陳德真 蒼南縣人民醫(yī)院

引言

自新醫(yī)改以來，縣域醫(yī)共體有效推進了分級診療制度建設(shè)，通過整合縣級醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進縣域醫(yī)共體服務(wù)發(fā)展，逐步改善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。實際上，縣域醫(yī)共體建設(shè)期間最重要的事情是設(shè)置縣級、鄉(xiāng)級和村級診所，在整合醫(yī)療資源的同時可以合理配置醫(yī)療資源，滿足基層群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。由于縣域醫(yī)共體建設(shè)涉及各成員醫(yī)療機構(gòu)中與財務(wù)有關(guān)的大量問題，因此，做好財務(wù)管理尤為重要，通過健完善財務(wù)管理制度，規(guī)范財務(wù)人員的工作行為，可以為縣域醫(yī)共體各項財務(wù)管理的順利開展提供保證[1]。

一、縣域醫(yī)共體建設(shè)概述及現(xiàn)狀

（一）縣域醫(yī)共體的概念

通常情況下，縣域醫(yī)共體主要是指在新醫(yī)療體制改革下，縣級醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)區(qū)域服務(wù)人口規(guī)模，以縣級醫(yī)院為龍頭，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村級衛(wèi)生室等為聯(lián)合對象，其他若干基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為成員單位，構(gòu)成縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村等各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)緊密聯(lián)系的醫(yī)療聯(lián)合共同體（以下簡稱縣域醫(yī)共體）?？h域醫(yī)共體在此基礎(chǔ)上，實現(xiàn)基層醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新，促進縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置、醫(yī)共體內(nèi)人員正常流動、基層醫(yī)療服務(wù)能力明顯提升、就醫(yī)秩序合理規(guī)范，逐步實現(xiàn)“制度強、服務(wù)強”“人民健康水平高、對醫(yī)改滿意度高”的“兩強兩高”目標(biāo)。一般縣域醫(yī)共體機構(gòu)統(tǒng)一采用“資金匯總，賬目統(tǒng)管，分戶核算”的財務(wù)管理原則，堅持每個組成單位的財務(wù)隸屬關(guān)系保持不變，使用資金的權(quán)利不變，財務(wù)自主權(quán)保持不變，通過加強對醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)監(jiān)督，提高會計核算能力，優(yōu)化醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)，增強數(shù)據(jù)分析能力，提高每個醫(yī)療部門的運營能力并加強綜合管理級別，為主管部門的決策提供詳細(xì)數(shù)據(jù)，最后促使區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)資源合理分配[2]。

（二）政府對縣域醫(yī)共體建設(shè)的支持與目標(biāo)

為了進一步促進縣域醫(yī)共體的衛(wèi)生服務(wù)均等化，2015年9月我國國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，推出分級診療制度，合理配置醫(yī)療資源，促使2017年縣域診療率提高90%左右，滿足大病不出縣的就診目標(biāo)，2020年我國90%縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院均達(dá)到了醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)要求?？h域醫(yī)共體建設(shè)可以將縣域三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)改革，通過統(tǒng)一資源與機構(gòu)等要素能夠構(gòu)建縣域醫(yī)共體的新體系，實現(xiàn)讓縣鄉(xiāng)機構(gòu)成為“一家人”的目標(biāo)?？h域醫(yī)共體作為一個新興的醫(yī)療組織形式，有必要提高自身財務(wù)管理的科學(xué)性，全面優(yōu)化預(yù)算管理，建立科學(xué)的收支管理體系，積極構(gòu)建智能化的信息管理系統(tǒng)，不斷提升信息管理的透明度和整體效率。

（三）縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)狀

為了有效解決基層醫(yī)療問題，縣域醫(yī)共體已經(jīng)逐漸形成一個新的有效的醫(yī)療組織，為廣大基層人口提供可靠的醫(yī)療保障。目前，縣域醫(yī)共體建設(shè)進程與政府頂層設(shè)計的目標(biāo)仍存在一些差距，主要包括組織、人事、醫(yī)保、信息與分級診療等內(nèi)容的整合配套政策不能同步，從而形成人、財、物管理難以一體化的困境。

在縣域醫(yī)共體發(fā)展過程中，縣級醫(yī)療機構(gòu)既是主力軍也是領(lǐng)導(dǎo)者，不僅具有較強的運營管理能力、優(yōu)秀的醫(yī)療人才隊伍，還具備更先進的醫(yī)療資源，基層成員單位往往是規(guī)模小、管理能力弱、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)人才少、專業(yè)設(shè)備不足等。目前縣域醫(yī)共體各成員單位的人員編制仍然歸屬原成員單位，缺乏實現(xiàn)人員的合理流動的政策依據(jù)；醫(yī)共體在績效與考核等方面沒有統(tǒng)一方案，人員積極性較低。醫(yī)共體總院與成員分院之間的資產(chǎn)管理能力差距比較大，總院的資產(chǎn)可以向下級調(diào)，但是基層并沒有資產(chǎn)能夠向上調(diào)，這就導(dǎo)致資產(chǎn)共享不公平。因此縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中，應(yīng)該依靠科學(xué)的組織體系，建設(shè)科學(xué)的人力資源管理，建立健全財務(wù)管理體制，以全面發(fā)揮縣域醫(yī)共體的作用，積極促進縣域醫(yī)共體的科學(xué)發(fā)展，積極打造健康有序的醫(yī)療環(huán)境，有效解決基層醫(yī)療問題。

二、縣域醫(yī)共體財務(wù)一體化面臨的問題

（一）財務(wù)組織架構(gòu)與制度設(shè)計差異

目前縣域醫(yī)共體財務(wù)一體化管理過程中，需要將綜合性醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)進行業(yè)務(wù)與財務(wù)組織融合，組建醫(yī)共體財務(wù)管理中心，以實現(xiàn)財務(wù)管理一體化的目標(biāo)。通常，在融合過程中會將所有財務(wù)人員聚攏到財務(wù)中心，由總院財務(wù)牽頭協(xié)調(diào)組織，使財務(wù)人員的數(shù)量增加，縣域醫(yī)共體的運營成本增高，并且在預(yù)算管理方面，縣域醫(yī)共體各成員單位處于相對獨立和分散的狀態(tài)。同時，縣域醫(yī)共體財務(wù)一體化過程中，由于政府會計制度對醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)之間存在的差異化規(guī)范，在財務(wù)組織框架方面都采用不同的處理方法進行，致使財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)無法達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致整合后的數(shù)據(jù)在財務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和完整性方面無法得到保證。

（二）財務(wù)管理人員素質(zhì)差異

目前，財務(wù)人員基本沉浸于日常財務(wù)數(shù)據(jù)核算工作中，很少從管理角度考慮財務(wù)問題，醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)人員也存在這樣的問題，傳統(tǒng)核算工作只需要將常規(guī)業(yè)務(wù)進行會計記錄，以保證出現(xiàn)的經(jīng)濟事件及時記錄，并促使經(jīng)濟事件賬目按時發(fā)布。隨著醫(yī)療改革的進一步深入，這種財務(wù)經(jīng)營會計和管理會計職責(zé)不明確的管理風(fēng)格，已無法滿足縣域醫(yī)共體財務(wù)一體化管理的需求，因為縣域醫(yī)共體集團化的財務(wù)管理模式需要具有管理會計能力與財務(wù)核算能力的復(fù)合型人才。因此，只有財務(wù)管理人員逐漸轉(zhuǎn)變自身的概念，通過精細(xì)的財務(wù)管理才可以使整個醫(yī)共體受益，進而提高醫(yī)院的管理水平。

（三）財務(wù)人員薪酬差異

在縣域醫(yī)共體模式下，醫(yī)共體財務(wù)服務(wù)范圍更為寬泛，涉及綜合性醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等融合的業(yè)務(wù)，醫(yī)共體財務(wù)管理中心財務(wù)人員的管理內(nèi)容大量增加，財務(wù)人員的壓力也會隨之增加，這也就為財務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)與敬業(yè)精神提出了嚴(yán)格要求?？h域醫(yī)共體的財務(wù)人員主要是由總院與分院的財務(wù)人員所構(gòu)成，但是由于分院財務(wù)人員的薪酬跟著編制在原所在的成員單位內(nèi)，這部分人員的獎金也需要由原單位發(fā)放，這也就導(dǎo)致財務(wù)一體化管理中人員的績效標(biāo)準(zhǔn)不一致。績效不平衡，將存在財務(wù)人員工作積極性不高、責(zé)任意識低、職業(yè)素質(zhì)失準(zhǔn)等一系列問題和風(fēng)險，這些已嚴(yán)重影響一體化財務(wù)管理工作，且在財務(wù)人員薪資不等的影響下，縣域醫(yī)共體財務(wù)一體化的構(gòu)建難以達(dá)成。

（四）財務(wù)信息系統(tǒng)缺乏一體化

目前縣域醫(yī)共體，由于成員單位自身機構(gòu)數(shù)量多、業(yè)務(wù)范圍廣、空間地域遠(yuǎn)等情形，這種中間存在需要通過多套信息系統(tǒng)設(shè)備進行數(shù)據(jù)交換、分配、傳遞，但是這樣會導(dǎo)致數(shù)據(jù)集成切換、分析和工作效率遇到瓶頸。大多數(shù)醫(yī)院當(dāng)前信息系統(tǒng)都會存在各種各樣的問題，系統(tǒng)基本上是獨立的業(yè)務(wù)和信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)較為分散，缺乏軟件互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)只能從一個系統(tǒng)中導(dǎo)出來后，并經(jīng)由財務(wù)人手動的模式將其導(dǎo)入另一個系統(tǒng)。缺乏財務(wù)、業(yè)務(wù)信息一體化系統(tǒng)模式，導(dǎo)致容易出現(xiàn)信息“孤島”與數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性較差等問題，導(dǎo)致財務(wù)工作效率低下并且容易在工作中出現(xiàn)差錯、失誤。因此，信息系統(tǒng)不夠完善嚴(yán)重制約了工作效率的提高[3]。

（五）內(nèi)控監(jiān)督薄弱

目前縣域醫(yī)共體的財務(wù)一體化管理中內(nèi)控監(jiān)督比較薄弱，醫(yī)共體組織架構(gòu)方面存在形式過于實質(zhì)的問題。形式上已經(jīng)實現(xiàn)統(tǒng)一化管理，在實質(zhì)方面成員單位還是各管各的。縣域醫(yī)共體中只有少部分醫(yī)院會擁有一套自己的內(nèi)部控制系統(tǒng)，但在系統(tǒng)建設(shè)方面仍存在不同程度的問題。例如盡管一些成員單位也有擁有內(nèi)部控制系統(tǒng)，但缺乏監(jiān)督機制，導(dǎo)致實施效果不理想。這種內(nèi)部控制形式化的問題也限制了縣域醫(yī)共體財務(wù)一體化管理的發(fā)展，內(nèi)部控制系統(tǒng)屬于財務(wù)管理的重要部分，在制度不健全和內(nèi)部控制實施不到位等客觀因素影響下，嚴(yán)重阻礙了財務(wù)一體化管理體系的建設(shè)過程。

三、縣域醫(yī)共體財務(wù)一體化優(yōu)化管理措施

（一）完善財務(wù)制度建設(shè)

優(yōu)化縣域醫(yī)共體財務(wù)管理一體化，必須加強縣域醫(yī)共體財務(wù)制度建設(shè)。對醫(yī)共體的整體建設(shè)狀況包括建設(shè)目標(biāo)、方案、層級等進行客觀、全面分析，各成員單位需要圍繞財務(wù)管理一體化制度建設(shè)需要，調(diào)整和優(yōu)化財務(wù)制度、流程。具體圍繞收入、支出、預(yù)算、資產(chǎn)、物資管理等各項財務(wù)管理制度的規(guī)范、統(tǒng)一，才能為縣域醫(yī)共體財務(wù)一體化管理的順利開展提供保障。應(yīng)積極利用信息技術(shù)構(gòu)建信息系統(tǒng)，在信息系統(tǒng)建設(shè)下完善統(tǒng)一的財務(wù)管理制度、統(tǒng)一的財務(wù)規(guī)范與統(tǒng)一的財務(wù)流程等內(nèi)容。同時，可以依靠信息技術(shù)手段，加強對制度合理性的科學(xué)篩選，然后全面提高制度可靠度，充分利用信息資源優(yōu)化財務(wù)制度。

（二）完善財務(wù)組織架構(gòu)

縣域醫(yī)共體被譽為“1+ N”組織的組合，各醫(yī)院在組合融匯之中會存在一定程度的障礙，這也是財務(wù)一體化期間必須克服的障礙?？h域醫(yī)共體財務(wù)一體化管理期間，應(yīng)將組織架構(gòu)進一步完善，首先應(yīng)該明確縣域醫(yī)共體財務(wù)管理中心的地位整合，搞好財務(wù)信息規(guī)劃，通過增加信息深化的方式可以促進財務(wù)業(yè)務(wù)部門之間的交流，達(dá)成縣域醫(yī)共體財務(wù)管理一體化管理信息系統(tǒng)的現(xiàn)代化建立，以實現(xiàn)統(tǒng)一的財務(wù)管理制度，每個財務(wù)管理期間財務(wù)信息是透明化的，可以方便縣域醫(yī)共體的財務(wù)部門統(tǒng)一監(jiān)管財務(wù)情況，以改善縣域醫(yī)共體的經(jīng)濟狀況經(jīng)濟管理水平[4]。同時，縣域醫(yī)共體在財務(wù)一體化管理期間可以重新設(shè)計崗位，并明確各崗位之間的職責(zé)，明確人員所需要承擔(dān)的責(zé)任，避免相互之間出現(xiàn)沖突并推卸責(zé)任的情況出現(xiàn)，進一步解決醫(yī)療資源浪費的問題，同時精細(xì)化財務(wù)管理模式的應(yīng)用，可以有效加強縣域醫(yī)共體資金的統(tǒng)籌管理。

（三）加強醫(yī)共體財務(wù)人才隊伍建設(shè)

加強對縣域醫(yī)共體財務(wù)人員的培訓(xùn)是重要的內(nèi)容，通過比較大多數(shù)基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)人員的專業(yè)水平，可以明顯發(fā)現(xiàn)，目前縣域醫(yī)共體很難在短時間內(nèi)適應(yīng)財務(wù)一體化的發(fā)展，因此，在實行一體化財務(wù)管理后，縣域醫(yī)共體財務(wù)人員應(yīng)當(dāng)進行統(tǒng)一培訓(xùn)。加強對縣域醫(yī)共體財務(wù)人員的隊伍建設(shè)，完善財務(wù)人員的計算機技術(shù)操作水平，提高人員的專業(yè)技能水平和工作能力，使其能夠盡快適應(yīng)縣域醫(yī)共體的要求。同時，財務(wù)人員應(yīng)主動學(xué)習(xí)與縣域醫(yī)共體建設(shè)有關(guān)的理論知識，將財務(wù)人員的思想統(tǒng)一，并積極支持縣域醫(yī)共體的一體化財務(wù)管理，有利于財務(wù)人員為縣域醫(yī)共體財務(wù)管理做出更大的貢獻。

（四）完善醫(yī)共體績效考核制度

縣域醫(yī)共體財務(wù)一體化管理需要建立健全的績效管理體系，醫(yī)共體建設(shè)期間成員單位財務(wù)人員編制并不能進行變動，為切合財務(wù)管理一體化發(fā)展，就需要參照總院財務(wù)人員的考核績效方式進行改善，通過加強績效管理宣傳，抓好財務(wù)管理一體化的績效考核。同時，在完善醫(yī)共體績效管理考核期間應(yīng)有效克服績效管理的缺點，科學(xué)合理地制定各項績效考核指標(biāo)，以最大限度提高評估的公正性，保證每個財務(wù)人員都能對績效考核管理方法達(dá)成共識，并利用績效獎金激勵員工的財務(wù)管理工作，有利于改善縣域醫(yī)共體財務(wù)一體化的管理水平。

（五）加強財務(wù)信息一體化建設(shè)

為了確?？h域醫(yī)共體總院和分院可以共同將縣域醫(yī)共體財務(wù)管理的目標(biāo)完成，就應(yīng)該建立健全的財務(wù)管理信息一體化方案，在統(tǒng)一財務(wù)管理應(yīng)用期間，能夠規(guī)范財務(wù)一體化管理制度的實施，同時這也是建設(shè)縣域醫(yī)共體的重要基礎(chǔ)。建立相應(yīng)信息系統(tǒng)來規(guī)范每個成員單位，對于醫(yī)共體財務(wù)預(yù)算管理方面，成員單位必須嚴(yán)格遵守系統(tǒng)模型的預(yù)算管理規(guī)定，并執(zhí)行其醫(yī)療機構(gòu)的所有預(yù)算工作[5]。在支出管理上，分院應(yīng)嚴(yán)格遵守縣域醫(yī)共體支出管理規(guī)定，根據(jù)支出的劃定范圍和支出標(biāo)準(zhǔn)管理完成各種支出的報銷，并改善分院費用，將費用進一步透明化。在資產(chǎn)管理方面，必須建立相應(yīng)的資產(chǎn)管理系統(tǒng)，分院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格監(jiān)督所有醫(yī)療設(shè)施和購買的醫(yī)療藥品，及時了解資產(chǎn)使用情況，并根據(jù)實際情況購買相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，以免浪費醫(yī)療資產(chǎn)。需要采購的訂單和付款只能在得到縣域醫(yī)共體有關(guān)部門批準(zhǔn)后才能進行。要嚴(yán)格加強對醫(yī)共體財務(wù)審批制度的重視，在實行分級財務(wù)審批制度的同時，能夠進一步明確總醫(yī)院與分院的區(qū)別，明確各級管理人員的分工和職責(zé)，通過統(tǒng)一財務(wù)、預(yù)算、成本、資產(chǎn)和物資管理系統(tǒng)的融合，實現(xiàn)信息的有效融合。

（六）完善財務(wù)內(nèi)控和監(jiān)督機制

為了優(yōu)化縣域醫(yī)共體的發(fā)展效力，應(yīng)加強對縣域醫(yī)共體的內(nèi)部審計監(jiān)督。一方面，在縣域醫(yī)共體發(fā)展過程中，有必要建立科學(xué)的內(nèi)部審計監(jiān)督體系，充分保證內(nèi)部審計監(jiān)督的全面性，全面改善內(nèi)部控制管理工作的整體效益；另一方面，內(nèi)部控制審計監(jiān)督還應(yīng)建立獨立且權(quán)威的內(nèi)部控制審查監(jiān)督部門，實施內(nèi)部控制、審計和監(jiān)督工作，全面改善內(nèi)部控制審計工作水平。在縣域醫(yī)共體發(fā)展期間，內(nèi)部控制審計也應(yīng)得到有效的提升，不斷優(yōu)化內(nèi)部控制審核員工的綜合能力，科學(xué)配置審核員，明確內(nèi)部控制審核員的職責(zé)和分工，進一步優(yōu)化內(nèi)部控制審計的整體素質(zhì)，全面提高內(nèi)部控制審計的工作效率。

結(jié)語

為了提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，我國積極推動建立科學(xué)合理的分級診療制度，探索縣域醫(yī)共體建設(shè)模式。當(dāng)前縣域醫(yī)共體的建設(shè)仍處于積極探索階段，集中式財務(wù)管理模型的經(jīng)驗還不夠豐富，在實施縣域醫(yī)共體財務(wù)集中管理過程中，不可避免地會出現(xiàn)各種問題?？h域醫(yī)共體財務(wù)一體化管理通過完善財務(wù)管理制度，不斷加強資金管理，提高資源使用效率，力爭用有限的資源最大限度發(fā)揮縣域醫(yī)共體的作用，優(yōu)化縣域醫(yī)共體資源的合理配置，有效提升基層醫(yī)療服務(wù)的能力，不斷增強群眾獲得感和滿意度。