劉洋 阮喜各 李淑英

食管癌是一種發(fā)病率和死亡率高的消化道惡性腫瘤，該疾病早期癥狀不典型，因此早期診斷率較低，患者確診時(shí)往往處于中晚期，大多數(shù)患者在根治手術(shù)后還需要輔以長(zhǎng)期的放射治療[1]。然而放射治療對(duì)機(jī)體是一把雙刃劍，在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，還會(huì)造成很多全身或局部的不良反應(yīng)和損傷，如白細(xì)胞降低、放射性食管炎、皮炎等，再加上疾病本身的顯著癥狀，食管癌放療患者長(zhǎng)期受疾病和治療副作用的困擾，往往會(huì)產(chǎn)生悲觀的治療心理，甚至還會(huì)放棄治療，導(dǎo)致患者預(yù)后變差[2]。癌癥患者的疾病自我效能感和自我護(hù)理能力將會(huì)對(duì)患者軀體、心理、社會(huì)功能的改善具有重要作用，然而僅僅依靠住院期間的常規(guī)性護(hù)理干預(yù)和健康指導(dǎo)往往難以使患者做到長(zhǎng)期堅(jiān)持自我管理。護(hù)理個(gè)案管理是一種綜合了多種學(xué)科參與、共同協(xié)調(diào)合作而提供持續(xù)性護(hù)理計(jì)劃以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的護(hù)理模式，該模式在我國(guó)還處于初步探索階段，較多應(yīng)用于糖尿病等慢性疾病中，近年來，腫瘤患者的個(gè)案管理也在不斷發(fā)展[3-4]?；诖?，本次研究在個(gè)案管理模式的基礎(chǔ)上，對(duì)我院近期收治的食管癌放療患者進(jìn)行了延伸護(hù)理干預(yù)，探討其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2019年6月—2020年6月收治的80例食管癌放療患者為研究對(duì)象。納入條件：參照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)編制的《食管癌規(guī)范化診治指南》[5]，結(jié)合患者臨床癥狀，經(jīng)腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)及術(shù)后病檢等檢查確診為食管癌；在我院接受放射治療，無放療禁忌證；患者語言溝通能力正常，意識(shí)狀態(tài)清楚，能配合本次研究；臨床病例資料完整；患者及家屬簽署知情同意書。排除條件：預(yù)計(jì)生存期限＜1年；合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾??；合并嚴(yán)重語言障礙、精神障礙、認(rèn)知功能障礙和視聽障礙等； 中途退出本研究者；無法配合本次研究者。按照組間匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組中男24例，女16例；平均年齡57.92±4.25歲；腫瘤部位：上段10例，中段20例，下段10例；腫瘤分期：Ⅰ期5例，Ⅰ期17例，Ⅲ期18例。觀察組中男25例，女15例；平均年齡58.22±4.36歲；腫瘤部位：上段8例，中段21例，下段11例；腫瘤分期：Ⅰ期6例，Ⅰ期18例，Ⅲ期16例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位和腫瘤分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，常規(guī)入院宣教，向患者和家屬介紹病區(qū)環(huán)境、病房管理制度等；向患者講解放射治療的相關(guān)知識(shí)，包括治療前準(zhǔn)備，治療周期中的注意事項(xiàng)以及可能會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)等；觀察患者用藥效果和不良反應(yīng)，動(dòng)態(tài)觀察患者癥狀變化、有無胃腸道反應(yīng)、吞咽困難嚴(yán)重程度、有無放射性皮炎等；指導(dǎo)患者放療期間營(yíng)養(yǎng)均衡，多飲水；出院時(shí)告知患者定期復(fù)查，堅(jiān)持治療，注意觀察和保護(hù)皮膚，出現(xiàn)異常癥狀時(shí)及時(shí)就診?；颊叱鲈汉蟪Ｒ?guī)電話隨訪，每2周1次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)案管理的延伸護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方案如下：

（1）建立個(gè)案管理延伸護(hù)理小組：選取1名護(hù)士長(zhǎng)，5名有延續(xù)護(hù)理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士，2名腫瘤科醫(yī)師，1名營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師和1名營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士，1名心理科醫(yī)師和1名心理科護(hù)士組成護(hù)理小組，組織小組成員進(jìn)行食管癌相關(guān)知識(shí)、個(gè)案管理和延續(xù)護(hù)理模式等方面的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

（2）個(gè)體化評(píng)估：由護(hù)士與患者和家屬進(jìn)行單獨(dú)一對(duì)一訪談，對(duì)每位患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。訪談時(shí)重點(diǎn)為患者的病情、心理狀況、家庭和社會(huì)支持情況、疾病認(rèn)知情況、疾病行為能力等方面，詳細(xì)掌握患者文化程度、生活背景、經(jīng)濟(jì)狀況、目前存在的每一項(xiàng)疾病癥狀及嚴(yán)重程度、個(gè)人營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣、面對(duì)疾病的心理和態(tài)度、能夠獲得的支持、對(duì)疾病各方面的了解程度、居家療養(yǎng)過程中的疾病自我管理行為以及疾病護(hù)理需求等，訪談中患者存在的問題作為患者制定個(gè)案管理延伸護(hù)理方案的指導(dǎo)。

（3）個(gè)體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)： ①建立檔案。在患者出院時(shí)建立個(gè)人檔案，檔案中除需詳細(xì)記錄患者病情、家庭住址、聯(lián)系方式等基本資料外，還需要將訪談?dòng)涗涗浫氲綑n案中。隨后在每次隨訪和提供個(gè)體化延續(xù)護(hù)理服務(wù)時(shí)，需要將隨訪時(shí)間及方式、患者各方面的問題及改善情況、提供的延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)等內(nèi)容持續(xù)記錄到個(gè)人檔案中。②延續(xù)護(hù)理途徑。每2周對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，每1個(gè)月家庭隨訪1次，每1個(gè)月組織1次病友聯(lián)誼活動(dòng)，通過微信建立病友交流區(qū)，與每位患者建立微信聯(lián)系方式，患者門診復(fù)查或來院進(jìn)行放射治療時(shí)進(jìn)行面對(duì)面交談指導(dǎo)。③個(gè)體化延續(xù)護(hù)理內(nèi)容。在每次隨訪時(shí)對(duì)每位患者的癥狀改善及嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況以及疾病用藥、飲食、生活、皮膚等方面的自我管理行為進(jìn)行隨訪調(diào)查，針對(duì)患者出現(xiàn)的個(gè)體問題與相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系，為患者制定出改進(jìn)方案。如患者癥狀在不斷加重時(shí)，護(hù)士在隨訪結(jié)束后應(yīng)將該問題反饋給臨床醫(yī)師，探討患者病情進(jìn)展的原因以及用藥方案、放療方案等是否需要調(diào)整；患者營(yíng)養(yǎng)狀況在不斷下降時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師溝通，評(píng)估是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，同時(shí)為患者提供加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的飲食方案；隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者存在心理問題時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，了解患者存在心理問題的原因，同時(shí)以心理科醫(yī)師溝通，尋求有效的心理疏導(dǎo)手段，再與家屬配合，對(duì)患者進(jìn)行心理引導(dǎo)，消除其不良情緒和態(tài)度；患者在疾病用藥、飲食、皮膚護(hù)理以及日常生活等方面存在錯(cuò)誤的行為或健康行為不積極時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、理解能力，運(yùn)用健康教育手冊(cè)、視頻、圖片和案例講解等方式引導(dǎo)患者培養(yǎng)健康行為和自我護(hù)理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我效能：采用錢會(huì)娟等[6]修訂的中文版癌癥自我管理效能感量表（ SUPPH）于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后評(píng)估患者自我效能感，該量表包括自我決策（15個(gè)條目）、自我減壓（10個(gè)條目）、正性態(tài)度（3個(gè)條目）3個(gè)維度，共28個(gè)條目，每個(gè)條目采用1~5級(jí)評(píng)分，總分28~140分，得分越高表明患者自我效能感越高。

（2）自護(hù)能力：采用Yamashita編制的自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）[7]于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后評(píng)估患者疾病自護(hù)能力，量表包括自我護(hù)理技能（10個(gè)條目）、自我責(zé)任感（14個(gè)條目）、自我概念（10個(gè)條目）、健康知識(shí)水平（9個(gè)條目）4個(gè)維度43個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分，賦值為0~4分，總分0~172分，得分越高表明患者自護(hù)能力越高。

（3）生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C30）[8]于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表含5個(gè)維度，分別為軀體、角色、社會(huì)、情緒和認(rèn)知，共30個(gè)條目，得分越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自我效能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者自我決策、自我減壓、正性態(tài)度3個(gè)維度評(píng)分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者自我決策、自我減壓、正性態(tài)度3個(gè)維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者自我效能評(píng)分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者自護(hù)能力評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者自護(hù)能力評(píng)分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者角色、社會(huì)、軀體、情緒、認(rèn)知評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者角色、社會(huì)、軀體、情緒、認(rèn)知評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

食管癌作為消化道常見惡性腫瘤之一，其發(fā)生發(fā)展是在多種因素、多種基因參與和多個(gè)階段共同導(dǎo)致的復(fù)雜的病變過程[9]。近年來，隨著臨床診療技術(shù)的不斷發(fā)展，食管癌患者的生存期有所延長(zhǎng)，尤其是早期患者5年生存率高達(dá)90%以上，但中晚期患者的生存率不容樂觀。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床中對(duì)于癌癥患者的治療重點(diǎn)不再局限于延長(zhǎng)生存期限，國(guó)內(nèi)外都在提倡努力改善癌癥患者的生活質(zhì)量。

自我效能感是個(gè)體對(duì)自我行為能否達(dá)成或達(dá)到何種程度的認(rèn)知和評(píng)價(jià)，癌癥患者的自我效能感主要是指通過評(píng)估自身疾病知信行水平后形成的抗癌行為的信念，自我效能感的來源主要是直接和間接的經(jīng)驗(yàn)，以及言語勸說和情緒狀態(tài)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過3個(gè)月的個(gè)案管理延伸護(hù)理服務(wù)后，患者自我效能感和自我護(hù)理能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），這一結(jié)果與蔣向玲等[11]研究結(jié)果一致。個(gè)案管理是一種需要多學(xué)科協(xié)作的管理方式，而本次研究通過組建多學(xué)科的護(hù)理服務(wù)小組，從護(hù)理團(tuán)隊(duì)出發(fā)為整個(gè)護(hù)理服務(wù)的科學(xué)性和有效性奠定了基礎(chǔ)，而護(hù)理人員對(duì)患者的個(gè)體化、綜合全面的評(píng)估，準(zhǔn)確掌握了患者在疾病治療護(hù)理中需要重點(diǎn)干預(yù)的問題，了解了患者的護(hù)理需求，這也為制定有效的個(gè)體化護(hù)理方案提供了指導(dǎo)；本次研究將個(gè)案管理和延伸護(hù)理兩種護(hù)理模式相結(jié)合，通過多種隨訪方式，為患者提供個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，一方面能夠隨時(shí)了解患者的病情變化、心理變化、自我管理行為變化，另一方面能夠在專業(yè)指導(dǎo)下及時(shí)糾正患者的不良心理和行為，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，從而培養(yǎng)患者較高的疾病自我效能感，引導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行自我護(hù)理管理。呂文萍等[12]研究指出，對(duì)食管癌放療患者進(jìn)行專科化、個(gè)體化的隨訪管理，隨著護(hù)理干預(yù)的不斷進(jìn)展，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)是患者堅(jiān)持治療和預(yù)防病情進(jìn)展和惡化的關(guān)鍵。食管癌患者在放療過程中大多會(huì)出現(xiàn)不同程度的食管黏膜水腫、疼痛、惡心嘔吐等癥狀，而每位患者的表現(xiàn)程度和應(yīng)對(duì)態(tài)度和能力都不同，因此對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化、持續(xù)性地督導(dǎo)，幫助其及時(shí)解決問題，一方面使患者樹立了疾病治療的信心，促使患者自我效能感增強(qiáng)，一方面也讓患者不斷學(xué)習(xí)、掌握和堅(jiān)持相關(guān)的疾病管理行為，促使患者自護(hù)能力的提升。

有研究表明，癌癥患者較難治愈和生存期不宜延長(zhǎng)的特點(diǎn)大大影響了患者在生存期中的生活質(zhì)量，而生活質(zhì)量也逐漸發(fā)展為評(píng)價(jià)患者預(yù)后和護(hù)理效果的重要指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過3個(gè)月的個(gè)案管理的延伸護(hù)理服務(wù)后患者生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），這一結(jié)果表明了個(gè)案管理的延伸護(hù)理能夠大大提升食管癌放療患者的生活質(zhì)量。鄭香琴[14]研究指出，從多方面對(duì)食管癌放療患者進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，能有效改善患者疾病相關(guān)癥狀，使患者自我護(hù)理取得良好的效果，進(jìn)一步提升患者的治療信心，從而讓患者軀體、心理、社會(huì)等方面保持良好的狀態(tài)，整體提升生活質(zhì)量。方雪琴等[15]研究也指出，自我效能在一定程度上決定了自我潛能的發(fā)揮，自我效能感的增強(qiáng)更有利于患者進(jìn)行有效的自我護(hù)理，而自我護(hù)理取得的良好效果也進(jìn)一步提高了患者的信念，在此過程中形成了良性循環(huán)，使患者在生活中的各方面更加協(xié)調(diào)，生活質(zhì)量得以提升。因此在本研究中，通過個(gè)案管理的延伸護(hù)理干預(yù)，給予患者持續(xù)性、多方面、個(gè)體化、專業(yè)性的護(hù)理指導(dǎo)，不斷強(qiáng)化患者的自我效能和自護(hù)能力，進(jìn)而使患者的生活質(zhì)量也得到了較大改善。

綜上所述，基于個(gè)案管理的延伸護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于食管癌放療患者，可有效提高患者的自我效能感，提升自我護(hù)理能力，改善生活質(zhì)量。