尹思藝，王可心

（1. 國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)管中心數(shù)據(jù)運(yùn)行處，北京 100044；2. 北京劉家窯中醫(yī)院中西醫(yī)科，北京 100075）

隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展，生活水平的提高，青少年肥胖癥問(wèn)題也日益突出，肥胖帶來(lái)的生理變化給青少年的學(xué)習(xí)、生活帶來(lái)負(fù)擔(dān)進(jìn)而影響其心理發(fā)育，同時(shí)如2型糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、腦血管意外、脂代謝異常及痛風(fēng)等并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加。其中，胰島素抵抗（IR）作為青少年肥胖患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，是繼發(fā)引起代謝紊亂產(chǎn)生糖尿病及高血壓等疾病的重要因素。因此，從減肥入手改善胰島素抵抗癥狀，從而避免其發(fā)展成糖尿病，是治療肥胖引起的胰島素抵抗的有效手段。

1 青少年肥胖的主要原因

近年來(lái)，青少年肥胖人數(shù)逐年增加，探討其影響因素是預(yù)防與治療青少年肥胖的重要基礎(chǔ)。青少年肥胖的原因主要有以下幾方面。（1）遺傳因素。青少年肥胖與父母的遺傳有很大關(guān)系，父母的體質(zhì)遺傳給子女時(shí)，并不是由一個(gè)遺傳因子決定的，而是由多種遺傳因子決定子女體質(zhì)的。（2）心理因素。通過(guò)暴飲暴食發(fā)泄情緒，導(dǎo)致飲食過(guò)量而肥胖。（3）營(yíng)養(yǎng)過(guò)度。隨著生活水平的提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，經(jīng)常食用高熱量、高脂肪、高蛋白質(zhì)、低膳食纖維的食品等，從而導(dǎo)致肥胖。（4）運(yùn)動(dòng)不足。運(yùn)動(dòng)量較少，產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)和能量過(guò)剩。

中醫(yī)認(rèn)為，肥胖的形成是因過(guò)食肥甘厚味?！端貑?wèn)奇病論》篇言：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)?！狈逝峙c脾胃之氣盛衰痰濕血瘀有關(guān)。《脾胃論》所說(shuō)：“脾胃俱旺，則能食而肥?！绷硗?，肥胖因素也與長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)有關(guān)。“久臥傷氣，久坐傷肉”。西醫(yī)認(rèn)為，肥胖病是指體內(nèi)脂肪細(xì)胞數(shù)目增多或體積增大，脂肪堆積過(guò)多，使體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%的病理狀態(tài)。而青少年肥胖導(dǎo)致脂肪的堆積受環(huán)境、疾病、藥物作用、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及遺傳等因素的影響，如長(zhǎng)期久坐，活動(dòng)減少，過(guò)度進(jìn)食高熱量食物，不良飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)，內(nèi)分泌致代謝性紊亂，服用精神類(lèi)、抗抑郁、抗癲癇、類(lèi)固醇激素藥物等。引起肥胖的因素是多樣多維的，僅通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)或者中醫(yī)的分型治療均不如運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)合中藥治療的效果更為顯著，因此分析肥胖原因分型對(duì)癥治療才能提高胰島素敏感度，有效緩解青少年肥胖引起的胰島素抵抗癥狀。

2 青少年肥胖引發(fā)胰島素抵抗的原因和特點(diǎn)

2.1 青少年肥胖引發(fā)胰島素抵抗的原因

胰島素誘發(fā)的外周效應(yīng)涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，因此胰島素抵抗主要表現(xiàn)在肝臟、肌肉、脂肪組織等多個(gè)器官對(duì)同等計(jì)量的胰島素生物學(xué)效應(yīng)反應(yīng)性降低或消失而產(chǎn)生的一系列病理和臨床表現(xiàn)，它不但與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)，還是引起高血壓、高脂血癥、冠心病和慢性疾病的危險(xiǎn)因素。肥胖是誘發(fā)胰島素抵抗的主要原因之一。一方面由于肥胖后脂肪細(xì)胞體積增大，胰島素的受體相對(duì)減少，對(duì)胰島素敏感性降低，同時(shí)肌細(xì)胞及肝細(xì)胞都會(huì)產(chǎn)生胰島素抵抗，表現(xiàn)為胰島素介導(dǎo)的肌葡萄糖攝取及利用降低及胰島素對(duì)肝糖產(chǎn)生及輸出抑制的減弱，肥胖機(jī)體的脂肪組織的存儲(chǔ)容量變得飽和，胰島素抑制脂肪組織的脂解作用減弱；另一方面，內(nèi)臟肥胖的青少年基礎(chǔ)及餐后高胰島素血癥均存在，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制下調(diào)胰島素受體基因，減少胰島素受體蛋白的合成，減少與受體的結(jié)合以及妨礙胰島素信號(hào)的傳導(dǎo)，脂質(zhì)重新分布改變了脂肪細(xì)胞因子之間的平衡，產(chǎn)生更多的炎癥細(xì)胞因子(如TNF-α和IL-6等)和更少的抗炎多肽(脂聯(lián)素)，最終增加的游離脂肪酸（FFA）通量導(dǎo)致代謝功能障礙，由此由肥胖導(dǎo)致胰島素抵抗，而貫穿于各臟器的胰島素抵抗導(dǎo)致了代謝綜合征（MS）各個(gè)表型的出現(xiàn)，其中包括脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)皮功能失調(diào)等，最終導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。

2.2 青少年肥胖引發(fā)的胰島素抵抗的特點(diǎn)

有研究已證明，嚴(yán)重、腹型肥胖是促成兒童和青少年發(fā)展出現(xiàn)胰島素抵抗的主要危險(xiǎn)因素。眾所周知，體脂分布、血壓、血脂均受青春期發(fā)育和正常生長(zhǎng)的影響，青春期的生理荷爾蒙變化導(dǎo)致脂肪增加和雄激素水平升高，性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)的減少促使胰島素抵抗“正?！薄Ｐ约に睾托约に亟Y(jié)合球蛋白水平對(duì)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平和胰島素抵抗的青少年有重要影響。因此，青春發(fā)育期肥胖患者更容易出現(xiàn)胰島素抵抗的癥狀，而且相較于成年后患胰島素抵抗的程度更為嚴(yán)重，患有肥胖并有胰島素抵抗的青少年更易出現(xiàn)血糖、血脂、血壓代謝性疾病。因此，青少年應(yīng)尤為重視由肥胖所引起的胰島素抵抗，在青少年時(shí)期采取防治措施，控制危險(xiǎn)參數(shù)和脂肪代謝，對(duì)預(yù)防和延緩未來(lái)青少年成年后出現(xiàn)相關(guān)糖尿病和心血管疾病來(lái)臨和發(fā)展具有重要意義。

3 中藥結(jié)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療青少年肥胖引起的胰島素抵抗

3.1 中醫(yī)辨治思路

青少年肥胖引發(fā)因素多樣，往往病因不明，西醫(yī)的治療原則是病因治療，根據(jù)臨床表現(xiàn)、生化、影像學(xué)檢查尋找病因，只要是病因明確的，均以消除病因?yàn)橹委熌康?。中醫(yī)為辨證施治，以望、聞、問(wèn)、切所得到的各種證候，按臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)、五行學(xué)說(shuō)，分門(mén)別類(lèi)，辨證求因。運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為西醫(yī)物理療法的核心部分，作用較為單一。而中醫(yī)對(duì)癥治療，根據(jù)中醫(yī)理論肥胖癥分為：脾虛濕阻型，則利濕健脾；肝郁氣滯型，則疏肝理氣；胃熱濕阻，則清胃瀉火，佐以通腹；氣滯血瘀型，則 活血化瘀，行氣活血，用藥完全不同?？梢?jiàn)，中醫(yī)治療，多因人而異，藥方中藥味、藥量各有不同，且隨著治療后病人各種證候的變化可以及時(shí)調(diào)整方藥。因此，需要中西醫(yī)結(jié)合治療青少年肥胖癥及其并發(fā)癥，針對(duì)多種病因采用不同方案。

3.2 中醫(yī)治療方案

中醫(yī)認(rèn)為，胰島素抵抗的發(fā)生與體質(zhì)因素和飲食肥甘厚味、辛辣煎炸、情志不調(diào)、勞倦過(guò)度等因素導(dǎo)致的痰濕淤阻、痰濕凝聚、阻塞臟腑，影響水谷精微的氣化和轉(zhuǎn)運(yùn)。痰濕凝阻可以導(dǎo)致血糖持續(xù)下降。中醫(yī)臨床上運(yùn)用利濕化痰、解郁清熱之法可迅速使血糖平穩(wěn)，排除痰濕，解決胰島素抵抗。采用溫腎陽(yáng)、健脾氣、布津液、化痰濕，可以使氣化得運(yùn)、痰濕得除。

脾虛濕阻型，要健脾益氣、化濕消腫。方藥：參苓白術(shù)散加減或六君子湯加味。黨參、白術(shù)健脾益氣；茯苓、澤瀉、車(chē)前子健脾淡滲利濕；半夏、砂仁除螨和中開(kāi)胃醒脾；肉桂溫經(jīng)通陽(yáng)，諸藥合用以達(dá)健脾益氣，行脾化濕功效。肝郁氣滯型，要疏肝理氣、養(yǎng)陰泄熱。方藥：柴胡梳肝散加減，可重用大黃通便泄熱。柴胡、郁金疏肝理氣，砂仁、白術(shù)、枳實(shí)理脾散郁；牡丹皮清肝泄熱，大黃清熱通腑，諸藥合用清肝泄熱，理氣化淤。胃熱濕阻型，要清熱瀉火，佐以通腑。方藥：小承氣湯合保和丸加減化裁或用瀉黃散加減，清熱利濕為主，佐以健脾疏肝，或宣肺通腑。氣滯血瘀型，要疏肝理氣、活血化痰。方藥：丹梔逍遙散加味，桃核承氣場(chǎng)，當(dāng)歸導(dǎo)赤散、桃紅四物湯，以行氣活血可以燥濕化痰，佐以健脾益氣。

3.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療胰島素抵抗

青少年缺少體育運(yùn)動(dòng)，熱量消耗減少，攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)多轉(zhuǎn)化成脂肪在體內(nèi)積存，容易誘發(fā)肥胖，引起胰島素抵抗，使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過(guò)多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥。研究表明，中藥結(jié)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)減肥效果優(yōu)于單純運(yùn)動(dòng)干預(yù)組，如健脾化痰中藥聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)效果明顯優(yōu)于單純有氧運(yùn)動(dòng)，相較于單純的服用中藥減肥，不同強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以提高胰島素敏感度。通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)減肥可以改善胰島素抵抗，一方面運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉組織不斷收縮舒張要消耗大量的能量，而這部分能量供給者主要是脂肪和糖類(lèi)，運(yùn)動(dòng)促進(jìn)了能量消耗和周身脂肪及糖原的代謝。另一方面運(yùn)動(dòng)使脂肪組織中三酰甘油分解，從而減少脂肪，控制肥胖的發(fā)生。因此，膽固醇、血糖、體重指數(shù)顯著降低，改善胰島素抵抗癥狀。

4 結(jié) 語(yǔ)

青少年肥胖以過(guò)食肥甘厚味及缺乏運(yùn)動(dòng)為主要原因，也伴有年齡、遺傳等因素。青少年肥胖會(huì)引起胰島素抵抗產(chǎn)生并發(fā)癥，因此對(duì)青少年肥胖的控制是非常必要的。運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)合中藥治療能有效促進(jìn)新陳代謝，增加能量消耗，降低脂肪積聚，改善胰島素抵抗。中藥結(jié)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)在治療青少年肥胖患者的胰島素抵抗方面更具優(yōu)勢(shì)，在治療的同時(shí)輔助指導(dǎo)青少年肥胖患者節(jié)制和規(guī)律飲食、增加鍛煉，從而實(shí)現(xiàn)有效的降壓、調(diào)脂。