時(shí)，局部軟組織位移的大小，記為L500(mm)。每個(gè)部位測(cè)量3次，后取平均值。如圖1。

圖1 軟組織測(cè)試分析示意圖

1.7.5 頸項(xiàng)部溫度測(cè)量 使用紅外線電子溫度計(jì)(?，敄|莞萬創(chuàng)電子制品有限公司，型號(hào)HF-120)測(cè)量皮膚溫度，患者在約25 ℃室溫的診室內(nèi)靜息15～20 min后開始測(cè)量，分別測(cè)量項(xiàng)部(雙側(cè)C4～5、C6～7、肩胛提肌內(nèi)上角)和頸部雙側(cè)溫度(胸鎖乳突肌中點(diǎn)處)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療后，治療組總有效率100%，對(duì)照組總有效率75%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪時(shí)治療組總有效率93%，對(duì)照組總有效率64%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療后較治療前VAS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，且治療組較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)；隨訪時(shí)治療組評(píng)分與治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組較治療后評(píng)分升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較

2.3 兩組治療前后NPQ評(píng)分比較

兩組治療前NPQ評(píng)分比較，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。兩組治療后較治療前評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，且治療組較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)；隨訪時(shí)治療組評(píng)分與治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組較治療后評(píng)分升高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者NPQ評(píng)分比較

2.4 兩組治療前后軟組織張力比較

兩組治療后與治療前比較，測(cè)試各部位張力均顯著降低(P<0.05)；治療后和隨訪時(shí)治療組左側(cè)C4～5、雙側(cè)肩胛提肌軟組織張力顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表5、圖2～3。

表5 兩組患者軟組織張力比較

圖2 治療組同一受試者左側(cè)C4～5治療前、后及隨訪時(shí)軟組織肌張力-位移變化圖

圖3 對(duì)照組同一受試者左側(cè)C4～5治療前、后及隨訪時(shí)軟組織張力-位移變化圖

2.5 兩組治療前后頸項(xiàng)部溫度比較

治療組治療后在雙側(cè)C4～5、C6～7和肩胛提肌部位溫度均顯著升高(P<0.05)，胸鎖乳突肌部位溫度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組治療后在左側(cè)C4～5溫度升高(P<0.05)，其余部位溫度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組各部位溫度均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪時(shí)，治療組在雙側(cè)C4～5、C6～7、肩胛提肌部位的溫度均顯著高于對(duì)照組，胸鎖乳突肌溫度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者頸項(xiàng)部溫度比較

2.6 試驗(yàn)完成情況及安全性評(píng)估

本試驗(yàn)過程中共脫落4例，其中2例因?yàn)楣ぷ髟驘o法完成全部治療；其中1例治療后出現(xiàn)心慌、乏力等癥狀，立即停止治療后給予溫水，休息片刻后自行緩解，后未繼續(xù)行針刀治療；另外1例針刀治療后患者主訴疼痛不適，中途放棄治療。

其余56例受試者均未出現(xiàn)明顯腫脹、出血、血管及神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)，治療后自覺癥狀顯著緩解，期間無患者服用布洛芬緩釋膠囊，因此針刀療法具有安全性。

3 討論

《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！边\(yùn)用取象比類的思想闡述天地萬物皆需要陽氣的溫煦濡養(yǎng)才得以延續(xù)生命[11]。頸椎維持正常生理功能亦依賴陽氣的溫煦濡養(yǎng)作用。當(dāng)陽氣虛損不能充分溫煦局部關(guān)節(jié)，影響其“束骨而利關(guān)節(jié)”的作用，則出現(xiàn)局部怕冷、僵硬和活動(dòng)受限等癥狀?？梢姡畹娜釢櫯c僵硬與陽氣盛衰密切相關(guān)，陽氣的盛衰對(duì)項(xiàng)痹痛及靈活度有重要影響?，F(xiàn)代研究亦表明，陽氣虛與頸椎病發(fā)病有密切關(guān)系。吳旭等[12]認(rèn)為引發(fā)頸椎病的病機(jī)除了外傷之外，與經(jīng)絡(luò)失其暢通、氣血濡養(yǎng)和陽氣溫煦失常有密切關(guān)系。此外，竇報(bào)敏等[13]總結(jié)郭義“四通法”治療頸椎病的經(jīng)驗(yàn)，其中郭義研究發(fā)現(xiàn)頸椎病患者頸部皮膚溫度偏低，尤以大椎穴更甚，均與局部失于陽氣溫煦有關(guān)。綜上所述，頸椎發(fā)揮其正常功能需依賴陽氣溫煦及濡養(yǎng)，故陽氣不足可引起頸椎不適。因此，治療疾病時(shí)應(yīng)激發(fā)陽氣生長，調(diào)整陰陽平衡，陰陽平秘則機(jī)體可以發(fā)揮生理功能?，F(xiàn)代研究認(rèn)為頸型頸椎病又稱為軟組織損傷性疾病，據(jù)相關(guān)報(bào)道頸肩背軟組織勞損導(dǎo)致頸椎病的發(fā)病率為92%[14]。而研究表明頸肩部軟組織損傷誘發(fā)的軟組織張力異常是導(dǎo)致頸椎病的重要因素。當(dāng)肌肉損傷時(shí)，受損部位成為組織中的應(yīng)力集中區(qū)，即使在低負(fù)荷時(shí)也容易受到額外的疲勞損傷[15]，疲勞損傷又可引起肌肉緊張，進(jìn)入惡性循環(huán)。因此，治療的關(guān)鍵在于降低軟組織張力，解除肌肉痙攣，消除異常應(yīng)力，消除張力增高引起的疼痛。

目前臨床上以保守治療為主，西醫(yī)常以非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥治療，中醫(yī)常采用針灸、推拿和艾灸等治療，均以緩解頸痛癥狀為主要療效指標(biāo)。針刀已在臨床上廣泛應(yīng)用，有多項(xiàng)研究證實(shí)針刀具有鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)和降低軟組織張力的作用。如秦凱偉等[16]采用針刀松解股四頭肌筋結(jié)點(diǎn)觀察治療髕股關(guān)節(jié)炎的療效，通過針刀松解條索樣筋結(jié)點(diǎn)，結(jié)果顯示能有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，通過松解過度緊張的肌纖維，改善股四頭肌的彈性，消除異常牽拉力對(duì)髕骨的刺激，以恢復(fù)力學(xué)平衡；同時(shí)能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，進(jìn)而緩解疼痛。但是在治療頸型頸椎病方面，針刀能否通過發(fā)揮溫通效應(yīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛的治療效果鮮有報(bào)道，基于此進(jìn)行本試驗(yàn)研究。

頸型頸椎病常伴有不同程度疼痛，影響頸椎活動(dòng)，并嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[17]。因此臨床治療目的大多以減輕疼痛、改善患者生活質(zhì)量為主，其中VAS評(píng)分和NPQ評(píng)分是最主要的療效指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)頸型頸椎病患者經(jīng)過針刀或安慰針刀治療后均能有效降低VAS評(píng)分和NPQ評(píng)分，緩解局部疼痛和改善生活治療，針刀療法的效果優(yōu)于安慰針刀且作用更持久。出現(xiàn)這種差異的原因可能是針刀療法直接對(duì)高肌張力區(qū)進(jìn)行松解、減輕局部軟組織張力，可以改善局部血液微循環(huán)，促進(jìn)炎癥因子的吸收及消散，以緩解頸痛癥狀。安慰針刀治療的層次僅限于皮下組織，并沒有對(duì)深層的筋膜和肌肉等高張力組織進(jìn)行任何操作，因此鎮(zhèn)痛效果不佳。

軟組織張力異常是誘發(fā)頸型頸椎病動(dòng)力失衡的始發(fā)因素。軟組織力-位移系統(tǒng)能夠反映軟組織的緊張程度，以定量分析軟組織的彈性。本研究發(fā)現(xiàn)針刀或安慰針刀均可以降低軟組織張力，緩解患者頸部僵硬、活動(dòng)受限等癥狀，針刀療法效果更佳且作用持久。本試驗(yàn)中針刀療法直達(dá)軟組織周圍張力增高的激發(fā)點(diǎn)進(jìn)行松解操作，能夠精準(zhǔn)分離軟組織粘連、緩解肌肉痙攣，解除異常應(yīng)力，恢復(fù)軟組織彈性。安慰針刀以“透皮”刺激為度，進(jìn)針深度并未抵達(dá)高張力區(qū)且不進(jìn)行任何手法操作，因此減張效果不佳。

溫度是衡量人體機(jī)能正常與否的常用指標(biāo)[10]，通過體表溫度的變化可推斷機(jī)體生理或病理狀態(tài)。當(dāng)頸椎生理功能異常時(shí)亦可以引起局部溫度的改變。本試驗(yàn)通過測(cè)量頸項(xiàng)部溫度變化以評(píng)價(jià)針刀治療頸型頸椎病的溫通效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)針刀可以顯著升高項(xiàng)部溫度，能緩解患者項(xiàng)部怕冷癥狀且療效持久，而安慰針刀僅能輕微改善局部皮膚溫度。針刀治療后升高膚溫的原因可能與以下因素有關(guān)：①溫度升高可能與軟組織張力降低改善局部微循環(huán)密切相關(guān),針刀通過松解過度緊張攣縮的軟組織，消除異常張力對(duì)神經(jīng)、血管的刺激或卡壓，加快局部血液微循環(huán)，使溫度升高；②可能與治療部位有直接關(guān)系，本試驗(yàn)選取陽經(jīng)循行所過部位經(jīng)筋進(jìn)行松解，能夠疏通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)陽氣，充分發(fā)揮陽氣溫煦濡養(yǎng)作用，使局部膚溫升高；③亦可能與刺激量密切相關(guān)。針刀療法進(jìn)刀深度直達(dá)軟組織阻力明顯部位即軟組織高肌張力區(qū)(經(jīng)筋病灶區(qū))并進(jìn)行松解手法，即可以發(fā)揮“針”疏通經(jīng)絡(luò)的作用，又可以發(fā)揮“刀”解結(jié)之效，可以更加精準(zhǔn)有效解攣縮拘急的筋結(jié)，使“壅滯”之陽氣得以疏通，使項(xiàng)部得“陽”溫升；而安慰針刀療法進(jìn)刀深度是皮下組織且不進(jìn)行任何松解手法，未能精準(zhǔn)抵達(dá)經(jīng)筋病灶處實(shí)施治療，使頸項(xiàng)部陽經(jīng)筋結(jié)持續(xù)郁結(jié)，陽氣失宣不得充分發(fā)揮溫煦濡養(yǎng)作用，因此項(xiàng)部溫度無顯著改善。

本試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步顯示軟組織張力降低與項(xiàng)部溫度升高具有一致性。一方面，軟組織張力降低，項(xiàng)部溫度隨即升高，兩者在時(shí)間上具有同步性；另一方面，軟組織張力降低區(qū)域與項(xiàng)部溫度升高區(qū)域高度吻合，在空間位置上具有一致性。推測(cè)其作用機(jī)制可能是針刀通過解除筋結(jié)病灶區(qū)(高張力區(qū))的粘連、結(jié)節(jié)，疏通經(jīng)絡(luò)、振奮鼓舞陽氣，充分發(fā)揮陽氣的溫煦濡養(yǎng)作用，得溫痛消。可見，針刀療法可以顯著減輕頸痛癥狀，改善患者生活質(zhì)量，其作用機(jī)制可能與針刀降低軟組織張力后提升局部膚溫、發(fā)揮溫通效應(yīng)有關(guān)。

由于針刀器械的限制，本課題試驗(yàn)設(shè)計(jì)為單盲，未能對(duì)針刀醫(yī)師設(shè)盲，可能給結(jié)果造成一些偏倚，影響效果評(píng)估。安慰針刀雖然發(fā)揮了一些治療效果，但作用效果并不持久。在今后的研究過程中擬改進(jìn)安慰針刀的操作設(shè)計(jì)，以更加精準(zhǔn)、客觀評(píng)價(jià)臨床療效。