沈慶慶 李瑋瑋 宋佳慧 錢君

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，中老年為主要發(fā)病年齡段，近年來其發(fā)病率逐漸上升[1]。胃癌起病隱匿，早期癥狀體征不典型，可能出現(xiàn)消瘦、疼痛、食欲不佳等，多數(shù)患者就診時已處于胃癌中晚期，往往錯過了手術(shù)的最佳時機。目前，中晚期胃癌臨床主要選擇手術(shù)聯(lián)合化療，通過化療殺滅腫瘤細胞，抑制病情發(fā)展進程，延長患者生存周期。但是，在殺滅癌細胞的同時，化療藥物也給機體帶來較大損傷，各種不良反應(yīng)的出現(xiàn)可能削弱患者的遵醫(yī)行為。此外，老年患者群體生理機能下降，對化療的耐受性差，合并基礎(chǔ)疾病較多，使得治療達不到預(yù)期效果。臨床護理是確?；熜Чc安全的重要環(huán)節(jié)之一，但傳統(tǒng)護理大多關(guān)注院內(nèi)護理，對患者出院后的持續(xù)性監(jiān)督和指導(dǎo)不夠重視。延續(xù)性護理是一種延伸性的護理模式，使得患者從醫(yī)院到家庭能夠獲得持續(xù)性的護理服務(wù)。有研究指出，為化療患者提供積極有效的延續(xù)支持能強化其對疾病的認知，培養(yǎng)其采取有利于疾病恢復(fù)行為的能力，促進康復(fù)[2]。奧馬哈系統(tǒng)是一種標準化護理語言體系，包括問題分類、干預(yù)及效果評價系統(tǒng)，其已獲得北美護理學(xué)會肯定并應(yīng)用和實施于國內(nèi)外多個國家、不同疾病，越來越多的研究證實其已成為提升延續(xù)性護理質(zhì)量、改善護理問題的有效體系[3]。國內(nèi)優(yōu)秀的護理專家在慢性病的院外管理中采取奧馬哈系統(tǒng)并取得良好效果，但我國對于該系統(tǒng)的探索還處于初級階段，應(yīng)用范圍較窄，還需要更加深入的研究。本研究探究基于奧馬哈系統(tǒng)的延伸照護管理對老年胃癌患者的影響，進一步為臨床護理實踐與研究提供理論參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018年9月—2020年9月我院收治的老年胃癌患者作為研究對象，診斷標準：參照《消化道腫瘤診斷與治療》[4]中胃癌的相關(guān)診斷標準，結(jié)合患者臨床癥狀體征、影像學(xué)檢查及病理組織學(xué)檢查結(jié)果診斷。納入條件：臨床確診為原發(fā)性胃癌；TNM分期Ⅲ期或Ⅳ期；接受化療；年齡≥60歲；預(yù)計生存期＞3個月；可經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)支持；意識清醒，理解、表達、書寫能力正常；知情研究，簽署同意書。排除條件：合并心、腦、肝、腎等嚴重功能障礙；合并其他惡性腫瘤；存在肢體活動障礙；視聽覺障礙；既往存在精神疾患史；因其他原因存在飲食禁忌者。最終有86例患者納入研究， 按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則將86例患者分為觀察組和對照組，各43例。觀察組中男25例，女18例；平均年齡67.76±5.43歲；TNM分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期16例；病理類型：黏液腺癌11例，印戒細胞癌6例，未分化腺癌12例，低分化腺癌14例；文化水平：初中及以下31例，高中及以上12例。對照組中男24例，女19例；平均年齡67.86±5.31歲；TNM分期：Ⅲ期30例，Ⅳ期13例；病理類型：黏液腺癌9例，印戒細胞癌4例，未分化腺癌14例，低分化腺癌16例；文化水平：初中及以下29例，高中及以上14例。 兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究符合倫理學(xué)原則，經(jīng)我院倫理委員會批準實施。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 在采取常規(guī)治療的同時實施常規(guī)護理，具體內(nèi)容如下。

（1）入院指導(dǎo)：入院后，為患者介紹醫(yī)院環(huán)境、病室環(huán)境、管理規(guī)章制度及科室醫(yī)護人員，加強與患者的溝通交流，初步建立和諧信任的護患關(guān)系。

（2）基礎(chǔ)護理：保持病室干凈整潔，定期進行空氣、物品的消毒，注意開窗通風(fēng)，溫濕度適宜。囑患者加強個人衛(wèi)生，尤其是口腔與皮膚的護理，餐后及時漱口，使用軟毛牙刷；穿著柔軟、舒適的純棉衣物，使用溫和不刺激的洗浴用品，男性盡量選擇電動剃須刀。

（3）用藥指導(dǎo)：用藥前向患者說明所用藥物的目的、可能的不良反應(yīng)與應(yīng)對方法，如告知患者神經(jīng)毒性是奧沙利鉑主要的不良反應(yīng)，可能產(chǎn)生手足麻木、感覺遲鈍等，囑患者注意手腳保暖，不宜應(yīng)用冷水，盡可能減少接觸冷凍、過涼金屬制品，避免低溫刺激。

（4）飲食護理：化療治療患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，可指導(dǎo)患者少量多餐，以低纖維、高蛋白、營養(yǎng)豐富且易于消化的飲食為主，不宜進食辛辣刺激食物，每日飲水2~3 L。

（5）心理調(diào)節(jié)：注意患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽其內(nèi)心苦悶，指導(dǎo)其采取正確的方式宣泄情緒，向其介紹治療效果較好的案例，增強患者治療信心。

（6）出院指導(dǎo)：告知患者出院后注意事項，囑其遵醫(yī)囑用藥及返院復(fù)診，居家期間若出現(xiàn)不適需及時來院診治，如出現(xiàn)血便、黑便。定期電話隨訪，了解患者身體康復(fù)情況，解答患者疑惑。

1.2.2 觀察組 實施常規(guī)護理的同時，以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)，制定延伸照護表進行延續(xù)性護理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立照護小組 組建由1名主治醫(yī)師、4名責(zé)任護士、1名營養(yǎng)治療師、1名心理咨詢師組成的延續(xù)性照護小組，高校組成員相關(guān)工作經(jīng)驗＞5年，學(xué)歷本科及以上，職稱為中級及以上。由護士長承擔(dān)小組工作的組織、領(lǐng)導(dǎo)；主治醫(yī)師負責(zé)制定患者診療與隨訪計劃及治療情況；護士主要負責(zé)評估護理問題、延續(xù)性照護措施的落實等。在項目開始前，組員均參加統(tǒng)一知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括奧馬哈系統(tǒng)的概念、特點、應(yīng)用現(xiàn)狀、應(yīng)用方法等。

1.2.2.2 基于奧馬哈系統(tǒng)制定延伸照護表與措施導(dǎo)向 照護小組成員根據(jù)患者的病情、自我護理能力、身體狀況找出出院后主要的護理問題，采取KBS評分，即認知（knowledge）、行為（behavior）、狀況（states）3方面進行評價。奧馬哈KBS成效評分量表[5]：采用 Likert 5級評分法，從認知、行為和狀況 （K、B、S）3個方面對患者存在的問題進行評分，分數(shù)越低說明問題嚴重程度越高。參照基于奧馬哈系統(tǒng)的KBS評分系統(tǒng)制定“延伸照護表”（表1）。

表1 延伸照護表評估與措施導(dǎo)向

1.2.2.3 基于延伸照護表實施具體護理措施 首先，按照延伸照護表對患者進行現(xiàn)狀評估，①于患者出院后的前2~3 d進行，在取得其信任與理解后進行全面評估，確定現(xiàn)存及潛在護理問題的KBS評分;②第2次評估,在出院后2周進行，該階段主要評估患者在居家康復(fù)期間因環(huán)境改變產(chǎn)生的其他護理問題；③第3次評估,在患者出院后4周進行。照護小組在每次KBS評分后進行小組會議討論，對于KBS評分＜5分者實施家庭延伸護理，其次，調(diào)整患者后續(xù)的康復(fù)護理方案，主要涉及個案管理、健康指導(dǎo)、治療措施和監(jiān)測4方面，①個案管理，遵循個體化、科學(xué)化、循序漸進的原則制定患者出院后的康復(fù)計劃，根據(jù)基于奧馬哈系統(tǒng)的延伸照護表中的內(nèi)容采取護理措施，見表1。②健康指導(dǎo)，對于延伸照護表中認知部分評分不足3分的患者，護理人員應(yīng)通過線上、線下相結(jié)合的方式每周進行1次健康內(nèi)容宣教，主要通過微信群視頻的方式開展線上教育，每次15~20 min；組織患者于科室會議室學(xué)習(xí)為線下教育形式，每次30~40 min，教育課程結(jié)束后，延長10 min進行答疑。③治療措施，醫(yī)生根據(jù)患者的KBS評分、疾病狀況采取合適的治療方案，并給予追蹤和調(diào)整。④監(jiān)測，每周進行1次電話隨訪，了解患者近7 d居家康復(fù)時遇到的問題并給予指導(dǎo)，囑其出現(xiàn)病情變化和疑問時，可及時電話咨詢照護小組，必要時來院診治。

1.3 觀察指標

在干預(yù)前（出院時）、干預(yù)后（出院2個月后）對以下指標進行評價，本研究指派1名經(jīng)過培訓(xùn)的護理人員完成量表評價工作與指標檢測數(shù)據(jù)的收集，并由其向患者說明量表填寫的目的、方法、注意事項；由專業(yè)統(tǒng)計分析人員負責(zé)數(shù)據(jù)的分析工作。

（1）癌因性疲乏：借助由Okuyama等編制、后經(jīng)我國學(xué)者漢化處理的中文版癌因性疲乏量表（CRF）[6]評價。該量表由3維度共15個條目組成，分別是軀體疲乏（7個條目）、認知疲乏（4個條目）、情感疲乏（4個條目），各條目以Likert 5級評分法（0~4分）計分，量表總得分范圍為0~60分，得分越高，提示患者癌因性疲乏程度越高。

（2）營養(yǎng)指標 ：由微型營養(yǎng)評價量表（MNA）[7]和營養(yǎng)情況客觀指標進行綜合評價。MNA量表由主觀評定、人體測量指標、膳食評定、整體評價4個方面組成，得分最高為30分，得分＜17分、17~24分、>24分分別提示營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良臨界狀態(tài)、營養(yǎng)良好。抽取患者清晨空腹靜脈血標本，檢測血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）水平，Alb、PA水平通過羅氏Cobas8000全自動生化分析儀檢測，Hb通過邁瑞MindrayBC6800全自動血常規(guī)分析儀檢測；同時記錄兩組患者身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）的數(shù)據(jù)。

（3）生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量測定量表簡表（QOL-BREF）[8]評價，量表由生理因素、環(huán)境因素、社會關(guān)系、心理因素4個維度組成，各維度總分均轉(zhuǎn)化為標準分，總得分最高為100分；得分越高，提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癌因性疲乏比較

干預(yù)前，兩組CRF量表3個維度評分與總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組該量表評分較對照組低，差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者癌因性疲乏評分比較(分)

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標比較

干預(yù)前，兩組患者MNA量表評分與主要營養(yǎng)狀況指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組量表4個維度評分與總分高于對照組，Alb、Hb、PA水平值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3、表4。

表3 兩組患者營養(yǎng)指標比較(分)

續(xù)表

表4 兩組主要營養(yǎng)狀況指標比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者QOL-BREF量表4個維度評分與總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較(分)

3 討論

老年晚期胃癌患者腹痛、納差等癥狀明顯，且出院后多數(shù)胃癌患者仍有中重度疼痛，不利于正常生活與睡眠質(zhì)量提高[9]；同時化療藥物帶來的骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)等不良刺激也在一定程度上降低了患者的生活質(zhì)量。伴隨著經(jīng)濟的發(fā)展、國民素質(zhì)的提升，對于胃癌化療的護理不僅僅局限于簡單的疾病康復(fù)，而是注重整體，更加關(guān)注患者身心健康，即要求醫(yī)護人員兼顧患者疾病轉(zhuǎn)歸、出院后整體護理結(jié)局。調(diào)查研究表明，癌癥患者中經(jīng)歷過癌因性疲乏者約78%，在化療1個月內(nèi)至少有幾天會感疲乏者達76%，30%左右患者每日都會感到疲乏，提示癌因性疲乏存在較為普遍，這會在一定程度上增加患者負性情緒，降低其治療護理配合度，影響治療效果[10]。有學(xué)者在研究中提到，在出院后，疾病管理的責(zé)任主要由患者自身承擔(dān)，但由于多數(shù)患者缺乏對疾病的正確認知與專業(yè)的護理指導(dǎo)，增加不良問題發(fā)生的風(fēng)險[11]。因此，探索一種高效可靠的護理方案、確保胃癌患者獲得持續(xù)性的照護非常有必要。延續(xù)性護理是一種新型的護理服務(wù)模式，是常規(guī)護理的補充，具有系統(tǒng)性、持續(xù)性等特點，通過對患者實施院內(nèi)、院外全程無縫隙的管理，為其帶來更細致、專業(yè)的健康保障。作為一項科學(xué)、全面的護理問題分類系統(tǒng)，奧馬哈系統(tǒng)為臨床護理實踐、信息管理提供框架。國外研究表明，與傳統(tǒng)的延續(xù)性護理相比，以奧馬哈系統(tǒng)為指導(dǎo)的延伸照護方案通過問題評估及標準護理語言能盡早明確患者在用藥、健康生活方式等方面存在的缺陷，便于醫(yī)護人員及時采取針對性護理，優(yōu)勢明顯[12]。目前，奧馬哈系統(tǒng)在國外已得到較為廣泛的應(yīng)用，且獲得多方肯定，在社區(qū)醫(yī)療康復(fù)中也發(fā)揮著積極作用[13]。我國優(yōu)秀護理專家也嘗試引進奧馬哈系統(tǒng)以期提升護理質(zhì)量，這對于促進國內(nèi)護理研究領(lǐng)域的發(fā)展具有重要意義，但我國目前關(guān)于奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于惡性腫瘤化療效果的研究還較為少見。

本研究以86例老年胃癌化療患者為研究對象，探究基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的延伸照護表的應(yīng)用效果。癌因性疲乏普遍存在于腫瘤行化療患者中，是一種與癌癥相關(guān)的、異常的、主觀的疲乏感，長期的癌因性疲乏將加重患者焦慮、抑郁等負性情緒，降低生活質(zhì)量，不利于病情控制。國外研究表明，與其他癌癥患者相比，老年胃癌化療患者癌因性疲乏程度明顯較高[14]。目前，癌因性疲乏尚缺乏有效的治療手段和藥物，近年來，大多數(shù)研究集中于通過有效的護理干預(yù)緩解患者癌因性疲乏的主觀感受。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者CRF量表評分的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組該量表3個維度評分與總分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與劉旻等[15]學(xué)者的研究結(jié)果一致，表明基于奧馬哈系統(tǒng)的延伸照護表有利于降低老年胃癌化療患者的癌因性疲乏。分析原因，伴隨著化療進程的不斷推進，細胞逐漸受損，終產(chǎn)物隨之堆積并影響患者生理功能，同時，患者需定時應(yīng)用升白細胞藥物，其可能出現(xiàn)肌肉酸痛、手腳麻木等藥物不良反應(yīng)，增加患者額外的身心痛苦；此外，老年群體獲取疾病相關(guān)信息與知識的方式較為單一，主要通過醫(yī)護人員了解自身疾病，并且觀念較為老舊，不正確的疾病知識、觀念、行為不利于康復(fù)效果的提升，誘發(fā)癌因性疲乏產(chǎn)生。本研究為觀察組提供奧馬哈系統(tǒng)的延伸照護表，在患者出院后不同階段對當時的護理問題進行KBS評分，并依據(jù)評分及時調(diào)整患者院外康復(fù)計劃，此外，通過持續(xù)性的線上、線下健康內(nèi)容指導(dǎo)，使得患者對疾病護理的認知度與重視度得到提高，強化疾病自我管理的責(zé)任感，豐富患者疾病相關(guān)知識，調(diào)動主動配合治療護理的積極性，鞏固藥物治療效果，調(diào)節(jié)身心狀況，減輕知識、情感、軀體疲乏程度。此外，針對KBS評分低的患者，護理人員采取家庭隨訪的方式，盡力幫其解決居家康復(fù)期遇到的護理問題，使其在院外也能獲得專業(yè)化的醫(yī)護指導(dǎo)，強化其社會支持系統(tǒng)，讓其感受到愛與歸屬感，減輕情感疲乏。同時，患者出院后4周內(nèi)完成3次護理問題的KBS評估，這比武衛(wèi)華等[16]研究中評估間隔的周期短，本研究嘗試通過縮短周期以便及時根據(jù)患者護理問題變化情況調(diào)整照護方案，盡早發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤的自護行為與觀念。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率為40%~80%[17]；我國抗癌協(xié)會指出，腫瘤患者中有66.7%存在不同程度的營養(yǎng)不良，有40%是由營養(yǎng)不良及其引起的并發(fā)癥導(dǎo)致的最終死亡[18]。國外研究顯示，營養(yǎng)不良與腫瘤患者治療耐受性不佳、生存期縮短存在直接聯(lián)系[19]。隨著化療藥物攝入量的增加、療程的延長，患者消化道功能紊亂癥狀更加明顯，嚴重影響進食，極易造成營養(yǎng)不良、體質(zhì)量減輕。本研究為觀察組構(gòu)建以奧馬哈系統(tǒng)為指導(dǎo)的延伸照護表進行營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組營養(yǎng)評價量表評分與Alb、Hb、PA指標水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明基于奧馬哈系統(tǒng)的延伸照護表能改善老年胃癌化療患者營養(yǎng)狀況。分析原因，奧馬哈系統(tǒng)能夠幫助照護小組成員迅速明確評估內(nèi)容與干預(yù)方向，對患者的主要護理問題做到早期掌握，及時追蹤護理問題的變化情況，進而對患者出現(xiàn)的問題制定綜合性的干預(yù)措施，減少院外康復(fù)期間護理問題的發(fā)生。在本研究的延伸照護表中，生理與健康行為領(lǐng)域?qū)⒉l(fā)癥、飲食、用藥納入評估，減輕化療并發(fā)癥對患者消化道功能的影響，規(guī)范患者的用藥行為，均衡飲食，促進患者營養(yǎng)狀況的改善，提升機體免疫功能。結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量各維度評分與總分比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明在奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)下制定的延伸照護表能有效提升老年胃癌化療患者的生活質(zhì)量。分析原因，奧馬哈系統(tǒng)在關(guān)注患者生理與健康行為領(lǐng)域相關(guān)問題的同時，同樣重視患者的環(huán)境與社會心理相關(guān)問題，通過實施延續(xù)性護理，采取系統(tǒng)、整體、全方位的干預(yù)措施，推進患者的身心共同發(fā)展，形成良性循環(huán)。

綜上所述，老年胃癌化療患者采取基于奧馬哈系統(tǒng)的延伸照護表效果明顯，能有效降低患者的癌因性疲乏水平，促進營養(yǎng)狀況的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。