王兆京，還向坤，吳冠楠，吳曉宇，姚學(xué)權(quán)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

隨著手術(shù)器械的改進(jìn)及手術(shù)技能的提高，直腸切除術(shù)后低位保肛手術(shù)的比例不斷升高，使得低位保肛的患者越來(lái)越多。但保肛術(shù)后25%～90%患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的以排糞紊亂為主要表現(xiàn)的各種腸道功能障礙，即低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome,LARS）。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為急迫失禁型和排空障礙型。急迫失禁型主要表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多、急迫，控便能力下降，大便失禁等一系列癥狀。排空障礙型主要表現(xiàn)為排糞極度費(fèi)力，排空不全，有時(shí)需要數(shù)日積累才能使糞便排出。LARS癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，從幾個(gè)月到幾年，有的甚至永遠(yuǎn)無(wú)法恢復(fù)至原有水平，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者生理、心理和社會(huì)活動(dòng)能力障礙[1-2]。因此，改善直腸術(shù)后患者LARS癥狀已成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

目前對(duì)于LARS的治療尚無(wú)明確共識(shí)。臨床上常見(jiàn)的治療方法多種多樣，但大部分措施借鑒于既往肛門失禁或排便困難的治療手段，臨床效果一般[2]。其中最常見(jiàn)的方法為飲食調(diào)整、增加膳食纖維，但這僅僅是術(shù)后LARS的常規(guī)建議[2]。其次還可以選用止瀉藥物，但該方法僅適用于排便次數(shù)增多的患者，且不宜長(zhǎng)期服用。另外還有盆底康復(fù)治療、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，這是一類新興的綜合治療方法，有少數(shù)研究報(bào)道了其對(duì)術(shù)后LARS的療效，但目前該治療方法尚處于探索階段[2-3]。肛門灌洗也被認(rèn)為是一種有效的治療方法，但其治療周期長(zhǎng)、操作復(fù)雜、并發(fā)癥較多，難以廣泛推廣，有資料顯示50%～74%的患者會(huì)在灌洗過(guò)程中出現(xiàn)管道脫落、肛門疼痛、惡心、插管疼痛、液體滲漏、肛門出血、腹痛等[4]。升陽(yáng)除濕湯、莪黃湯2種中藥方劑治療LARS取得了一定的療效[5]，有待進(jìn)一步大樣本驗(yàn)證。針灸治療可減少LARS患者的排便次數(shù)[5]，但對(duì)于排便急迫感及肛門失禁的療效較差。因而進(jìn)一步探索有效的治療方法具有重要的意義。研究表明，直腸術(shù)后LARS患者急迫失禁型高達(dá)71.6%[6]，而最多見(jiàn)的證型為脾胃虛損證，發(fā)生率達(dá)58.1%[7]。本研究采用補(bǔ)中益氣湯加減治療急迫失禁型低位前切除綜合征（脾胃虛損證）患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 直腸切除術(shù)后出現(xiàn)大便次數(shù)增多、急迫，控便能力下降，大便失禁等為主的一系列癥狀，且LARS評(píng)分＞21分，排便次數(shù)＞3次/d[8-10]。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[12]，辨證為泄瀉脾胃虛損證。主癥：大便次數(shù)增多（＞3次/d）。次癥：肛門墜脹，神疲乏力，食少面黃，腹脹痛，腸鳴而瀉，瀉后稍安。舌苔脈象：舌苔淡，苔薄白，脈細(xì)或滑數(shù)。符合上述所有主癥兼次癥中1項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)辨證為泄瀉脾胃虛損證；（3）年齡18～75歲，性別不限；（4）依從性良好，具備理解和溝通能力；（5）未服用其他中藥及中成藥治療；（6）手術(shù)R0切除；（7）同意參加本研究，簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）直腸吻合口狹窄者；（2）直腸吻合口瘺者；（3）炎性腸病者；（4）預(yù)防性腸造口者；（5）有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；（6）嚴(yán)重惡液質(zhì)者；（7）依從性差的患者；（8）未簽署知情同意書(shū)者；（9）對(duì)研究中中藥成分過(guò)敏者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）中藥治療期間服用止瀉藥物者；（2）治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）失訪或受試者自行退出研究。

1.5 研究對(duì)象 納入54例研究對(duì)象，為2019年1月至2020年7月在江蘇省中醫(yī)院消化系腫瘤外科完成治療的因直腸癌行直腸全系膜切除（結(jié)腸-直腸吻合）術(shù)后并發(fā)急迫失禁型低位前切除綜合征（脾胃虛損證）患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2019NL-059-02）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對(duì)照組（26例）和治療組（28例）。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)盆底肌肉鍛煉：練習(xí)提肛動(dòng)作，每次肛門收緊不少于3 s，而后放松，連續(xù)鍛煉15 min，4次/d。鍛煉于術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始，連續(xù)鍛煉4周。

1.6.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服補(bǔ)中益氣湯加減，方藥組成：炙黃芪30 g，炒黨參15 g，麩炒白術(shù)10 g，淮山藥15 g，炙升麻5 g，炒柴胡5 g，白芍10 g，炙甘草5 g，陳皮6 g，木香5 g，炒防風(fēng)10 g，石打穿30 g。水煎服，1劑/d，早晚2次溫服。中藥治療于術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始，連續(xù)口服4周。

1.7 觀察指標(biāo) 兩組均于第1次盆底肌肉鍛煉前及盆底肌肉鍛煉4周結(jié)束時(shí)，進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)。監(jiān)測(cè)治療前后的排便次數(shù)（均連續(xù)監(jiān)測(cè)2 d，后取平均值）；治療前后分別進(jìn)行LARS癥狀評(píng)分、LARS癥狀分級(jí)、EORTC生命質(zhì)量QLQ-C30評(píng)分[8-9]。（1）LARS癥狀評(píng)分：LARS癥狀評(píng)分表包括排便失禁、稀便失禁、排便頻次、里急后重感、排便緊迫感等5項(xiàng)內(nèi)容。（2）LARS癥狀分級(jí)：根據(jù)LARS癥狀評(píng)分分為3級(jí)，無(wú)（0～20分）、輕度（21～29分）、重度（30～42分）。（3）排便復(fù)常率：24 h內(nèi)排便次數(shù)≤3次所占的比例。（4）EORTC生命質(zhì)量QLQ-C30評(píng)分：EORTC生命質(zhì)量測(cè)定量表QLQ-C30（V3.0）主要對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該表共30個(gè)條目，包括5個(gè)功能領(lǐng)域（軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能）、3個(gè)癥狀領(lǐng)域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1個(gè)總體健康狀況和6個(gè)單一領(lǐng)域。整體健康狀態(tài)評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量越高；功能性量表評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量越高；癥狀量表評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量越差。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，經(jīng)檢驗(yàn)滿足正態(tài)分布及方差齊性，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)及等級(jí)資料運(yùn)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者年齡、性別、吻合口與肛緣距離、手術(shù)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后各項(xiàng)臨床觀測(cè)指標(biāo)比較 治療后兩組患者LARS癥狀評(píng)分、排便次數(shù)均較治療前降低（P＜0.05），LARS癥狀分級(jí)均較治療前改善（P＜0.05）。治療后治療組患者的LARS癥狀評(píng)分、排便次數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05），排便復(fù)常率高于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者治療前后各項(xiàng)臨床觀測(cè)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后EORTC生命質(zhì)量QLQ-C30評(píng)分比較 治療后治療組患者總體健康領(lǐng)域評(píng)分、功能領(lǐng)域評(píng)分高于治療前（P＜0.05），且功能領(lǐng)域評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者治療前后EORTC生命質(zhì)量QLQ-C30評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后EORTC生命質(zhì)量QLQ-C30評(píng)分比較（±s，分）

總體健康領(lǐng)域 功能領(lǐng)域 癥狀領(lǐng)域治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組28 55.39±13.32 65.05±16.37-3.478 0.002 54.31±11.98 65.54±10.68-4.524 0.000 31.64±7.27 30.71±6.95 1.158 0.257對(duì)照組26 53.87±11.84 59.85±11.26-2.441 0.022 52.94±13.36 56.62±12.20-1.345 0.191 33.85±9.38 31.65±10.03 1.487 0.149 t 0.442 1.351 0.399 2.864 -0.969 -0.403 P 0.660 0.183 0.691 0.006 0.337 0.689組別 例數(shù)

3 討 論

根據(jù)急迫失禁型低位前切除綜合征的臨床表現(xiàn)，其可歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇。本病因直腸手術(shù)創(chuàng)傷，傷肉傷氣，脾主肌肉，故以脾胃氣虛，失于調(diào)攝為主要病機(jī)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因與腸道肌肉、運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)相關(guān)，分別對(duì)應(yīng)中醫(yī)的脾主肌肉、脾主運(yùn)化功能?！端貑?wèn)·痿論篇》提出：“脾主身之肌肉?！辈⒅贫恕爸勿舄?dú)取陽(yáng)明”的治療法則，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》亦提出“脾生肉”，脾胃為氣血生化之源，全身的肌肉，均需依靠脾胃所運(yùn)化的水谷精微來(lái)濡養(yǎng)，因此人體肌肉的強(qiáng)健和痿弱與脾之運(yùn)化功能息息相關(guān)。因此其治療原則當(dāng)以健脾強(qiáng)壯肌肉，益氣升陽(yáng)固脫為主。補(bǔ)中益氣湯出自李東垣的《脾胃論》，是治療脾胃氣虛的常用方，在辨證基礎(chǔ)上靈活加減，被廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療[13]?；谏鲜隼碚?，本研究選方為補(bǔ)中益氣湯加減。方中黃芪補(bǔ)中益氣，為君藥；黨參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，補(bǔ)益脾胃，為臣藥；陳皮、木香調(diào)理氣機(jī)，為佐藥；升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷，協(xié)助君藥升提下陷之中氣，共為佐使。炙甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。另加淮山藥健脾止瀉，防風(fēng)勝濕止瀉，白芍養(yǎng)血和營(yíng)，石打穿解毒抗癌。本方用補(bǔ)氣藥與升提藥相配，補(bǔ)氣為主，升提為輔，補(bǔ)中寓升，旨在助甘溫藥升陽(yáng)舉陷，并兼除濕解毒之功，補(bǔ)益藥中配伍少量理氣行血的陳皮、木香，既可調(diào)氣機(jī)升降，又可使全方補(bǔ)而不滯[14]，從而達(dá)到補(bǔ)脾以壯肌肉、健脾以助運(yùn)化之效。本研究結(jié)果表明，補(bǔ)中益氣湯加減治療急迫失禁型低位前切除綜合征（脾胃虛損證）患者可以減少患者排便次數(shù)，緩解患者LARS癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

目前對(duì)于急迫失禁型低位前切除綜合征中大便次數(shù)增多、急迫，控便能力下降，大便失禁的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，可能與以下幾方面有關(guān)。（1）直腸容積減少及其順應(yīng)性降低：正常的直腸下段腸腔膨大，形成直腸壺腹，具有一定的容積及順應(yīng)性，能夠短暫的儲(chǔ)存氣體和糞便。而直腸切除術(shù)后僅存部分直腸，它與結(jié)腸吻合后形成新直腸，其存儲(chǔ)能力及順應(yīng)性較術(shù)前明顯降低[15]。（2）神經(jīng)損傷：直腸切除術(shù)可影響直腸肛門反射，造成肛門直腸控便能力及感覺(jué)功能下降[15]。另一方面，手術(shù)操作可能會(huì)損傷下腹下叢神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后新建直腸運(yùn)動(dòng)的改變。TABE Y等[16]研究發(fā)現(xiàn)，直腸前切除術(shù)后排便功能紊亂主要與腸動(dòng)力改變有關(guān)，直腸前切除術(shù)后狗結(jié)腸傳輸速度更快，導(dǎo)致水樣便，其主要原因可能是去神經(jīng)支配。LEE W Y等[17]研究亦發(fā)現(xiàn)大鼠降結(jié)腸去神經(jīng)支配可導(dǎo)致結(jié)腸運(yùn)動(dòng)增加。與正常人比較，進(jìn)食誘導(dǎo)后，直腸前切除患者吻合口近端結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)較早且頻率明顯增多[5]。此外，直腸切除可干擾直腸-結(jié)腸反射，神經(jīng)反射負(fù)反饋消失亦可導(dǎo)致結(jié)腸動(dòng)力增加[18]。（3）肛門括約肌功能障礙：肛管靜息壓和肛管最大收縮壓在防止糞便和氣體外漏時(shí)發(fā)揮重要作用。而直腸切除手術(shù)常常會(huì)影響肛管內(nèi)括約肌功能，尤其是超低位保肛手術(shù)，遠(yuǎn)端直腸通常需要分離切除至齒狀線層面，這將無(wú)可避免地?fù)p傷部分肛管內(nèi)括約肌。該結(jié)構(gòu)的損傷將直接導(dǎo)致術(shù)后直腸肛管的容受性和順應(yīng)性下降，從而引起不同程度的失禁癥狀。此外，解剖盆腔時(shí)壁內(nèi)神經(jīng)叢損傷亦可引起肛門外括約肌功能障礙，從而影響肛門功能[19]。

有研究表明，補(bǔ)中益氣湯對(duì)小鼠胃腸道運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用[20]，當(dāng)小腸蠕動(dòng)亢進(jìn)時(shí)呈現(xiàn)抑制作用，使張力降低，蠕動(dòng)減慢，當(dāng)腸管處于抑制狀態(tài)時(shí)，則促進(jìn)腸管蠕動(dòng)[20-21]。有研究[22-23]在脾虛證Ca2+-CaM信號(hào)系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，脾虛時(shí)運(yùn)化失職，空腸平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，CaM活性增強(qiáng)，可致空腸平滑肌細(xì)胞收縮，腸蠕動(dòng)加快。而在大黃致大鼠脾虛模型中，補(bǔ)中益氣湯可以降低大鼠壁細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)蛋白及鈣/鈣調(diào)蛋白依賴蛋白激酶活性，降低壁細(xì)胞內(nèi)的Ca2+含量[20,24]。因此，本研究中補(bǔ)中益氣湯加減減少急迫失禁型低位前切除綜合征（脾胃虛損證）患者排便次數(shù)的治療作用可能與改善患者腸管運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

綜上，補(bǔ)中益氣湯加減治療急迫失禁型低位前切除綜合征（脾胃虛損證）患者，可減少患者排便次數(shù)，緩解患者LARS癥狀，提高部分患者的生活質(zhì)量。低位前切除綜合征持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但由于本研究時(shí)間較短，無(wú)法得知長(zhǎng)期療效情況，且樣本量相對(duì)較小，還有待進(jìn)一步深入研究。