王璇，譚靜，張曉燕，張泓，李燕平

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.長沙中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院，湖南 長沙 410011）

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱變應(yīng)性鼻炎，臨床以鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞為主要癥狀，是因特異個(gè)體吸入過敏原后，由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放，并有多種免疫因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病[1]。中醫(yī)學(xué)稱之為“鼻鼽”。根據(jù)大量流行病學(xué)研究[2~6]，過敏性鼻炎的發(fā)病率日益升高。全球范圍內(nèi)每年有15%~30%的人群患過敏性鼻炎，僅我國每年就有大約4 000萬人群受該病困擾，嚴(yán)重影響人們的身體健康和生活質(zhì)量[7]。目前臨床常用吸入激素或脫敏療法治療過敏性鼻炎，但因其產(chǎn)生的不良反應(yīng)和高昂治療費(fèi)用給過敏性鼻炎患者帶來了極大的困擾[8]，因此在臨床治療中，大多數(shù)過敏性鼻炎患者往往難以堅(jiān)持完成治療。而針灸療法治療過敏性鼻炎療效確切，并具有簡(jiǎn)便易行、不良反應(yīng)少、治療費(fèi)用低、能有效降低復(fù)發(fā)率、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，正日益成為中醫(yī)治療過敏性鼻炎的主流方法[9]。目前針灸治療過敏性鼻炎的臨床報(bào)道較多，其中雖然包含了豐富的針灸處方，但較少見有文獻(xiàn)系統(tǒng)總結(jié)、分析針灸治療過敏性鼻炎的選穴用經(jīng)規(guī)律。因此本研究通過檢索主要中、英文數(shù)據(jù)庫，通過整理針灸治療過敏性鼻炎的有關(guān)文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，提煉并分析針灸治療過敏性鼻炎選穴用經(jīng)的特點(diǎn)和規(guī)律，以期為臨床運(yùn)用針灸治療過敏性鼻炎提供一定依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索檢索2015年5月至2020年5月的臨床文獻(xiàn)，中文數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞為“針灸”“針刺”“艾灸”“針”“灸”“鼻炎”“過敏性鼻炎”“臨床試驗(yàn)”。英文數(shù)據(jù)庫為PubMed數(shù)據(jù)庫，英文檢索詞為“acupuncture”“acupuncture therapy”“acupuncture point”“allergic rhinitis”“humans”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)過敏性鼻炎的臨床研究；干預(yù)措施為針刺（電針與手針等）、艾灸（溫和灸、直接灸與隔物灸等）、刺血、穴位埋線、穴位敷貼和穴位注射等的臨床研究；研究中的選穴、用經(jīng)為《針灸學(xué)》[10]中的穴位、經(jīng)脈；針灸干預(yù)后，結(jié)果顯示有效的臨床研究。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)與主題不相關(guān)的文獻(xiàn)；反復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只納入1篇；回顧類研究文獻(xiàn)；實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)；干預(yù)措施中只采用了針刀或微針刀療法的文獻(xiàn)；研究中的選穴、用經(jīng)非《針灸學(xué)》[10]中的穴位、經(jīng)脈，或定位錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選通過閱讀標(biāo)題和摘要，排除與主題不相關(guān)的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)（不同數(shù)據(jù)庫中重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn)取1篇）、綜述類文獻(xiàn)及實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)。閱讀全文，排除穴位描述不具體或取穴方法不正確的文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)提取采用WPS 2019制作Excel表格，表格內(nèi)容包括研究者及論文發(fā)表年份、論文主題、干預(yù)方法、選用穴位、選用經(jīng)脈、穴位配伍等資料信息，錄入并校對(duì)文獻(xiàn)信息，將文獻(xiàn)信息輸入Excel表格中，統(tǒng)計(jì)穴位頻數(shù)，進(jìn)行整理分析。

1.6 數(shù)據(jù)分析將Excel表格中記錄的針灸處方進(jìn)行初步的整理分析，統(tǒng)計(jì)穴位的頻數(shù)，再根據(jù)穴位的歸經(jīng)、特定穴名稱依次進(jìn)行分類；采用SPSS Modeler 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并繪制網(wǎng)絡(luò)圖；采用SPSS 22.0進(jìn)行聚類分析并繪制樹狀圖。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果按上述檢索方法，共檢索到文獻(xiàn)2 141篇，通過閱讀標(biāo)題及摘要，按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，再排除掉不同數(shù)據(jù)庫之間重復(fù)的文獻(xiàn)，最終得到178個(gè)研究。其中中文文獻(xiàn)165篇、英文文獻(xiàn)13篇。通過閱讀全文，根據(jù)試驗(yàn)組的干預(yù)手段不同，其中研究針刺療法治療過敏性鼻炎療效的文獻(xiàn)72篇、研究灸法治療過敏性鼻炎的文獻(xiàn)42篇、研究針灸療法聯(lián)合其他療法的聯(lián)合治療作用的文獻(xiàn)64篇。

2.2 腧穴使用情況過敏性鼻炎針灸處方中共涉及75個(gè)穴位，總頻數(shù)為1 021。其中頻數(shù)超過10次的穴位有18個(gè)，只占穴位總數(shù)的24.00%（18/75），但使用總頻數(shù)卻占了穴位總頻數(shù)的81.39%（831/1 021）。（見表1）

表1 腧穴頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

續(xù)表1：

2.3 特定穴使用情況75個(gè)穴位中特定穴共34個(gè)，總頻數(shù)445（有多個(gè)特定穴名稱的重復(fù)計(jì)算）；非特定穴41個(gè)，總頻數(shù)576。特定穴與非特定穴頻數(shù)相近，但是通過計(jì)算得出平均每個(gè)特定穴的使用次數(shù)約為16.88次，平均每個(gè)非特定穴的使用次數(shù)約為14.05次。（見表2）

表2 特定穴頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.4 經(jīng)絡(luò)使用情況針灸治療過敏性鼻炎使用的經(jīng)脈較豐富，涉及的經(jīng)脈有足太陽膀胱經(jīng)、督脈、手陽明大腸經(jīng)、任脈、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)。其中屬陽的經(jīng)脈6條，合計(jì)出現(xiàn)頻率為85.28%（823/965）；屬陰的經(jīng)脈5條，合計(jì)出現(xiàn)頻率為14.72%（142/965）。用經(jīng)頻數(shù)前四位分別是：足太陽膀胱經(jīng)246次，督脈225次，手陽明大腸經(jīng)210次，任脈92次，足陽明胃經(jīng)循行86次。（見表3）

表3 針灸處方用經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.5 選穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析統(tǒng)計(jì)針灸治療過敏性鼻炎的選穴，發(fā)現(xiàn)頻數(shù)≤10的穴位約占穴位總頻數(shù)的18.61%，因此在進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析時(shí)，只納入出現(xiàn)頻數(shù)>10次的穴位。采用Apriori算法，篩選頻數(shù)超過10的穴位，設(shè)置最低條件支持度為15%，最小規(guī)則置信度為80%，得到了24組穴位，包括鼻通-印堂-迎香、鼻通-合谷-迎香、上星-迎香、合谷-肺俞-迎香、鼻通-迎香、上星-印堂-迎香、風(fēng)池-合谷-迎香、風(fēng)池-印堂-迎香、合谷-印堂-迎香等。針灸治療過敏性鼻炎的選穴關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果見表4，網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖見圖1。2.6 聚類分析把頻數(shù)>30的穴位整理在Excel表格中，再把數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0進(jìn)行聚類分析。聚類分析結(jié)果表明，針灸治療過敏性鼻炎的主要選穴可以分為三類，腎俞、脾俞、肺俞、大椎、風(fēng)門屬一類，迎香、印堂、合谷、鼻通、風(fēng)池、上星歸第二類，足三里自成一小類。聚類分析樹狀圖見圖2。

表4 針灸治療過敏性鼻炎選穴關(guān)聯(lián)分析表

圖1 針灸治療過敏性鼻炎主要選穴網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

圖2 主要選穴聚類分析樹狀圖

3 討 論

過敏性鼻炎，在中醫(yī)學(xué)中屬于“鼻鼽”范疇。鼻鼽屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，內(nèi)有肺、脾、腎三臟的虛損，外有風(fēng)寒等邪氣的侵襲。脾主運(yùn)化，能運(yùn)化水液，若脾氣虛，津液輸布失職，則上犯鼻竅導(dǎo)致鼻流清涕量多，因此過敏性鼻炎的發(fā)生與脾關(guān)系密切。腎為先天之本，腎中之陽又稱元陽，元陽不足則一身之陽不足，肺不得溫煦自然虛冷，肺衛(wèi)不固，外邪易于侵襲?！额愖C治裁》云：“腎虛則關(guān)閉，其水必逆而上泛?！笨梢娔I陽不足，則命門之火不足，其溫化和固攝水液的功能自然失常，導(dǎo)致寒水上犯，清涕不止?！端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸拔鍤鉃椴　I為嚏為欠?！蹦I為氣之根，若腎氣不足，固攝無權(quán)，肺的宣降功能失常，自然噴嚏不止。過敏性鼻炎外感邪氣以風(fēng)、寒、火為主。《外臺(tái)秘要》載：“肺臟為風(fēng)冷所乘，則鼻氣不和，津液奎寒?！薄端貑栃C(jī)原病式·六氣為病·熱類》也有“鼻為肺竅，癢為火化”“心火邪熱……發(fā)于鼻而癢，則嚏也”的論述。

3.1 核心腧穴較為固定通過對(duì)針灸治療過敏性鼻炎的針灸處方中選穴頻數(shù)的統(tǒng)計(jì)分析，可見過敏性鼻炎的針灸治療取穴較為固定。出現(xiàn)頻數(shù)最多的穴位為迎香、印堂、肺俞、合谷、足三里、大椎、鼻通、風(fēng)池、腎俞、上星、風(fēng)門、脾俞，這12個(gè)穴位出現(xiàn)的總頻數(shù)為723，占穴位總頻數(shù)的70.81%（723/1021）。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果，置信度和支持度最高的穴位組合，如鼻通-印堂-迎香、鼻通-合谷-迎香、上星-迎香、合谷-肺俞-迎香、鼻通-迎香、上星-印堂-迎香、風(fēng)池-合谷-迎香、風(fēng)池-印堂-迎香、合谷-印堂-迎香等，也均是由這12個(gè)穴位排列組合而成。過敏性鼻炎病位在鼻竅，因此過敏性鼻炎的針灸治療中，常選用迎香、印堂、鼻通、上星宣通鼻竅。有研究[11]表明，迎香穴能有效減少致敏物質(zhì)的釋放，從而減輕過敏性鼻炎鼻塞、流涕的癥狀。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[12]表明，針刺迎香穴可以間接調(diào)控Th1和Th2之間的平衡，從而改善鼻部過敏癥狀。梁薇等[13]針刺迎香、印堂、鼻通治療過敏性鼻炎，發(fā)現(xiàn)治療組在有效率和生活質(zhì)量的改善上優(yōu)于西藥。因此這12個(gè)腧穴正是針灸治療過敏性鼻炎的核心選穴。

3.2 重視補(bǔ)益陽氣從針灸處方的用經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)來看，被選用頻數(shù)最高的6條經(jīng)脈依次是足太陽膀胱經(jīng)、督脈、手陽明大腸經(jīng)、任脈、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)。中醫(yī)認(rèn)為，過敏性鼻炎與肺、脾、腎三臟息息相關(guān)。其中足太陽膀胱經(jīng)絡(luò)屬于腎經(jīng)，手陽明大腸經(jīng)絡(luò)屬于肺經(jīng)，足陽明胃經(jīng)絡(luò)屬于脾經(jīng)。從臟腑辨證來看，正對(duì)應(yīng)肺、脾、腎三臟。正是通過調(diào)節(jié)三臟相絡(luò)屬的陽經(jīng)的陽氣，糾正臟氣失衡，以達(dá)到補(bǔ)肺益氣、健脾升清、溫腎助陽的目的。在過敏性鼻炎的針灸治療處方中，并沒有直接在肺經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)上大量取穴，而是主要選取了與之相表里的大腸經(jīng)、胃經(jīng)和膀胱經(jīng)。這是各經(jīng)經(jīng)氣的循行路線不同所致。肺經(jīng)由胸走手，未經(jīng)鼻，而大腸經(jīng)“左之右，右之左，上挾鼻孔”；脾經(jīng)由足走腹，最高只是“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，亦未經(jīng)鼻，而胃經(jīng)“下循鼻外，入上齒中”；腎經(jīng)在人體下部，其循行未達(dá)鼻部，而膀胱經(jīng)“起于目內(nèi)眥，上額，交巔”“從巔至耳上角”，雖然其循行不經(jīng)過鼻部，但是根據(jù)根結(jié)理論和氣街理論，在頭氣街中，鼻咽為結(jié)，耳后上角為標(biāo)，因此膀胱經(jīng)的經(jīng)氣亦通于鼻。這也正如楊繼洲在《針灸大成》中總結(jié)的“經(jīng)脈所過，主治所及”。督脈為陽脈之海，其循行路線通過鼻，選用督脈穴位可以振奮陽氣。而任脈雖相對(duì)督脈位于陰位，但是任脈中選用的關(guān)元是足三陰經(jīng)與任脈交會(huì)之穴，氣海是氣之海，神闕為人體先天之結(jié)締，后天之氣舍[14]。該三穴均為強(qiáng)壯要穴，能升發(fā)一身之陽氣。有臨床研究[15~17]表明，神闕穴閃罐聯(lián)合多種中醫(yī)療法可以顯著改善過敏性鼻炎患者的癥狀。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[18]證實(shí)，艾灸氣海、關(guān)元可以增加大鼠免疫力。中脘為胃之募穴，亦是腑會(huì)，能利中焦，補(bǔ)中陽；膻中為氣會(huì)，能調(diào)暢人身之氣機(jī)，《普濟(jì)方》中記載：“膻中為氣之海，然心主為君，以敷宣散令。膻中主氣，以氣有陰陽，氣和志適，則喜樂由后；分布陰陽，故官為臣使也?！敝T穴合用具有通利鼻竅、益氣固表的作用[19~20]。

從特定穴的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)來看，針灸治療過敏性鼻炎的處方中出現(xiàn)頻數(shù)排在前五的特定穴依次是背俞穴、五輸穴、原穴、下合穴、募穴。背俞穴是臟腑之氣輸注于體表的腧穴，因此針灸肺俞、脾俞、腎俞能補(bǔ)益肺、脾、腎三臟陽氣。有實(shí)驗(yàn)研究[21]表明，電針大鼠背俞穴可以抑制Th細(xì)胞向Th2細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，從而調(diào)節(jié)免疫功能。五輸穴和下合穴中主要選用了足三里，足三里能補(bǔ)益脾胃，激發(fā)陽氣，為強(qiáng)壯要穴。《醫(yī)說》中記載：“若要安，三里常不干?！薄锻馀_(tái)秘要》中記載：“三里養(yǎng)先后天之氣，灸三里可使元?dú)獠凰?，故稱為長壽之灸?！苯暧袆?dòng)物實(shí)驗(yàn)[22]證實(shí)，艾灸足三里穴能讓局部皮膚產(chǎn)生免疫反應(yīng)。這體現(xiàn)了針灸治療過敏性鼻炎重視補(bǔ)益陽氣的特點(diǎn)。

3.3 扶正祛邪通竅，標(biāo)本兼治通過對(duì)12個(gè)核心主穴進(jìn)行聚類分析，可將核心主穴分為三類。（1）腎俞、脾俞、肺俞、大椎、風(fēng)門為一類。五穴均位于人體項(xiàng)背部，分屬膀胱經(jīng)與督脈?！妒?jì)總錄》中記載：“督脈之別……下當(dāng)肩胛左右別走太陽”。說明膀胱經(jīng)與督脈經(jīng)氣相通。而督脈為陽脈之海，肺俞、脾俞、腎俞是肺、脾、腎三臟之氣輸注于背部的腧穴，能升發(fā)肺、脾、腎三臟之陽氣；大椎、風(fēng)門能祛邪外出，使關(guān)門而不留寇。（2）迎香、印堂、合谷、鼻通、風(fēng)池、上星歸為一類。迎香、印堂、鼻通、風(fēng)池、上星均位于頭部，迎香、印堂、鼻通、上星能通鼻竅，且在宣通鼻竅的同時(shí)，風(fēng)池能兼顧疏散頭部風(fēng)寒邪氣。合谷為大腸經(jīng)原穴，具有祛風(fēng)解表的功效。于曉華[23]通過整理、統(tǒng)計(jì)古代文獻(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合谷穴用于治療鼻病共計(jì)668次。（3）足三里自成一小類。足三里為胃經(jīng)下合穴，能補(bǔ)益中焦，是強(qiáng)壯要穴之一。針灸處方中增加足三里穴可以激發(fā)人體正氣，扶正固表。這三類穴位體現(xiàn)了針灸治療過敏性鼻炎扶正祛邪通竅、標(biāo)本兼治的特點(diǎn)。

綜上所述，過敏性鼻炎的針灸處方在選穴上有“核心選穴較固定”的特點(diǎn)，臨床運(yùn)用針灸療法治療過敏性鼻炎可以從12個(gè)核心腧穴中根據(jù)患者具體情況選擇穴位；同時(shí)在治則上體現(xiàn)了“重視補(bǔ)益陽氣”“扶正祛邪通竅，標(biāo)本兼治”的特點(diǎn)。