張玉煥，李 爭(zhēng)，劉 薇

（唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的終末期表現(xiàn)[1]，臨床主要癥狀有胸悶、氣短、心悸、乏力、喘息等。長(zhǎng)期臨床癥狀緩解不明顯，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量極速下降。西醫(yī)治療在對(duì)因治療的基礎(chǔ)上給予強(qiáng)心、利尿[2]。中醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭的基本病機(jī)為氣虛血瘀[3]。益氣升陽(yáng)通絡(luò)法可以改善氣虛血瘀導(dǎo)致的臨床癥狀，改善慢性心力衰竭患者的心功能[4]。隔藥灸兼顧了熱刺激、藥物、腧穴三重功效，升陷湯具有益氣通脈、活血止痛作用，符合慢性心力衰竭氣虛血瘀的病機(jī)。本研究應(yīng)用升陷湯隔藥灸治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭58例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)既往史、左心衰竭或(和)右心衰竭的體征、癥狀診斷；心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)（EF）＜50%，或者B型腦鈉肽（brainnatriuretic peptide，BNP）＞500 ng/dL。心功能分級(jí)依據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心悸氣短，胸悶痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或者結(jié)代；次癥：面色晦暗，唇甲青紫，善太息，頭暈?zāi)垦＃氲》α?，口干。具備主癥4項(xiàng)、次癥2項(xiàng)；或者主癥3項(xiàng)、次癥4項(xiàng)可以診斷此證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；（2）符合中醫(yī)氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡40～75歲；（4）患者知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、縮窄性心包炎、心包填塞、大量心包積液、肺栓塞、感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜性心臟病、梗阻性心肌??；（2）合并嚴(yán)重肝功能、腎功能不全者，合并結(jié)核、惡性腫瘤、精神病的患者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）存在嚴(yán)重耳聾、存在意識(shí)障礙無(wú)法交流者。

1.4 研究對(duì)象 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（TSZYLL005），納入2018年3月至2019年10月本院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者116例，采用簡(jiǎn)單數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組58例。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 對(duì)入組患者用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)價(jià)，結(jié)果均為輕度抑郁、焦慮。兩組均接受常規(guī)心理治療及合并癥治療，心理治療：通過(guò)講座形式進(jìn)行集體心理干預(yù)，通過(guò)個(gè)體交談溝通形式進(jìn)行個(gè)體心理干預(yù)。合并血脂異常給予口服瑞舒伐他汀鈣片[阿斯利康藥業(yè)（中國(guó)）有限公司]口服，10 mg/次，1次/d。合并心律失常給予口服穩(wěn)心顆粒（山東步長(zhǎng)制藥股份有限公司），1袋/次，3次/d。合并糖尿病給予皮下注射精蛋白生物合成人胰島素（預(yù)混30R）（丹麥諾和諾德制藥股份有限公司），2次/d，根據(jù)血糖調(diào)整用量。

1.5.2 對(duì)照組 口服螺內(nèi)酯片（北京中新藥業(yè)股份有限公司），20 mg/次，1次/d；口服鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司），20 mg/次，1次/d；口服富馬酸比索洛爾片（成都苑東藥業(yè)有限公司），10 mg/次，1次/d；口服地高辛片（杭州民生藥業(yè)有限公司），0.5mg/次，1次/d。共治療6周。

1.5.3 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受升陷湯隔藥灸治療。取穴：神道，心俞（雙），膻中，內(nèi)關(guān)（雙），通里（雙）。藥餅制備：將生黃芪40 g、知母20 g、桔梗10 g、升麻15 g、柴胡15 g碎成粉末，用篩網(wǎng)過(guò)篩后和姜汁調(diào)勻，成糊狀，捏壓成厚約5 mm，直徑約2 cm的藥餅。用清艾條（蘇州市東方艾絨廠）的艾絨做成直徑為1 cm，高為1 cm的圓錐形艾炷。操作：囑患者充分暴露腧穴，75%乙醇常規(guī)消毒。將藥餅放在腧穴上，把艾炷放在藥餅上，點(diǎn)燃艾炷頂端，等艾炷燃至患者感覺(jué)發(fā)燙時(shí)，即用鑷子取下放入彎盤(pán)，另?yè)Q一艾炷，繼續(xù)點(diǎn)燃。共3壯。隔藥灸腧穴順序：神道、心俞（雙）、膻中、內(nèi)關(guān)（雙）、通里（雙）。每周5次。共治療6周。

1.6 觀察指標(biāo)（1）Lee氏心衰評(píng)分：包括呼吸困難（輕度或中度勞力性呼吸困難計(jì)1分；陣發(fā)性夜間呼吸困難或勞力性呼吸困難計(jì)2分；端坐呼吸或夜間咳嗽計(jì)3分；休息時(shí)呼吸困難并上述表現(xiàn)計(jì)4分），肺部啰音（一側(cè)肺底啰音計(jì)1分；兩側(cè)肺底啰音計(jì)2分；啰音范圍不限于兩肺底計(jì)3分），浮腫（下肢浮腫+計(jì)1分；下肢浮腫++～+++計(jì)2分；全身性浮腫計(jì)3分），肝大（右肋下≤1.5 cm計(jì)1分；右肋下1.5～3 cm計(jì)2分；右肋下＞3 cm計(jì)3分），頸靜脈（頸靜脈充盈、肝頸證+計(jì)1分；頸靜脈零度水平3 cm以上計(jì)2分），胸片（肺淤血征計(jì)1分；間質(zhì)水腫計(jì)2分；肺水腫并胸腔積液計(jì)3分）。（2）中醫(yī)證候評(píng)分：中醫(yī)證候評(píng)分（心悸、氣短、倦怠乏力、胸悶痛、口干）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]評(píng)定，按無(wú)、輕、中、重分別記0、2、4、6分。（3）運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估：治療前后各評(píng)價(jià)1次6 min步行距離（6MWT）。（4）心臟彩超檢查：治療前后進(jìn)行心臟彩超檢查，觀察記錄左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDs）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、室間隔厚度（IVSd）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、左室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：治療前后各檢測(cè)1次，采用放射免疫法檢測(cè)血清NT-proBNP，試劑盒購(gòu)自上海江萊生物公司（批號(hào)：20180215）。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，免疫透射比濁法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)（1）中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定。顯效：治療后中醫(yī)證候評(píng)分減少≥70%；有效：治療后中醫(yī)證候評(píng)分較少≥30%，＜70%；無(wú)效：治療后中醫(yī)證候評(píng)分減少＜30%。惡化：治療后中醫(yī)證候評(píng)分超過(guò)治療前。（2）心功能療效標(biāo)準(zhǔn)：采用Lee心衰評(píng)分法，顯效：治療后評(píng)分減少≥75%；有效：治療后評(píng)分減少≥50%，＜75%；無(wú)效：治療后評(píng)分減少＜50%；惡化：治療后評(píng)分超過(guò)治療前。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線(xiàn)資料 對(duì)照組男31例，女27例；年齡49～72歲；病程2～11年。治療組男32例，女26例；年齡50～73歲；病程3～12年。兩組患者基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

2.2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 [例（%）]

2.3 兩組患者心功能療效比較 治療組心功能療效總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者心功能療效比較[例（%）]

2.4 兩組患者Lee氏心衰評(píng)分、中醫(yī)證候總評(píng)分、6 min步行距離比較 兩組患者治療后Lee氏心衰評(píng)分、中醫(yī)證候總評(píng)分均降低，6min步行距離明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療后Lee氏心衰評(píng)分、中醫(yī)證候總評(píng)分均低于對(duì)照組，6 min步行距離高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者治療前后Lee氏心衰評(píng)分、6 min步行距離、中醫(yī)證候總評(píng)分比較（±s）

表4 兩組患者治療前后Lee氏心衰評(píng)分、6 min步行距離、中醫(yī)證候總評(píng)分比較（±s）

Lee氏心衰（分） 6 min步行距離（m） 中醫(yī)證候總評(píng)分（分）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組58 12.12±0.70 6.47±0.57 58.303 0.000 249.67±68.77 451.16±82.56-15.291 0.000 25.17±3.37 5.57±0.85 39.656 0.000對(duì)照組58 12.21±0.99 9.67±1.13 13.995 0.000 250.44±69.56 369.67±65.56-10.024 0.000 24.76±3.15 14.17±2.35 17.382 0.000 t-0.671 -18.672 -0.501 5.947 1.955 -27.724 P 0.505 0.000 0.610 0.000 0.055 0.000組別 例數(shù)

2.5 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖檢查情況比較 兩組患者治療后LVEDs、LVEDd、IVSd、LVMI均較治療前降低，EF較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療后LVEDs、LVEDd、IVSd、LVMI均低于對(duì)照組，EF高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表5）

表5 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖檢查情況比較（±s）

表5 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖檢查情況比較（±s）

EF（%） LVEDs（mm） LVEDd（mm） IVSd（mm） LVMI（g/m2）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組58 35.96±6.88 47.37±7.22-38.012 0.000 46.67±5.98 37.21±4.22 22.398 0.000 65.68±6.98 54.77±6.59 171.287 0.000 10.42±1.08 9.38±0.88 7.628 0.000 179.97±22.88 134.64±19.22 33.583 0.000對(duì)照組58 36.08±6.68 40.88±6.77-9.557 0.000 45.97±5.94 41.09±5.22 12.397 0.000 66.03±6.57 60.18±6.56 22.476 0.000 10.46±1.11 9.98±0.96 3.306 0.002 180.16±23.83 160.78±20.15 17.849 0.000 t -0.775 10.646 1.694 -7.836 -1.649 -15.215 -0.531 -4.431 -0.465 -20.977 P 0.441 0.000 0.096 0.000 0.105 0.000 0.597 0.000 0.643 0.000組別 例數(shù)

2.6 兩組患者治療前后血清NT-proBNP、炎癥因子水平比較 兩組患者治療后血清NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α及IL-6均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療后血清NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α及IL-6均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表6）

表6 兩組患者治療前后血清NT-proBNP、炎癥因子水平比較（±s）

表6 兩組患者治療前后血清NT-proBNP、炎癥因子水平比較（±s）

NT-proBNP（ng/L） hs-CRP(mg/L) TNF-α(pg/mL) IL-6（ng/L）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組58 3887.57±769.67 2356.46±609.27 21.618 0.000 45.52±6.13 18.58±3.86 25.107 0.000 205.41±21.18 90.35±3.54 40.467 0.000 15.23±2.20 8.22±1.10 20.757 0.000對(duì)照組58 3890.23±770.12 3199.17±633.35 9.094 0.000 44.55±6.11 30.07±5.95 22.881 0.000 203.52±20.45 130.98±6.38 25.126 0.000 14.99±2.35 11.14±1.48 11.786 0.000 t-0.220 -11.153 1.710 -11.296 1.956 -37.466 1.063 -12.403 P 0.827 0.000 0.093 0.000 0.055 0.000 0.292 0.000組別 例數(shù)

3 討 論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的綜合征，其發(fā)病機(jī)制主要與心室重構(gòu)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)密切相關(guān)，同時(shí)各種體液因子（腦鈉肽、內(nèi)皮源性激素、精氨酸加壓素、炎性細(xì)胞因子）在慢性心力衰竭的發(fā)病中也具有一定的作用[7]。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子在發(fā)生慢性心力衰竭時(shí)被激活，從而加重心肌損傷、心功能惡化及心室重構(gòu)，同時(shí)心肌損傷及心功能惡化又激活神經(jīng)內(nèi)分泌因子[8]。本研究對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行Lee氏心衰評(píng)分、6 min步行距離、超聲心動(dòng)圖檢查及中醫(yī)證候的宏觀觀察，同時(shí)進(jìn)行血清Hs-CRP、IL-6、TNF-α、NT-proBNP檢查，綜合評(píng)價(jià)臨床療效，為探索治療慢性心力衰竭提供科學(xué)的評(píng)價(jià)方法。

慢性心力衰竭歸屬于中醫(yī)學(xué)“心痹”“心水”“心脹”等范疇[9]。《備急千金要方·心臟門(mén)》首次提出“心衰”病名。慢性心力衰竭的中醫(yī)基本病機(jī)以氣虛為基礎(chǔ)，日久損耗脾腎陽(yáng)氣，使氣滯血瘀，水濕內(nèi)停[10]。其病位在心，與肺、腎密切相關(guān)。氣虛主要指心臟陽(yáng)氣不足，與宗氣密切相關(guān)。張錫純認(rèn)為導(dǎo)致心臟功能衰竭的氣虛為“大氣下陷”。大氣下陷使胸中陽(yáng)氣不能鼓動(dòng)血脈，會(huì)出現(xiàn)胸悶、心痛、氣短、乏力等癥狀。但是長(zhǎng)期的大氣下陷，必然會(huì)導(dǎo)致胸中氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，從而導(dǎo)致津液、血液運(yùn)行不暢，從而出現(xiàn)喘息、水腫等癥狀。因此本研究選用升陷湯制作藥餅，升陷湯用于治療大氣下陷證，符合氣虛血瘀型慢性心力衰竭的中醫(yī)基本病機(jī)。血液的運(yùn)行離不開(kāi)心肺之氣的推動(dòng)及肝氣的疏泄調(diào)暢，即氣能行血?！堆C論·陰陽(yáng)氣血水火論》云：“運(yùn)血者，即是氣?！鄙轀悬S芪既補(bǔ)氣又升氣，為君藥，在補(bǔ)氣的同時(shí)可以推動(dòng)血液的運(yùn)行；知母涼潤(rùn)，制約黃芪溫?zé)嶂?，以防血隨氣升之太過(guò)，為佐制藥；柴胡為少陽(yáng)之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻為陽(yáng)明之藥，能引大氣之陷者自右上升，維系中焦氣機(jī)樞紐的功能，使血液能夠正常合理地輸布，兩者為臣藥；桔梗能載諸藥之力上達(dá)胸中，為使藥?，F(xiàn)代藥理研究顯示升陷湯可以明顯改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，改善心功能，降低血清NT-proBNP水平[11]。本研究選用灸法，灸法具有溫經(jīng)通絡(luò)功效，可以充分發(fā)揮藥餅及腧穴的功能。隔藥灸腧穴為神道、膻中、心俞、內(nèi)關(guān)、通里。神道穴是聯(lián)系心臟陽(yáng)氣與督脈陽(yáng)氣的樞紐，是貫通督脈與心臟的腧穴。有研究顯示艾灸神道穴可以溫通督脈與心臟陽(yáng)氣，可以緩解冠心病心絞痛癥狀，改善心功能[12]。膻中為氣會(huì)，為心包募穴。針刺膻中穴可以改善急性心肌缺血模型兔心肌缺血狀態(tài)，改善心臟收縮功能[13]。心俞具有益心氣、溫心陽(yáng)功效，可引陽(yáng)氣歸于心。針刺心俞穴可以緩解慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，降低炎癥因子水平，改善心功能[14]。通里為手少陰心經(jīng)的絡(luò)穴，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，兩穴具有通絡(luò)理氣止痛功效。針刺內(nèi)關(guān)、通里穴可以緩解心絞痛的發(fā)作次數(shù)，降低血清炎癥細(xì)胞因子水平[15]。

腦鈉肽（BNP）為心肌損傷時(shí)分泌的利鈉激素，BNP可被水解酶分解為BNP和NT-proBNP，NT-proBNP是評(píng)價(jià)心力衰竭的重要指標(biāo)[16]。TNF-α是由單核巨噬細(xì)胞分泌的一種小分子蛋白，血液中高濃度TNF-α水平可以刺激炎癥因子的生成產(chǎn)生促炎作用，導(dǎo)致動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，形成血栓阻塞。慢性心力衰竭患者血清TNF-α表達(dá)水平與健康人存在明顯差異[17]。IL-6是一種炎癥細(xì)胞因子，可以損傷心肌細(xì)胞。IL-6水平的變化，不但可以衡量治療方案的療效，而且還可以明確治療方案有效性的作用機(jī)理[18]。hs-CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白。hs-CRP能夠?qū)е禄颊唧w內(nèi)炎癥瀑布反應(yīng)的激活，增加炎癥反應(yīng)對(duì)于心肌組織的破壞[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者中醫(yī)證候療效、心功能療效總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者治療后NT-proBNP水平均低于治療前，且治療組患者治療后NT-proBNP水平低于對(duì)照組（P＜0.05），提示升陷湯隔藥灸具有調(diào)節(jié)NT-proBNP，改善心功能的作用；兩組患者治療后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于治療前，且治療組患者治療后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示升陷湯隔藥灸具有抗炎作用，能改善慢性心力衰竭患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)。

綜上所述，在西藥的基礎(chǔ)上應(yīng)用升陷湯隔藥灸可以明顯改善氣虛血瘀型慢性心力衰竭患者心功能，對(duì)血清NT-proBNP及炎癥指標(biāo)有明顯的調(diào)節(jié)作用。其作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。