林慧?劉肖?梁清妹?蔡柳洪

【摘要】目的 探討體質(zhì)量管理對(duì)肥胖型多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕癥女性的內(nèi)分泌激素水平和輔助生育結(jié)局的影響。方法 收集62例進(jìn)行輔助生殖技術(shù)（ART）治療的肥胖型PCOS不孕癥患者的臨床資料，選擇接受常規(guī)輔助生育治療的28例患者為對(duì)照組，在常規(guī)輔助生育治療的基礎(chǔ)上接受定期體質(zhì)量管理的34例患者為體質(zhì)量管理組。比較2組患者的內(nèi)分泌激素水平和輔助生育結(jié)局。結(jié)果 減重后，體質(zhì)量管理組肥胖型PCOS患者的體質(zhì)量、BMI、體脂、腰臀均較減重前以及對(duì)照組降低（P均< 0.05）。減重后，體質(zhì)量管理組肥胖型PCOS患者的空腹胰島素[（13.2 ± 4.2）mU/L]均較減重前[（21.5 ± 6.1）mU/L]以及對(duì)照組[（20.3 ± 5.8）mU/L]降低（P < 0.001）。體質(zhì)量管理組的人工授精累積臨床妊娠率（25% vs. 13%）和首次胚胎移植后的臨床妊娠率（61% vs. 39%）略高于對(duì)照組，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。結(jié)論 體質(zhì)量管理可以有效降低肥胖型PCOS不孕癥患者的BMI、空腹胰島素水平，可能潛在地改善其輔助生育的妊娠結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】體質(zhì)量管理;肥胖;多囊卵巢綜合征;性激素;胰島素;輔助生育

Effect of weight loss on endocrine hormonal levels and assisted reproductive outcomes of obese PCOS women Lin Hui， Liu Xiao， Liang Qingmei， Cai Liuhong. Reproductive Center， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China Corresponding author， Cai Liuhong， E-mail： 446870080@qq.com

【Abstract】Objective To investigate the effect of weight loss on the endocrine hormonal levels and assisted reproductive outcomes of women with obese polycystic ovarian syndrome （PCOS）. Methods Clinical data of 62 obese women with PCOS receiving assisted reproductive techniques （ART） were collected. All women were divided into the control （n = 28） and weight loss groups （n = 34）. In the control group， routine ART was given， and routine ART combined with regular weight loss interventions were delivered in the weight loss group. The endocrine hormonal levels and assisted reproductive outcomes were statistically compared between two groups. Results After weight loss， body weight， body mass index （BMI）， body fat and waist-to-hip ratio of obese PCOS women were significantly reduced compared with those before weight loss and those in the control group （all P < 0.05）. In the obese PCOS women， the fasting insulin level after weight loss was （13.2±4.2） mU/L， significantly lower compared with （21.5±6.1） mU/L before weight loss and （20.3±5.8） mU/L in the control group （both P < 0.001）. The accumulated clinical pregnancy rates after intrauterine insemination （25.0% vs. 13.3%） and clinical pregnancy rates after the first embryo transfer （61.1% vs. 38.5%） in the weight loss group were slightly higher than those in the control group without statistical significance （both P > 0.05）. Conclusion Weight loss can significantly reduce the BMI and fasting insulin level， and might potentially improve assisted reproductive outcomes in obese PCOS women.

【Key words】Weight loss; Obese; Polycystic ovarian syndrome; Sex hormone; Insulin;?Assisted reproduction

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂疾病之一[1-2]。PCOS患者還可以表現(xiàn)為各種代謝異常，如糖脂代謝異常，遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)包括心血管、內(nèi)膜惡變等均增加。生殖障礙是PCOS患者就診的重要原因之一，輔助生殖技術(shù)（ART）如宮腔內(nèi)人工授精（IUI）和體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是針對(duì)PCOS患者解決其生育需求的重要手段[3]。PCOS患者中超過50%表現(xiàn)為超重和肥胖癥，尤其以腹型肥胖為主[4]。肥胖型PCOS不僅負(fù)面影響了女性的外觀、自尊和生活質(zhì)量，而且還增加PCOS患者代謝綜合征、生殖障礙以及其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此控制體質(zhì)量是針對(duì)肥胖型PCOS患者最基本也是最重要的治療措施[5-6]。本研究納入了接受ART治療的肥胖型PCOS不孕婦女，對(duì)其進(jìn)行體質(zhì)量管理后，觀察其內(nèi)分泌激素水平和輔助生育結(jié)局的改變，以期明確利用體質(zhì)量管理來達(dá)到改善肥胖型PCOS患者代謝紊亂和生殖障礙的目的。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年3月至2021年3月在本中心進(jìn)行ART治療的肥胖型PCOS不孕癥患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)中PCOS相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，卵巢多囊樣改變，高雄激素血癥;②擬進(jìn)行IUI或者IVF-ET治療的不孕癥婦女;③年齡20～35歲;④ BMI超過28.0 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完成隨訪的女性;②子宮內(nèi)膜因素可能導(dǎo)致妊娠率低下者，如合并單角子宮、縱隔子宮、雙子宮、宮腔粘連、黏膜下子宮肌瘤;③復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的女性;④合并嚴(yán)重的心血管病、肝腎疾病、風(fēng)濕免疫疾病和腫瘤。經(jīng)篩選，共納入62例肥胖型PCOS不孕癥患者的資料。所有患者在了解體質(zhì)量管理的要求后，自愿參與或者不參與體質(zhì)量管理。其中28例未進(jìn)行體質(zhì)量管理，接受常規(guī)ART治療，設(shè)為對(duì)照組;34例自愿先進(jìn)行體質(zhì)量管理后，再進(jìn)行常規(guī)ART治療，設(shè)為體質(zhì)量管理組。

二、體質(zhì)量管理

本中心所采用的體質(zhì)量管理方法主要包括體質(zhì)量評(píng)估、生活方式調(diào)整和隨訪體質(zhì)量情況。體質(zhì)量評(píng)估在患者啟動(dòng)輔助生育治療前進(jìn)行，包括檢測(cè)肥胖型PCOS患者的體質(zhì)量，計(jì)算BMI、體脂率和腰臀比，調(diào)查患者的飲食習(xí)慣，記錄其熱量攝入情況。生活方式調(diào)整主要包括飲食控制和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。飲食控制方面，根據(jù)體質(zhì)量評(píng)估的情況，在營養(yǎng)科的協(xié)助下，計(jì)算患者的每日熱量攝入情況，制定患者的標(biāo)準(zhǔn)化膳食方案。營養(yǎng)科醫(yī)師和生殖科醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)助介紹食物的熱量知識(shí)、指導(dǎo)患者采取高蛋白低血糖指數(shù)的膳食方案、選擇食用高蛋白低血糖指數(shù)的食物。建議患者限制總熱量的攝入（每日攝入熱量不超過1600 kcal，并根據(jù)生活和運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行微調(diào)）。飲食結(jié)構(gòu)建議按照碳水化合物∶蛋白∶脂類=5∶3∶2的比例進(jìn)行搭配組合。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方面，對(duì)患者進(jìn)行積極的健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行每周3次的有氧運(yùn)動(dòng)如慢跑、跳繩、游泳等運(yùn)動(dòng)，每次有氧運(yùn)動(dòng)持續(xù)至少30 min。在生活方式調(diào)整期間，患者需記錄每日的飲食攝入和運(yùn)動(dòng)情況，并每周記錄1次體質(zhì)量、腰圍、臀圍的情況，以此保證患者執(zhí)行干預(yù)的依從性。每個(gè)月定期對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)量隨訪，查看患者生活方式調(diào)整的記錄表，重新評(píng)估患者的BMI和體脂。體質(zhì)量管理的目標(biāo)是3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕約10%。根據(jù)患者體質(zhì)量管理的實(shí)際情況，先對(duì)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整2個(gè)月。未達(dá)到體質(zhì)量管理目標(biāo)的患者在加強(qiáng)體質(zhì)量管理的知識(shí)教育后，繼續(xù)在監(jiān)督下實(shí)施上述的生活方式調(diào)整1個(gè)月。 達(dá)到目標(biāo)的患者進(jìn)入體質(zhì)量維持階段，繼續(xù)監(jiān)督患者進(jìn)行生活方式的調(diào)整，維持上述飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，此階段持續(xù)約1個(gè)月。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究的臨床資料均由專門的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隨訪和登記。收集肥胖型PCOS不孕癥患者的一般臨床資料，包括年齡、體質(zhì)量、腰圍和臀圍、BMI、不孕年限、不孕類型、不孕因素，移植胚胎個(gè)數(shù)，同時(shí)記錄患者在不同階段的抗苗勒管激素（AMH）、基礎(chǔ)性激素、空腹血糖、空腹胰島素。研究的主要結(jié)局指標(biāo)為患者的輔助生育結(jié)局——臨床妊娠率。進(jìn)行IUI治療的女性，計(jì)算其連續(xù)2個(gè)IUI治療周期的累計(jì)臨床妊娠率（連續(xù)2個(gè)IUI周期后獲得臨床妊娠的人數(shù)/進(jìn)行IUI治療的人數(shù)×100%）。接受IVF-ET治療的女性，計(jì)算其首次胚胎移植周期的臨床妊娠率（首次胚胎移植后獲得臨床妊娠的人數(shù)/進(jìn)行首次胚胎移植的總?cè)藬?shù)×100%）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料如符合正態(tài)分布以? 表示，對(duì)照組和體質(zhì)量管理組的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，體質(zhì)量管理組減重前和減重后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)量資料如不符合正態(tài)分布則以M（P25，P75）表示，并采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、體質(zhì)量管理組與對(duì)照組肥胖型PCOS不孕癥患者的一般資料比較

2組肥胖型PCOS不孕癥患者基本臨床資料比較，如表1所示，其年齡、不孕年限、不孕類型、不孕因素和ART方式比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 > 0.05），見表1。

二、體質(zhì)量管理組與對(duì)照組肥胖型PCOS不孕癥患者的體質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較

2組肥胖型PCOS不孕癥患者在減重前的體質(zhì)量、BMI、體脂、腰臀比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 > 0.05）。減重后，體質(zhì)量管理組患者體質(zhì)量、BMI、體脂和腰臀比均較減重前降低（P均

三、體質(zhì)量管理組與對(duì)照組肥胖型PCOS不孕癥患者的內(nèi)分泌激素水平比較

無論是減重前還是減重后，體質(zhì)量管理組和對(duì)照組的AMH水平和基礎(chǔ)性激素的水平改變不明顯（P均 > 0.05）。體質(zhì)量管理組減重前后和對(duì)照組的空腹血糖比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 > 0.05）。減重前體質(zhì)量管理組和對(duì)照組的空腹胰島素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），減重后體質(zhì)量管理組空腹胰島素均低于其在減重前和對(duì)照組的空腹胰島素水平（P均 < 0.001），見表3。

四、體質(zhì)量管理組與對(duì)照組肥胖型PCOS不孕癥患者的輔助生殖結(jié)局比較

體質(zhì)量管理組和對(duì)照組分別有16例和15例使用IUI的方式作為輔助生育方式。體質(zhì)量管理組的IUI累積臨床妊娠率稍高于對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。體質(zhì)量管理組和對(duì)照組分別有18例和13例使用IVF-ET的方式作為輔助生育的方式。體質(zhì)量管理組的ET后臨床妊娠率稍高于對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表4。

討論

本研究顯示，減重后肥胖型PCOS患者的體質(zhì)量、BMI、體脂、腰臀比等指數(shù)較減重前和對(duì)照組均下降。并且減重后，其空腹胰島素水平下降，基礎(chǔ)性激素的下降水平雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但黃體生成素和睪酮表現(xiàn)出下降趨勢(shì)。肥胖型POCS女性在減重后進(jìn)行IUI和IVF-ET的助孕治療，臨床妊娠率較對(duì)照組有所提高，但提高程度尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PCOS是育齡期女性最常見的導(dǎo)致不孕癥和內(nèi)分泌紊亂的疾病。肥胖也是PCOS的常見表現(xiàn)之一。肥胖不僅使得女性外觀、自尊心均受到嚴(yán)重影響，還會(huì)加重PCOS患者的內(nèi)分泌激素水平紊亂和生殖障礙[3]。因此，控制體質(zhì)量是管理肥胖型PCOS最基本和最重要的措施[3]?？刂企w質(zhì)量的主要方式包括生活方式、藥物和手術(shù)干預(yù)這3種手段[7]。藥物和手術(shù)干預(yù)均存在各種潛在的不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)，并非首選方式。生活方式的干預(yù)雖然需要患者較高的自制力去執(zhí)行，但是在醫(yī)務(wù)人員和家屬的共同鼓勵(lì)和監(jiān)督下，生活方式的干預(yù)可以更為簡(jiǎn)單、有效地完成，因此更容易被廣大女性接受，成為其首選方式。本研究中醫(yī)務(wù)人員在評(píng)估患者的體質(zhì)量情況后，通過營養(yǎng)科的評(píng)估，為患者制定合理、均衡營養(yǎng)的餐單，同時(shí)為患者制定規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并且對(duì)患者進(jìn)行定期的隨訪和監(jiān)督，因此保證了患者的依從性和執(zhí)行力，協(xié)助患者建立良好的生活方式，長(zhǎng)期維持體質(zhì)量管理的成果，也為后期PCOS的內(nèi)分泌激素水平的穩(wěn)定和輔助生育的成功奠定基礎(chǔ)。

基礎(chǔ)黃體成生素水平升高和高雄激素血癥是PCOS的典型表現(xiàn)之一。高雄激素狀態(tài)導(dǎo)致脂肪細(xì)胞肥大增生，從而使肥胖癥的發(fā)生增加[8]。并且脂肪細(xì)胞的肥大增生也會(huì)引起脂肪細(xì)胞功能障礙，影響了胰島素的敏感性，增加糖代謝風(fēng)險(xiǎn)[9]。約75%的PCOS患者可表現(xiàn)為高血糖、高胰島素血癥、胰島素抵抗等多種糖代謝異常的表現(xiàn)[10]。對(duì)于肥胖型PCOS患者，上述內(nèi)分泌激素水平的異常更為明顯。胰島素水平的升高刺激了卵巢生成更多的雄激素，并且通過抑制肝臟生成性激素結(jié)合蛋白而增加血清中游離睪酮水平[5]。高胰島素血癥和高雄激素血癥的聯(lián)合作用阻礙了卵泡發(fā)育，從而導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、排卵障礙而影響生育[6]。因此，肥胖癥、高雄激素血癥和高胰島素血癥相互促進(jìn)，進(jìn)一步加重了PCOS患者的生育障礙。本研究中生活方式的干預(yù)可有效降低空腹胰島素水平，從而改善胰島素抵抗，且患者基礎(chǔ)黃體生成素水平和睪酮水平在減重后也有降低的趨勢(shì)。

Bailey等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，與對(duì)照組女性相比，肥胖型PCOS患者IVF-ET每周期的臨床妊娠率降低31%（OR = 0.69，95% CI 0.11 ～?0.86），活產(chǎn)率降低71%（OR = 0.29，95% CI 0.10 ～?0.84）。另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)擬行IVF-ET助孕的肥胖型PCOS患者進(jìn)行飲食控制。盡管2組IVF-ET后的活產(chǎn)率相近（減重組29.6%，對(duì)照組27.5%），但是減重組患者中有10.5%為自然妊娠，高于對(duì)照組的2.6%自然妊娠率[13]。因此，肥胖被認(rèn)為是導(dǎo)致PCOS不良生育結(jié)局的一個(gè)重要影響因素。體質(zhì)量管理對(duì)PCOS患者生育結(jié)局的改善可能的原因主要來源于兩方面。首先，體質(zhì)量管理可能潛在地改善了卵子和胚胎的質(zhì)量。有研究提示，隨著BMI的增加，卵子直徑逐漸減小，紡錘體紊亂、染色體排列不齊[14]。BMI負(fù)面影響了卵子發(fā)育和成熟。其次，體質(zhì)量管理可能有效改善子宮內(nèi)膜的容受性。研究提示，獨(dú)立于胚胎質(zhì)量因素外，BMI的增加導(dǎo)致了胚胎種植率、妊娠率和活產(chǎn)率的降低[16]。因此，良好的體質(zhì)量管理可能逆轉(zhuǎn)BMI增加后對(duì)卵子、胚胎和內(nèi)膜的負(fù)面影響，因而增加了妊娠機(jī)會(huì)。

本研究存在一些局限性。首先，受限于探索性的小樣本研究，本研究雖發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量管理可能潛在地改善輔助生育的妊娠結(jié)局，但是相關(guān)的妊娠率等指標(biāo)的差異尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后期仍需擴(kuò)大樣本量來證實(shí)本研究的結(jié)果。其次，因?yàn)椴糠盅芯考{入的女性未完成冷凍胚胎移植，所以本研究中未計(jì)算冷凍胚胎移植的妊娠率和一次取卵周期后的累積妊娠率，且因?yàn)椴糠忠讶焉锏呐陨形赐瓿煞置?，所以本研究未探討體質(zhì)量管理對(duì)妊娠女性活產(chǎn)和子代健康的影響。在后續(xù)的研究中，我們將設(shè)計(jì)更大樣本的前瞻性隊(duì)列研究，進(jìn)一步探討體質(zhì)量管理對(duì)活產(chǎn)率和累積妊娠率的影響。

綜上所述，針對(duì)肥胖型PCOS患者進(jìn)行有效的體質(zhì)量管理，進(jìn)行生活方式干預(yù)，可以控制其體質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，糾正高胰島素血癥，并能潛在地改善輔助生育的妊娠結(jié)局。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-04-26）

（本文編輯：林燕薇）