俞金新 啟東市第二人民醫(yī)院

引言

在我國(guó)行政體制中，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，是由政府投資全部或部分享受國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠的，以醫(yī)療為主的服務(wù)性機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院并不以營(yíng)利和增值為目的，而是以提供公益服務(wù)為宗旨。為了確保國(guó)有資產(chǎn)的穩(wěn)定性和安全性，讓國(guó)有資產(chǎn)在愛(ài)民惠民的過(guò)程中發(fā)揮應(yīng)有的效益，就必須要強(qiáng)化公立醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度建設(shè)。這是時(shí)代改革的需要，也是公立醫(yī)院參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的迫切需要。本文通過(guò)對(duì)財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)工作在公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略中的實(shí)際活動(dòng)分析，探討會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度建設(shè)過(guò)程中存在的問(wèn)題和完善的思路對(duì)策，以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)健康發(fā)展。更好地為人民大眾服務(wù)。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)

財(cái)務(wù)管理是公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理的核心，以決策計(jì)劃和控制力為主要職能，其本質(zhì)是創(chuàng)造價(jià)值的過(guò)程。需要注意的是，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理并不是傳統(tǒng)意義上的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，而是更側(cè)重于社會(huì)價(jià)值，并具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。良好的財(cái)務(wù)管理需要管理者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、判斷能力和推理能力，不僅需要分析過(guò)去，控制現(xiàn)在，更注重利用會(huì)計(jì)資料和信息數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測(cè)和規(guī)劃未來(lái)。會(huì)計(jì)是財(cái)務(wù)的基礎(chǔ)，會(huì)計(jì)基礎(chǔ)就是財(cái)務(wù)基礎(chǔ)，如果會(huì)計(jì)基礎(chǔ)坍塌，那么財(cái)務(wù)管理就會(huì)陷入混亂。反之，如果財(cái)務(wù)制度一旦出現(xiàn)閃失，那么會(huì)計(jì)工作的風(fēng)險(xiǎn)概率將會(huì)大大增加。

公立醫(yī)院會(huì)計(jì)工作的目的是真實(shí)準(zhǔn)確地反映醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的財(cái)務(wù)要素在各個(gè)環(huán)節(jié)上的分布、使用及消耗情況，定期向財(cái)務(wù)報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)和運(yùn)營(yíng)成果質(zhì)量。會(huì)計(jì)的日常事務(wù)以做賬、記賬、算賬和整理數(shù)據(jù)資料為主，有固定的循環(huán)工作程序，從制作憑證、登記賬簿、到編制財(cái)務(wù)報(bào)告，都有相應(yīng)的規(guī)定程序，一般不得隨意變更數(shù)據(jù)內(nèi)容或顛倒工作順序，核算和監(jiān)督是其主要職能。公立醫(yī)院會(huì)計(jì)實(shí)行基金制的會(huì)計(jì)原則，對(duì)資金的使用有嚴(yán)格的管理要求，以提高社會(huì)醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平為目的。因此，會(huì)計(jì)核算以反映各項(xiàng)基金按預(yù)期目標(biāo)的運(yùn)用結(jié)果為主，以收支結(jié)余核算為中心，并不要求成本或盈虧結(jié)算，更側(cè)重于正確反映各個(gè)會(huì)計(jì)期間實(shí)現(xiàn)的收入和應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)記賬基礎(chǔ)實(shí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制，這為公立醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度建立增加了重要籌碼。

二、公立醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度建設(shè)存在的問(wèn)題

隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制改革的不斷深入，會(huì)計(jì)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制制度的建設(shè)越來(lái)越引起社會(huì)各界高度重視。多年來(lái)這一制度不斷推進(jìn)與完善，為規(guī)范會(huì)計(jì)行為，保障財(cái)務(wù)活動(dòng)的有序進(jìn)行和國(guó)有資產(chǎn)的安全起到了極大的促進(jìn)作用，但是在會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度系統(tǒng)化建設(shè)方面，還存在著一些不容忽視的具體問(wèn)題，有待于加強(qiáng)和改善。

（一）管理層忽視內(nèi)控制度建設(shè)

由于體制賦予的優(yōu)越性，大部分公立醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在風(fēng)險(xiǎn)制度的建立和執(zhí)行上容易浮于表面，管理層大多只關(guān)注財(cái)務(wù)報(bào)告的結(jié)果呈現(xiàn)，對(duì)于會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)過(guò)程關(guān)注較少。公立醫(yī)院的戰(zhàn)略管理涉及績(jī)效成本、人力資源和供應(yīng)鏈以及醫(yī)療服務(wù)效益等方面。這需要良好的全面預(yù)算管理和會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制才能夠?qū)崿F(xiàn)。但由于忽視內(nèi)控建設(shè)，醫(yī)院內(nèi)部欠缺相互制衡、綜合平衡、自動(dòng)自發(fā)的管理機(jī)制，運(yùn)營(yíng)成本動(dòng)態(tài)和風(fēng)險(xiǎn)控制的認(rèn)知程度不足，影響其內(nèi)部控制精致度的建設(shè)水平。

（二）財(cái)務(wù)管理制度的執(zhí)行力不足

現(xiàn)在大多公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度已經(jīng)趨于完善，但在具體執(zhí)行過(guò)程中往往流于形式，偏離制度軌道，形成一些管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。比如少數(shù)領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人意志較強(qiáng)，雖有完善的預(yù)算編制，但在執(zhí)行中受領(lǐng)導(dǎo)的干涉較多，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行隨意性大，部分費(fèi)用在預(yù)算編制之外發(fā)生，甚至巧立名目進(jìn)行核銷。從嚴(yán)格的會(huì)計(jì)控制程序來(lái)講，應(yīng)該是事前有計(jì)劃，事中有監(jiān)督，事后有反饋，但一些公立醫(yī)院不能嚴(yán)格遵守制度規(guī)范。比如沒(méi)有得到充分論證和考核就進(jìn)行計(jì)劃外采購(gòu)，導(dǎo)致購(gòu)置的設(shè)備使用效率不高，造成一定的閑置和浪費(fèi)，使資金效益大打折扣。另外，預(yù)算編制的盲目性也會(huì)導(dǎo)致預(yù)算與執(zhí)行脫節(jié)。部分公立醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)，往往僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，忽視單位發(fā)展需求，缺乏科學(xué)依據(jù)，預(yù)算內(nèi)容沒(méi)有細(xì)化到具體項(xiàng)目和各個(gè)部門，因此在執(zhí)行上具有過(guò)大的隨意性。

（三）內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度不完善

會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度是公立醫(yī)院管理的重要組成部分。會(huì)計(jì)內(nèi)部控制的內(nèi)容不應(yīng)該只局限于財(cái)務(wù)管理和領(lǐng)導(dǎo)層，應(yīng)延伸到醫(yī)院的各個(gè)職能部門，包括經(jīng)濟(jì)交易事項(xiàng)授權(quán)、不相容崗位業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范、審計(jì)與復(fù)核的獨(dú)立性等制度。部分公立醫(yī)院沒(méi)有完全建立科學(xué)有效的控制制度。比如，在資金的循環(huán)過(guò)程中，不相容崗位職權(quán)的分離相當(dāng)模糊，有些醫(yī)院甚至由出納人員獨(dú)自掌控單位公章和領(lǐng)導(dǎo)印鑒，出納與稽核混同，會(huì)計(jì)與出納資格檔案并存，出納與銀行的溝通、對(duì)賬的授權(quán)及方式等都缺乏相應(yīng)的制度規(guī)范。另外，在采購(gòu)和支出審批制度方面，往往是一把手大權(quán)在握，對(duì)權(quán)限、程序、責(zé)任等都缺乏明確的制度約束和措施手段。這導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的增大，使醫(yī)院因此蒙受經(jīng)濟(jì)損失。

（四）人力資源管理不規(guī)范影響制度建設(shè)

醫(yī)院的每一項(xiàng)政策、制度和措施都是由人員發(fā)起操作和控制。人的知識(shí)、智慧、經(jīng)驗(yàn)以及努力程度，決定了相關(guān)制度建設(shè)的水平，人的思想境界是執(zhí)行這些制度實(shí)施的重要保證。公立醫(yī)院對(duì)人才的使用大多傾向于醫(yī)療技術(shù)的人才引進(jìn)和培訓(xùn)，對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的重視程度略遜于其他專業(yè)。還有部分公立醫(yī)院在人力資源管理上缺乏現(xiàn)代觀念和現(xiàn)代手段，在招聘和重要崗位上考核和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制不完善，甚至一些利益牽涉和盤根錯(cuò)節(jié)的人際關(guān)系形成人力資源潛規(guī)則，致使物不能盡其用，人不能盡其才。在這種情況下，人力資源不足，財(cái)務(wù)部門工作能力偏低，一些制度設(shè)立也顯得形式化，不能充分實(shí)施并發(fā)揮會(huì)計(jì)內(nèi)部控制的效能，由此引發(fā)一些公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)的惡性循環(huán)。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度建設(shè)的建議思考

（一）管理層提升會(huì)計(jì)內(nèi)部控制的重要性認(rèn)識(shí)

公立醫(yī)院應(yīng)立足于當(dāng)下發(fā)展的需求，服從區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)集中化管理，按授權(quán)審批制度執(zhí)行工作，在單位內(nèi)部建立健全內(nèi)部控制管理的組織架構(gòu)，充分發(fā)揮審計(jì)和紀(jì)檢部門的職能作用。加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的事中和事后監(jiān)管，根據(jù)公立醫(yī)院的實(shí)際情況，建立完善的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度和行之有效的執(zhí)行機(jī)制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要有強(qiáng)烈的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自律意識(shí)。帶頭遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全體職工的風(fēng)險(xiǎn)管理教育，使人人具有風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)意識(shí)，從而廣泛參與內(nèi)部控制的相互監(jiān)督，從環(huán)節(jié)上防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）強(qiáng)化財(cái)務(wù)領(lǐng)域的人力資源管理

人力資源是公立醫(yī)院最寶貴的財(cái)富，因?yàn)獒t(yī)院的一切資源都要依靠人力資源來(lái)調(diào)動(dòng)和實(shí)現(xiàn)，作為公立醫(yī)院這種特殊性質(zhì)的，知識(shí)和技能型人才密集的組織，無(wú)論從管理、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的角度來(lái)看，都應(yīng)該重視人才的使用、選拔和培養(yǎng)。優(yōu)秀人才能為醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)出謀劃策，專業(yè)人才能在不同的部門和不同的崗位上發(fā)揮先鋒作用。會(huì)計(jì)人員在醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制中具有雙重身份，一是會(huì)計(jì)職責(zé)，二是在數(shù)據(jù)上承擔(dān)著監(jiān)督執(zhí)行會(huì)計(jì)控制制度規(guī)范與否的重大責(zé)任。因此，會(huì)計(jì)作用的發(fā)揮程度直接關(guān)系到公立醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度的執(zhí)行成效。在財(cái)務(wù)領(lǐng)域，特別是會(huì)計(jì)人員豐富的業(yè)務(wù)能力，崇高的道德情操，崇高的職業(yè)精神，能確保財(cái)務(wù)工作的真實(shí)和安全，從而規(guī)避一些內(nèi)外風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)內(nèi)部控制，需要特別強(qiáng)調(diào)會(huì)計(jì)工作人員的綜合素質(zhì)。

（三）注重成本核算，有效控制風(fēng)險(xiǎn)

新的政府會(huì)計(jì)制度對(duì)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理和會(huì)計(jì)核算方法，預(yù)算報(bào)告和成本核算體系做了很大調(diào)整和優(yōu)化設(shè)計(jì)。醫(yī)院內(nèi)部控制的風(fēng)向標(biāo)始終沒(méi)有改變，為了促進(jìn)公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算控制，便于醫(yī)療主管部門了解、評(píng)價(jià)、監(jiān)督醫(yī)院的成本管理，新的政府會(huì)計(jì)制度嚴(yán)格要求公立醫(yī)院需要編制三類報(bào)表，即財(cái)務(wù)報(bào)表、決算報(bào)表和成本報(bào)表。公立醫(yī)院在建立會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度時(shí)，應(yīng)細(xì)化到各科室直接成本。臨床服務(wù)類科室全成本表把醫(yī)療耗材采購(gòu)、入庫(kù)、出庫(kù)及核算放置于同一類核算系統(tǒng)之中，將成本分?jǐn)偟脚R床科室，管理成本也需要細(xì)化到公共成本進(jìn)行分?jǐn)偅@樣才能從源頭上遏制超預(yù)算的成本支出，確保會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度的實(shí)效性，有效防范公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）以國(guó)家法律法規(guī)為依據(jù)加強(qiáng)建設(shè)

一般來(lái)講，公立醫(yī)院的基本職能是管理國(guó)家投入資產(chǎn)、醫(yī)療事務(wù)服務(wù)、財(cái)政撥款經(jīng)費(fèi)管理和運(yùn)營(yíng)收入支出管理等事項(xiàng)。在建設(shè)過(guò)程中，應(yīng)該以國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和實(shí)時(shí)政策為依據(jù)，確保內(nèi)部控制制度具備原則性和約束力。會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度的建立必須覆蓋到每個(gè)部門和科室，以及管理者和每一個(gè)人的相關(guān)崗位，建立責(zé)權(quán)明確，相互制約，相互監(jiān)督的會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度考核評(píng)價(jià)體系，將內(nèi)部控制體系由縱向向橫向延伸，對(duì)于運(yùn)行狀況給予客觀公正的考核評(píng)價(jià)，實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)和懲戒，在激勵(lì)和鞭策的管理機(jī)制下，促進(jìn)上至領(lǐng)導(dǎo)下至員工，樹立責(zé)任意識(shí)，把會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度落到實(shí)處。

結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度建設(shè)能夠增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，逐步規(guī)范會(huì)計(jì)職責(zé)行為，確保醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度是全面落實(shí)法律法規(guī)和國(guó)家政策的重要保障，是防止國(guó)有資產(chǎn)流失的重要舉措。通過(guò)加強(qiáng)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制建設(shè)，來(lái)重樹以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展的后勁和動(dòng)力。