江澤平，黃 珍，陳耀東，曾淡泉

（佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

外傷是導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷的常見原因，其中交通事故所致的約占46%，而83%的外傷性周圍神經(jīng)損傷患者在55歲以下[1-2]。外傷性周圍神經(jīng)損傷后常遺留感覺異常、運(yùn)動障礙及神經(jīng)性疼痛等癥狀，導(dǎo)致患者參與社會活動能力受限，生活質(zhì)量下降[3]。勞動力減弱或喪失，加之長期的治療，亦會加劇家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何改善外傷性周圍神經(jīng)損傷的療效、縮短治療周期，一直是臨床工作者研究的重要內(nèi)容。

外傷性周圍神經(jīng)損傷以肢體麻木、疼痛、乏力或無力、肌肉萎縮等為主要癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”“筋傷”等范疇，其關(guān)鍵病機(jī)為氣虛血瘀、痹阻經(jīng)脈、筋脈失養(yǎng)，益氣養(yǎng)血、活血通痹為基本治法，常采用中藥內(nèi)服外敷、針灸、推拿、放血等方法進(jìn)行治療，能改善感覺運(yùn)動功能、防治肌肉萎縮及痙攣等。中醫(yī)藥在外傷性周圍神經(jīng)損傷的診療過程中發(fā)揮了不可替代的作用[4-6]。黃芪桂枝五物湯是臨床廣泛應(yīng)用的經(jīng)方，最早見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》，具有益氣活血通痹的作用。本研究在神經(jīng)肌肉電刺激治療的基礎(chǔ)上，輔以黃芪桂枝五物湯加味治療外傷所致周圍神經(jīng)損傷氣虛血瘀證患者，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》[7]中周圍神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。（1）存在外傷病史；（2）受損神經(jīng)支配區(qū)感覺減退或消失；（3）受損神經(jīng)支配區(qū)肌肉萎縮、肌力下降、關(guān)節(jié)攣縮等；（4）受損神經(jīng)支配區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)無汗、發(fā)冷、粗糙等；（5）伴有異常的肢體姿勢，如腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)跨閾步態(tài)等；（6）神經(jīng)電生理檢查提示神經(jīng)損害性肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中“痿病”擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)，證屬氣虛血瘀證。（1）肢體經(jīng)脈弛緩，軟弱無力，活動不利，甚則肌肉萎縮，弛縱癱瘓；（2）伴有肢體麻木、疼痛，或拘急痙攣；（3）舌質(zhì)紫暗或暗淡，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)緩。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，損傷部位為腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)；（2）年齡≥18歲，男女均可；（3）納入研究前均接受骨科或神經(jīng)科早期處理，3周≤病程＜3個(gè)月；（4）生命體征平穩(wěn)，意識清醒；（5）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）完全性周圍神經(jīng)損傷及全身性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（2）嚴(yán)重的心肺功能不全，并有肝、腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（3）伴有電刺激療法禁忌證者；（4）認(rèn)知、心理障礙者；（5）正在參與其他研究，影響本研究療效評價(jià)者。

1.4 剔除與中止標(biāo)準(zhǔn)（1）治療依從性差，療程＜80%的患者；（2）誤入組或未接受規(guī)定治療者；（3）療效評價(jià)資料收集不全者；（4）試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他疾病或發(fā)生嚴(yán)重不良事件，需要中止試驗(yàn)或緊急處置者；（5）主動退出試驗(yàn)者。

1.5 研究對象 本研究方案通過了本院倫理委員會審核。納入60例在2019年1月至2020年5月于佛山市中醫(yī)院骨十三科（康復(fù)醫(yī)學(xué)科）住院的外傷性周圍神經(jīng)損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對照組各30例。

1.6 治療方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，（1）神經(jīng)營養(yǎng)藥：甲鈷胺片（商品名：彌可保，衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司，批號：111215A），0.5 mg/次，3次/d，口服。（2）運(yùn)動療法：固定受累肢體各關(guān)節(jié)，保持關(guān)節(jié)功能位，對受累肢體各關(guān)節(jié)進(jìn)行被動運(yùn)動練習(xí)，待受累肢體肌力恢復(fù)至2級時(shí)可采用助力運(yùn)動或負(fù)荷運(yùn)動方式，3級時(shí)行主動運(yùn)動練習(xí)，4級時(shí)行抗阻力運(yùn)動練習(xí)[9]。（3）作業(yè)治療：作業(yè)治療師根據(jù)患者的工作性質(zhì)、生活環(huán)境及自身功能狀況，指導(dǎo)患者多活動患肢，并進(jìn)行日常生活活動能力訓(xùn)練。通過學(xué)習(xí)及實(shí)踐，重建一套與能力相適應(yīng)的生活及工作方式[10]。

1.6.1 對照組 給予神經(jīng)肌肉電刺激治療。囑患者仰臥位，根據(jù)神經(jīng)損傷部位選擇相應(yīng)的靶向肌群，將KT-90B型神經(jīng)肌肉電刺激儀（北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司）電極分別固定于靶向肌群表面，神經(jīng)出口處及所支配肌肉的肌腹處。（1）坐骨神經(jīng)損傷：一電極置于坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子連線的中內(nèi)1/3交點(diǎn)處，另一電極則置于腘繩肌肌腹處。（2）股神經(jīng)損傷：一電極置于腹股溝中點(diǎn)，另一電極置于股四頭肌肌腹處。（3）脛神經(jīng)損傷：一電極置于腘窩的脛神經(jīng)處，另一電極則置于小腿三頭肌肌腹處。（4）腓總神經(jīng)損傷：一電極置于腓骨小頭后下方，另一電極則置于脛前肌肌腹處。參數(shù)設(shè)置：雙向矩形波，脈沖寬度10 ms，刺激時(shí)間10～20 s，頻率0.6 Hz，強(qiáng)度20 mA左右。每次治療20 min，2次/d，連續(xù)治療4周。

1.6.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加服黃芪桂枝五物湯加味。方藥組成：黃芪15 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜30 g，大棗12枚，地龍5 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g。飲片由佛山市中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，1 500 mL純凈水浸泡30 min后常規(guī)煎煮2次，取藥汁300 mL，早晚各口服150 mL，連續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)（1）日常生活活動能力：由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師于治療前、治療4周后分別采用Barthel指數(shù)（BI）評定患者日常生活活動能力改善情況。BI量表主要評定患者個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食、穿衣、用廁、二便控制及行走轉(zhuǎn)移等日常生活能力。其正?？偡譃?00分；≥60分為生活基本自理；41～59分為中度功能障礙，生活需要幫助；21～40分為重度功能障礙，生活依賴明顯；≤20分，生活完全依賴[11]。（2）神經(jīng)電生理指標(biāo)：由工作3年以上的肌電圖醫(yī)師于治療前、治療4周后分別進(jìn)行肌電圖檢查，評估患者運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）變化。（3）運(yùn)動和感覺功能檢查：參照《實(shí)用骨科學(xué)》[7]評定。①肌力：M0為無肌肉收縮；M1為肌肉有輕微收縮；M2為關(guān)節(jié)有動作，在不抗重力方向，能主動向一定方向活動該關(guān)節(jié)達(dá)到完全的動作；M3為在抗重力情況下，達(dá)到關(guān)節(jié)完全動作，但不能對抗阻力；M4為能對抗一定阻力達(dá)到關(guān)節(jié)完全動作，但肌力較健側(cè)差；M5為正常。②感覺：S0為完全無感覺；S1為深痛覺存在；S2為有痛覺和部分觸覺；S3為痛覺和觸覺完全；S3+為兩點(diǎn)辨別覺（7～11 mm）；S4為正常，兩點(diǎn)辨別覺<6 mm。（4）安全性指標(biāo)：治療前、治療4周后檢測患者的血常規(guī)、肝功能、腎功能等，并記錄不良事件發(fā)生情況。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》[7]療效評定標(biāo)準(zhǔn)擬定。優(yōu)：S3M4以上，無畸形，功能正?；蚧菊＃涣迹篠3M3，無畸形或輕度畸形，功能大部分正常；可：S2M2，中度畸形，關(guān)節(jié)活動度稍減少，功能部分保存，有保護(hù)性感覺；差：S1M1以下，畸形明顯，關(guān)節(jié)僵直，功能喪失?？傆行?[（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 治療組男17例，女13例；年齡18～66（39.53±14.05）歲；病程21～75（40.30±16.98）d；腓總神經(jīng)損傷5例，脛神經(jīng)損傷6例，股神經(jīng)損傷5例，坐骨神經(jīng)損傷4例，混合損傷10例。對照組男20例，女10例；年齡18～65（41.43±13.54）歲；病程21～72（37.63±12.59）d；腓總神經(jīng)損傷6例，脛神經(jīng)損傷3例，股神經(jīng)損傷8例，坐骨神經(jīng)損傷5例，混合損傷8例。兩組患者性別、年齡、病程等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為86.67%（26/30），對照組總有效率為63.33%（19/30），治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療前后BI積分比較 治療前，兩組患者BI積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者BI積分均較治療前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組患者BI積分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者治療前后BI積分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后BI積分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 30 33.00±9.15 71.33±17.91 11.105 0.000對照組30 30.50±8.94 61.50±17.82 8.393 0.000 t 1.070 2.132 P 0.289 0.037

2.4 兩組患者治療前后MNCV比較 治療前，兩組患者M(jìn)NCV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者M(jìn)NCV均較治療前明顯增快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組患者明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后MNCV比較（±s，m/s）

表3 兩組患者治療前后MNCV比較（±s，m/s）

腓總神經(jīng) 脛神經(jīng) 股神經(jīng) 坐骨神經(jīng)治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組30 27.06±7.03 40.54±8.34 9.336 0.000 26.44±6.67 42.88±6.83 11.117 0.000 29.29±8.75 43.33±10.59 9.515 0.000 28.77±8.96 43.35±7.22 11.423 0.000對照組30 25.91±5.91 36.16±4.84 10.413 0.000 28.29±6.73 37.62±6.57 7.274 0.000 30.96±7.83 38.32±7.54 7.725 0.000 29.38±8.32 37.61±8.98 9.330 0.000 t 0.687 2.487 1.071 3.042 0.774 2.108 0.275 2.726 P 0.495 0.016 0.289 0.004 0.442 0.039 0.784 0.008組別 例數(shù)

2.5 兩組患者治療前后SNCV比較 治療前，兩組患者SNCV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者SNCV均較治療前明顯增快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組患者明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后SNCV比較（±s，m/s）

表4 兩組患者治療前后SNCV比較（±s，m/s）

腓總神經(jīng) 脛神經(jīng) 股神經(jīng) 坐骨神經(jīng)治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組30 24.69±3.62 45.43±8.54 12.571 0.000 29.27±6.58 43.83±5.59 11.443 0.000 24.36±4.71 42.64±8.75 10.576 0.000 26.12±8.29 45.30±10.26 9.203 0.000對照組30 25.29±4.99 38.13±8.23 9.407 0.000 28.91±7.86 39.87±7.33 8.482 0.000 24.50±4.98 36.59±9.85 6.558 0.000 25.81±6.29 40.42±8.19 8.882 0.000 t 0.536 3.372 0.189 2.352 0.109 2.518 0.160 2.037 P 0.594 0.001 0.851 0.022 0.913 0.015 0.874 0.046組別 例數(shù)

2.6 安全性評價(jià) 在整個(gè)試驗(yàn)過程中所有患者未出現(xiàn)惡心嘔吐、胃痛泄瀉、胸悶氣短、心悸心慌、頭暈頭痛、耳鳴眼花、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

3 討 論

外傷性周圍神經(jīng)損傷屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”“筋傷”等范疇，其病機(jī)為氣血虧虛、外邪內(nèi)襲、瘀阻經(jīng)絡(luò)、筋脈失養(yǎng)。《諸病源候論》曰：“夫金瘡始傷之時(shí)，半傷其筋，榮衛(wèi)不通，其瘡雖愈后，乃令痹不仁也?！敝赋鐾鈧灾車窠?jīng)損傷是由于外傷筋脈、氣血失調(diào)、經(jīng)脈痹阻所致。氣血虧虛、營衛(wèi)不和是外傷性周圍神經(jīng)損傷發(fā)生的核心病機(jī)，外傷性周圍神經(jīng)損傷發(fā)生后進(jìn)一步加劇氣機(jī)郁滯、血流不暢，引起機(jī)體組織局部營養(yǎng)供應(yīng)不足、微環(huán)境改變等，導(dǎo)致外傷性周圍神經(jīng)損傷后神經(jīng)修復(fù)困難，遺留各種功能障礙。近年來研究表明重建神經(jīng)的連續(xù)性是目前已知的促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)的唯一方式，而影響神經(jīng)連續(xù)性的因素繁多，其中神經(jīng)再生是最為關(guān)鍵的因素[12]。神經(jīng)損傷部位、損傷程度、年齡、局部血供、施萬細(xì)胞數(shù)量和功能狀態(tài)、細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)營養(yǎng)因子等是影響周圍神經(jīng)再生的重要因素[13-14]。目前西醫(yī)治療外傷性周圍神經(jīng)損傷的方法主要包括手術(shù)[15-16]、營養(yǎng)神經(jīng)藥物[17]、康復(fù)理療[18]，但療效有限，且伴有一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)，患者依從性較差。近些年，中醫(yī)理論及中醫(yī)治療技術(shù)被廣泛應(yīng)用于外傷性周圍神經(jīng)損傷的診療。在充分發(fā)揮西醫(yī)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)而形成的中西醫(yī)結(jié)合方案為外傷性周圍神經(jīng)損傷的治療提供了新思路。

黃芪桂枝五物湯由黃芪、白芍、桂枝、生姜、大棗組成。方中黃芪為君藥，益氣扶正，固表祛邪，通痹生肌。《日華子本草》記載黃芪具有“助氣壯筋骨，長肉補(bǔ)血”的作用。白芍、桂枝為臣藥，白芍可養(yǎng)血柔肝、和營衛(wèi)、活血通痹，桂枝可溫陽通脈、利關(guān)節(jié)。桂枝、白芍相配，共奏和營衛(wèi)、祛外邪之功。黃芪、桂枝相伍，可起到和血通經(jīng)、益氣溫陽之功。生姜溫經(jīng)散寒通脈，大棗健脾益氣，生姜、大棗合為使藥，可加強(qiáng)調(diào)和營衛(wèi)之力。該方活血通絡(luò)之力偏弱，因此加用地龍、川芎、當(dāng)歸以助活血通絡(luò)。當(dāng)歸、川芎為血中氣藥，既養(yǎng)血活血又行氣疏氣，活血而不傷正，補(bǔ)益而不郁滯。全方共奏益氣養(yǎng)血、溫陽通脈、活血通絡(luò)、扶正祛邪之功?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芪的主要化學(xué)成分為多糖、皂苷等[19]，其中黃芪多糖能在神經(jīng)損傷修復(fù)早期發(fā)揮積極作用，可保護(hù)線粒體[20]，促進(jìn)干細(xì)胞向神經(jīng)元分化[21]。川芎具有抗氧化、抗血小板聚集、改善微循環(huán)等作用，其作為主要成分而制成的丹參川芎嗪注射液可促進(jìn)坐骨神經(jīng)損傷大鼠的周圍神經(jīng)再生[22]。臨床研究亦證實(shí)加味黃芪桂枝五物湯能降低化療所致的周圍神經(jīng)毒性，改善末梢神經(jīng)的缺血缺氧狀態(tài)，使損傷的周圍神經(jīng)得以修復(fù)[23]。

神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation,NMES）是一種通過低頻電流刺激特定肌肉群，使之節(jié)律性收縮，并改善肌群周圍血循環(huán)，從而加速神經(jīng)再生，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)的電刺激療法[24]。研究證實(shí)經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激是一種行之有效的治療外傷性周圍神經(jīng)損傷方法，對外傷性運(yùn)動單元功能恢復(fù)具有實(shí)際運(yùn)用價(jià)值[25]。

“協(xié)同效應(yīng)”一般指不同的干預(yù)措施所產(chǎn)生的效應(yīng)相加，其表現(xiàn)形式包括疊加效應(yīng)、增效效應(yīng)等。若單一干預(yù)措施應(yīng)用的效應(yīng)不明顯，兩個(gè)及以上干預(yù)措施相結(jié)合應(yīng)用效應(yīng)明顯，則可稱之協(xié)同效應(yīng)；或每種干預(yù)措施應(yīng)用效應(yīng)均明顯，但相結(jié)合應(yīng)用的效應(yīng)更為顯著，亦可稱之協(xié)同效應(yīng)[26]。黃芪桂枝五物湯治療周圍神經(jīng)損傷具有較好療效，其作用機(jī)制包括抗氧化損傷、調(diào)控神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)、促進(jìn)軸突生長和髓鞘形成、改善微循環(huán)、減輕神經(jīng)毒性等[27]。NMES廣泛應(yīng)用于外傷性周圍神經(jīng)損傷的治療，其生物學(xué)作用機(jī)制包括促進(jìn)神經(jīng)軸突再生與髓鞘形成、上調(diào)神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)、加速施萬細(xì)胞極化等[28]。黃芪桂枝五物湯具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)作用的整體優(yōu)勢，NMES具有靶向促進(jìn)神經(jīng)再生的作用，二者聯(lián)合應(yīng)用治療外傷性周圍神經(jīng)損傷，不僅能夠發(fā)揮中藥湯劑的整體調(diào)節(jié)作用，也可激發(fā)NMES促進(jìn)神經(jīng)再生的靶向作用，二者相加可充分發(fā)揮“協(xié)同效應(yīng)”，增強(qiáng)治療效果。

本研究對照組患者給予NMES，治療組患者在對照組基礎(chǔ)上加服黃芪桂枝五物湯加味，經(jīng)4周治療后，兩組患者BI積分均較治療前顯著提高，運(yùn)動神經(jīng)與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前亦明顯改善，治療的全程未見明顯不良反應(yīng)，提示黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合NMES、單純NMES均能改善外傷性周圍神經(jīng)損傷患者日常生活活動能力，促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)，加速神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，且安全性較可靠。治療后，治療組總有效率優(yōu)于對照組，治療組患者BI積分、運(yùn)動神經(jīng)與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善程度均顯著優(yōu)于對照組，提示黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合NMES治療外傷性周圍神經(jīng)損傷氣虛血瘀證的療效優(yōu)于單純NMES，中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性周圍神經(jīng)損傷具有一定優(yōu)勢，可實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)，提高療效。然而，由于本研究樣本量較小、缺乏遠(yuǎn)期療效觀察等，黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合NMES治療外傷性周圍神經(jīng)損傷氣虛血瘀證的確切療效有待進(jìn)一步深入研究。