李浩然，任小瑞，張恩欣

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518034）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細(xì)胞單克隆增殖的惡性疾病，高發(fā)年齡為60～80歲，臨床特征為骨髓微環(huán)境被單克隆增殖的惡性漿細(xì)胞取代，骨質(zhì)破壞，單克隆蛋白增多及靶器官功能障礙，典型臨床表現(xiàn)包括：高鈣血癥、腎功能不全、貧血、骨病。少數(shù)患者可出現(xiàn)骨相關(guān)性的或經(jīng)血行轉(zhuǎn)移形成的軟組織腫物，腫物經(jīng)活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤，相關(guān)文獻(xiàn)將上述情況定義為髓外病變（extramedullary disease，EMD），EMD可以作為首發(fā)癥狀，但往往在疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)[1-2]。初診伴EMD的MM患者常以局部腫物為主訴就診，復(fù)發(fā)伴EMD的患者則以局部腫物及骨痛為常見臨床表現(xiàn)[3]。EMD又可依據(jù)腫物來源的差異，分為骨相關(guān)的髓外病變（bone-related EMD，bEMD）和血行播散的髓外病變（strict EMD，sEMD），前者表現(xiàn)為原發(fā)灶由骨髓腔內(nèi)突破骨質(zhì)以局部生長浸潤的形式形成軟組織腫物，而后者表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞經(jīng)血行播散在遠(yuǎn)離骨髓原發(fā)灶的位置形成軟組織或內(nèi)臟腫物，因此有研究者認(rèn)為bEMD僅屬于骨髓原發(fā)灶的周圍侵犯而非嚴(yán)格意義上的EMD[4-6]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“骨瘤”“骨蝕”“骨疽”范疇，結(jié)合“腎主骨，生髓”“骨者，髓之府”“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也，腎氣內(nèi)消”等醫(yī)理及發(fā)病年齡特點(diǎn)，認(rèn)為本病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肝腎虧虛、精虧血少為主，標(biāo)實(shí)以毒蘊(yùn)、血瘀、痰濕為甚，治當(dāng)扶正與祛邪并舉。山東省中醫(yī)腫瘤醫(yī)家史蘭陵在《癌癥中醫(yī)治驗(yàn)》中報(bào)道了以馬錢子、黃鼠骨研粉沖服治療骨及軟組織腫物驗(yàn)案數(shù)則，均獲病灶縮小甚至消失的療效[7]。張恩欣，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，強(qiáng)調(diào)腫瘤臨證“辨證論治”與“專病專藥專方”相結(jié)合，“陰平陽秘”與“反激逆從”并舉。張恩欣于門診收治1例多發(fā)骨軟組織腫塊形成伴劇烈骨痛的MM伴EMD患者，患者來診要求純中醫(yī)藥治療，經(jīng)辨治4個(gè)月，多發(fā)軟組織腫物體積顯著縮小，骨痛緩解，療效顯著，現(xiàn)將診治過程報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，女，68歲，2019年5月28日初診。主訴：反復(fù)右側(cè)髖關(guān)節(jié)、右肩背疼痛1年余，發(fā)現(xiàn)額骨腫物10 d?；颊哂?017年9月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴右下肢放射痛、活動(dòng)受限，右肩背近后正中線疼痛，不伴發(fā)熱、嘔吐、胸悶心悸、肢體麻木等。疼痛呈持續(xù)性，程度劇烈，位置固定，無法自行緩解，未行系統(tǒng)治療。因癥狀持續(xù)，后患者于2018年7月8日至廣州市某三甲醫(yī)院就診，查右髖MR示：右髂骨翼近髖臼軟組織影（64 mm×38 mm×32 mm），相應(yīng)區(qū)域骨質(zhì)破壞，右側(cè)髖臼病理性骨折。右側(cè)第4后肋骨質(zhì)破壞（56 mm×27 mm）。行右側(cè)髂骨腫物病理活檢及免疫組化示：漿細(xì)胞瘤（見圖1）。具體治療不詳。后患者于2018年8月1日轉(zhuǎn)診至另一三甲醫(yī)院腫瘤科，行化療（沙利度胺+地塞米松）配合中藥內(nèi)服綜合治療1周，癥狀緩解出院。出院后患者自行停服化療藥，未系統(tǒng)規(guī)律診治。2019年5月，患者額骨近正中線處再發(fā)一大小約50 mm×50 mm×60 mm的隆起近球型腫物（見圖2A），為尋純中醫(yī)治療至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科張恩欣門診就診?？淘\：額骨見新生腫物，不伴疼痛、瘙癢等異常感覺，右側(cè)髖關(guān)節(jié)、右肩背持續(xù)性疼痛，活動(dòng)受限，神疲乏力，腰膝酸軟，無發(fā)熱惡寒、胸悶心悸、腹脹腹痛、肢體麻木等不適，二便調(diào)，納可，眠欠佳，近期體質(zhì)量未見明顯改變。既往史：高血壓病史十余年，最高收縮壓約160 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），最高舒張壓不詳，口服酒石酸美托洛爾片、氯沙坦鉀控制血壓，自訴血壓控制可，余無特殊。體格檢查：Karnofsky評分80分；胸腹部查體未見明顯異常；額骨正中線處見一大小約50 mm×50 mm×60 mm的隆起近球型新生物，表面光滑，未見紅腫破潰滲液等，質(zhì)地韌，與周圍組織粘連，活動(dòng)度欠佳，無壓痛（見圖2A）；右側(cè)髖關(guān)節(jié)未見畸形與體表腫物形成，未見異常站立姿勢，運(yùn)動(dòng)見活動(dòng)受限，屈曲＜130°，后伸＜30°，外展＜30°，內(nèi)收＜20°，內(nèi)旋＜30°，外旋＜30°。右側(cè)第4后肋近后正中線處未見畸形與體表腫物形成，輕壓痛，無反跳痛。舌淡暗，苔薄白微膩，脈沉弱，舌下絡(luò)脈瘀曲。輔助檢查詳見表1，新發(fā)額骨腫物病理見圖3。中醫(yī)診斷：多發(fā)骨痹（腎虛毒聚證）。西醫(yī)診斷：多發(fā)性骨髓瘤伴髓外病變（DSⅢA期，ISSⅠ期）。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際骨髓瘤工作組（IMWG）于2014年在Lancet Oncology上發(fā)布的活動(dòng)型（癥狀性）骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，分期依據(jù)為Durie-Salmon（DS）系統(tǒng)及ISS系統(tǒng)。治以補(bǔ)腎通絡(luò)，祛瘀消瘤。處方：生地黃30 g，熟地黃30 g，狗脊30 g，骨碎補(bǔ)30 g，枸杞子30 g，菟絲子30 g，首烏藤30 g，巴戟天20 g，苦參20 g，續(xù)斷20 g，蛇蛻15 g，地龍15 g，黃藥子15 g，紅花10 g，肉桂10 g，土茯苓45 g，南方紅豆杉6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

圖3 2019年6月27日額骨腫物病理圖

表1 MM伴EMD診斷推理及依據(jù)

圖1 2018年7月8日胸部CT及右側(cè)髂骨腫物病理圖

2診：2019年6月11日，患者訴疼痛癥狀稍緩解，腫物體積未見明顯縮小，睡眠改善，舌下絡(luò)脈瘀曲稍改善，余同前。借鑒腫瘤醫(yī)家治驗(yàn)，續(xù)予前初診方14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。并加用制馬錢子粉0.2 g，2次/d，黃鼠骨粉3 g，3次/d，均開水沖服。

3診：2019年6月25日，骨痛癥狀明顯緩解，訴時(shí)有煩躁，額骨腫物、右髖處有“蟲行感”，大便干結(jié)難解，二三日一行，夜尿頻，色稍黃，入眠困難，舌邊偏紅。予2診方去狗脊、肉桂、熟地黃，加粉萆薢10 g。21劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。粉劑中馬錢子用至0.2 g，3次/d，開水沖服。

4診：2019年7月16日，骨痛癥狀進(jìn)一步緩解，髂骨、后背處熱敷則舒，額骨腫物觸之質(zhì)地較前稍軟，體積稍縮小，仍訴煩躁、難眠，口稍淡，舌淡暗，苔白，脈沉遲。治以溫陽益髓，通絡(luò)散結(jié)，方用陽和湯加減。處方：紅花10 g，鹿角膠10 g，炒酸棗仁45 g，首烏藤60 g，熟地黃60 g，炮姜20 g，淡附片20 g，桂枝20 g，麻黃20 g，白芥子20 g，郁金20 g，皂角刺20 g，楮實(shí)子20 g，白英30 g，雞血藤30 g，南方紅豆杉6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。黃鼠骨、制馬錢子粉劑用量、服法同前。

2019年10月8日，患者合計(jì)服用制馬錢子粉69 g，黃鼠骨1 080 g，行系統(tǒng)復(fù)查。右側(cè)髖關(guān)節(jié)、右肩背近后正中線處無疼痛，無明顯活動(dòng)受限，間有煩躁，眠欠佳，大便調(diào)，尿色偏黃，尿量可，無尿頻、尿急、尿痛，無夜尿頻，舌紅，苔薄白，脈弦。額骨軟組織腫物體積肉眼觀較前進(jìn)一步縮?。s30 mm×20 mm×20 mm），表面光滑，未見紅腫破潰滲液等，質(zhì)地韌，與周圍組織粘連，活動(dòng)度欠佳，無壓痛（見圖2B）。右側(cè)髖關(guān)節(jié)未見畸形及體表腫物形成，未見異常站立姿勢，髖關(guān)節(jié)屈曲＜130°，后伸＜30°，外展40°，內(nèi)收30°，內(nèi)旋40°，外旋30°。右側(cè)第4后肋近后正中線處未見畸形與體表腫物形成，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查示肝腎功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)未見異常。血清免疫固定電泳IgAλ型單克隆可疑陽性。MR提示與2019年6月4日MR檢查比較，額骨軟組織腫物明顯縮小，大小約37 mm×20 mm×10 mm（見圖4），右側(cè)髂骨病灶較前略縮小，測量較大范圍約42 mm×30 mm×33 mm（見圖5），第4后肋病灶較前略大71 mm×46 mm（見圖6），雙側(cè)胸骨鎖骨端病灶較前縮?。ú豢蓽y量），評估腫物最大垂直經(jīng)乘積和（SPD）縮小74.86%≥50%。療效評估為PR。截至2020年1月10日，患者仍在門診定期復(fù)診，癥狀顯著緩解，生活質(zhì)量較初治顯著提高，實(shí)現(xiàn)帶瘤生存。

圖2 額骨腫物治療前后對比圖

圖4 治療前后額骨腫物MR

圖5 治療前后髂骨腫物MR

圖6 治療前后第4后肋腫物CT

干預(yù)期間未見重大不良事件及意外事件，監(jiān)測重要臟器結(jié)構(gòu)功能均未見異常。相關(guān)的藥理研究顯示治療劑量的馬錢子具有促神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，興奮延髓，加強(qiáng)大腦皮質(zhì)興奮[9]，調(diào)節(jié)小腸運(yùn)動(dòng)等作用[10]。故患者出現(xiàn)的煩躁、失眠、便秘等副反應(yīng)考慮為馬錢子所致，已在中藥湯劑處方中做出對癥處理，患者亦未因無法耐受上述副反應(yīng)而停藥?；颊呙?周1次至門診復(fù)診，通過詢問患者服藥情況，搜尋治療效應(yīng)如：多發(fā)腫物體積縮小、疼痛緩解，以及副反應(yīng)如便秘、煩躁、失眠等，評估本例患者治療依從性良好。

2 討 論

2.1 MM伴EMD中西醫(yī)診療進(jìn)展 本例患者依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、病理結(jié)果診斷為MM，經(jīng)初步評估在我院進(jìn)行沙利度胺+地塞米松方案治療，后因患者個(gè)人意愿在治療過程中自行停藥，未定期隨訪，約1年疾病進(jìn)展，表現(xiàn)形式為新發(fā)的額骨軟組織腫物并經(jīng)病理證實(shí)成分為漿細(xì)胞瘤，更加明確多部位EMD的存在。VARETTONI M等[2]報(bào)告的MM伴EMD中位總生存期（Overall Survival，OS）為36個(gè)月，無進(jìn)展生存（Progression-free Survival，PFS）為18個(gè)月?？傮w顯示生存期較短。TIAN C等[11]進(jìn)行的1項(xiàng)回顧性研究顯示，bEMD的受累部位最常見于肋骨（46.1%），其次為脊椎旁（17.9%），存在彌散性多部位受累的bEMD患者較單一部位受累的患者中位OS明顯縮短。BEKSAC M等[12]進(jìn)行的1項(xiàng)多中心回顧性真實(shí)世界研究中共計(jì)226例MM患者，其中130例在診斷時(shí)有EMD，96例為復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)的EMD，在130例診斷時(shí)的EMD中，92例為sEMD，38例為bEMD，復(fù)發(fā)組的96例中，84例為sEMD，12例為bEMD，研究顯示復(fù)發(fā)組的96例患者從確診MM到發(fā)生EMD的中位時(shí)間為25.1個(gè)月，接受治療后，bEMD的完全緩解（complete response，CR）率高于sEMD，在診斷時(shí)EMD組中bEMD和sEMD患者的CR分別為34.2%和19.3%，在復(fù)發(fā)組中bEMD和sEMD患者的CR分別為54.5%和9.0%，bEMD的OS亦較sEMD長，在診斷時(shí)EMD組中bEMD和sEMD患者OS分別為未達(dá)到和46.5個(gè)月，在復(fù)發(fā)組中bEMD和sEMD患者OS分別為13.6個(gè)月和11.4個(gè)月。治療方面，目前EMD還沒有前瞻性的研究結(jié)果。主要治療包括蛋白酶抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、干細(xì)胞移植及化療，對局部病灶進(jìn)行放療與手術(shù)的療效是肯定的。BLADéJ等[5]的1項(xiàng)回顧性研究顯示，沙利度胺單藥對MM伴EMD無顯著療效，含硼替佐米方案序貫自體干細(xì)胞移植是治療MM伴EMD的潛在一線方案。GAGELMANN N等[13]的隊(duì)列研究顯示接受單次與雙次移植的EMD患者3年OS未見顯著差異，分別為76.9%和77.0%。亞組中bEMD、sEMD分別接受一次或雙次移植亦均具有相近的3年OS。bEMD組、非EMD組的3年P(guān)FS及3年OS均優(yōu)于sEMD。

因MM相對較低的發(fā)病率，目前關(guān)于中醫(yī)藥治療MM的文獻(xiàn)較少，以理論探討與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主。如梁冰以溫腎益髓、活血解毒為法立論，創(chuàng)制益腎活血飲（補(bǔ)骨脂、淫羊藿、三七、丹參等）合陽和湯（桂枝、熟附子、鹿角膠等）加減治療多發(fā)性骨髓瘤[14]。張鏡人將多發(fā)型骨髓瘤分為瘀熱阻絡(luò)、肝腎氣陰虧虛、熱毒熾盛三型，對其中伴有明顯的骨痛與骨質(zhì)破壞者，重視清熱毒、補(bǔ)肝腎并重[15]。臨床研究方面，目前仍缺少針對治療MM伴EMD的研究。黃智莉等[16]應(yīng)用補(bǔ)腎強(qiáng)骨方聯(lián)合VAD方案對照沙利度胺聯(lián)合VAD方案治療30例MM，結(jié)果顯示補(bǔ)腎強(qiáng)骨方治療MM療效與沙利度胺相似，且不良反應(yīng)減少。原晉璐[17]應(yīng)用中成藥鶴蟾片治療復(fù)發(fā)難治性MM患者8例，結(jié)果顯示治療4個(gè)療程后，5例部分緩解（Partial Response,PR）（62.5%），2例進(jìn)展（Progressive Disease,PD）（25%），1例無效（12.5%）。張薇薇等[18]應(yīng)用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合化療對照單純化療治療52例MM患者，結(jié)果顯示治療組與對照組的總有效率分別為77.8%和72.0%，治療組不良反應(yīng)低于對照組。

山東省中醫(yī)腫瘤醫(yī)家史蘭陵所著《癌癥中醫(yī)治驗(yàn)》收錄了3例中藥治療骨、軟組織腫物驗(yàn)案，“邪之所湊，其氣必虛”，史蘭陵認(rèn)為局部腫塊的形成常由肝腎虧虛，痰、瘀、毒邪乘虛內(nèi)客筋骨所致，主張本病以肝腎氣陰虧虛為基本病機(jī)，其中藥湯劑以大量“狗脊、骨碎補(bǔ)、巴戟天、枸杞子、菟絲子、土鱉蟲、生熟地”等以達(dá)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、滋腎水之功。除了重視肝腎正氣之培固以抵御毒邪之侵犯，處方中必加用黃鼠骨、制馬錢子打粉并以黃酒沖服之，其中黃鼠骨每次3 g，1次/d，制馬錢子每次1.5～4.5 g，2次/d，服畢后3例軟組織腫物體積均顯著縮小，其中1例腫物消失[7]。

2.2 中醫(yī)藥治療MM伴EMD思辨 本例患者為老年女性，年近古稀，天癸竭盡，腎臟衰憊，腎者主骨而生髓，藏先天之精，腎臟虧虛日久則常致精血虧虛，又因血為氣之母，氣為血之帥，精血虧虛易致生氣虛，氣虛則氣行滯澀，血行瘀滯，瘀毒停留骨髓，形成有形之腫塊，又因有形腫物阻礙局部氣血運(yùn)行，不通則痛而現(xiàn)劇烈疼痛，影響正常活動(dòng)。正氣虧虛無以勝邪，瘀毒之邪周流全身，轉(zhuǎn)移至顱腦，故見顱腦腫物新生。結(jié)合患者首診腰膝酸軟癥狀，緣“腰為腎之府”“腎主骨”，腎臟虧虛，腰骨失榮，則發(fā)此癥。又因“腎為氣之根”，腎臟衰憊則腎氣失卻對臟腑機(jī)能的推動(dòng)作用，發(fā)為精神不振、神疲乏力等癥，沉弱之脈象亦為佐證。再辨患者疼痛之性質(zhì)，緣多處疼痛程度較劇，痛有定處，終不移，結(jié)合患者暗淡之舌色，瘀曲之舌下絡(luò)脈，疼痛當(dāng)為瘀毒結(jié)聚所致，性屬血瘀疼痛明確。故本病屬“虛”“瘀”“毒”等病理因素致病，本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)、腎虛毒聚之辨證亦明確。故本案中，張恩欣充分考量患者全身已衰之正氣與局部盛實(shí)之瘤毒這一對主要矛盾，慮其已非李中梓在《醫(yī)宗必讀·積聚》中所論腫瘤病之“初、中階段”，遣方用藥重視補(bǔ)腎通絡(luò)，祛瘀消瘤兩法并舉，而非專事攻伐或純用補(bǔ)益。蓋結(jié)合患者多發(fā)骨腫物形成，腫瘤負(fù)荷巨大，專事補(bǔ)益，恐結(jié)聚之瘤毒對臟腑功能之毒害遠(yuǎn)超方藥補(bǔ)益之力。又因患者年事已高，僅以減少腫瘤體積為治療目的而純用攻伐，本已衰憊之腎氣恐為消瘤抑癌之品進(jìn)一步損傷，瘀毒將愈發(fā)乘虛深入已傷之骨髓。故方中以狗脊、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨。以生地黃、熟地黃、枸杞子益陰生髓，巴戟天、菟絲子、續(xù)斷溫腎助陽，陰陽互資，補(bǔ)益腎精之虧耗。配伍地龍、蛇蛻、首烏藤等搜替之品，并借肉桂、紅花溫通之勢，通其脈絡(luò)，利其關(guān)節(jié)，祛其瘀滯。方中尚有苦參、黃藥子、紅豆杉等物消癌抑瘤，屬辨病用藥。張恩欣臨證重視應(yīng)用孫思邈《千金方》之“反激逆從”思維，《千金方》中有以“大黃同姜桂任補(bǔ)益之用，人參協(xié)硝黃佐克敵之攻”者。故本案處方中亦重視補(bǔ)中用瀉，使巴戟天、菟絲子、續(xù)斷、狗脊等溫補(bǔ)之藥得攻毒開泄之品，補(bǔ)而不壅；峻攻消瘤之品如苦參、紅豆杉、黃藥子等，得溫補(bǔ)留連則藏而不猛，以期峻藥緩圖。在補(bǔ)益藥的選擇方面，亦從藥物之性味著手，著重陰陽并補(bǔ)，互為激發(fā)而收功。全方補(bǔ)腎通絡(luò)、祛瘀消瘤之功確切。

2診時(shí)，患者雖疼痛癥狀、舌下脈絡(luò)瘀滯之象較前改善，但腫物體積未見縮小。徐靈胎說：“一病必有一主方，一方必有一主藥”。因腫瘤較特殊的惡性疾病背景，除辨證論治之外，張恩欣臨證強(qiáng)調(diào)“辨病論治”的重要意義，根據(jù)病性的“良惡”選擇具有針對性治療效應(yīng)的方藥尤為重要。其具體含義就是考慮各種惡性腫瘤各自不同的特點(diǎn)，著眼于局部腫物，有針對性地選擇藥物，并貫穿治療過程始終。張錫純曾說：“恒擇對癥之藥，重用一味，恒能挽回急重之病，且得以驗(yàn)藥力之實(shí)際?！盵19]此既是一種辨病用藥思想的體現(xiàn)，也是一種驗(yàn)證藥物療效的方法論。故此診為增強(qiáng)處方的辨病療效，于方中加入制馬錢子粉、黃鼠骨粉沖服。馬錢子性溫味苦，有大毒。主要用于治療風(fēng)濕痹痛、跌打損傷、骨折及癰疽腫毒、頑蘚等，內(nèi)服時(shí)多用陳酒、黃酒送服[20]。張錫純亦在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中有言：“其毒甚烈，開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)之力，實(shí)遠(yuǎn)勝于它藥也?！盵21]而本例病位在骨與關(guān)節(jié)，以痹痛為主要臨床表現(xiàn)，以腎虛毒聚為主要病機(jī)，與馬錢子應(yīng)用“指征”契合。黃鼠骨之應(yīng)用則是中醫(yī)“取象比類”思維的體現(xiàn)，其為動(dòng)物之完整骨架，亦屬血肉有情之品，可補(bǔ)腎強(qiáng)骨，其性走竄，可祛瘀散結(jié)消瘤，松動(dòng)病根。

有研究指出腎損害等為該病明確的不良預(yù)后因素[22]，而馬錢子誘導(dǎo)多種毒性，黃鼠骨的藥理毒理缺乏數(shù)據(jù)支持，兩藥安全窗較窄，故張恩欣在應(yīng)用此類藥物時(shí)，采取初始小劑量并密切隨訪干預(yù)的策略，并行定期重要靶器官功能結(jié)構(gòu)監(jiān)測，視患者的耐受程度逐步上調(diào)劑量，并不盲目依從書中經(jīng)驗(yàn)。自加入粉劑沖服后，患者出現(xiàn)的煩躁、入眠難、便干、夜尿頻、尿色黃等燥熱之象，考慮為馬錢子之副反應(yīng)，故謹(jǐn)遵《傷寒論》“知犯何逆，隨證治之”之辨治原則，3診時(shí)去前基礎(chǔ)方中辛溫、滋膩之品，并加粉萆薢助小腸之泌別。另一方面，患者雖出現(xiàn)相關(guān)副反應(yīng)，但監(jiān)測重要器官功能結(jié)構(gòu)未見明顯異常，亦未見正氣為藥物所傷之象，且自加粉劑沖服后患者骨痛癥狀顯著緩解，并有自覺腫物內(nèi)“蟲行感”，有類于“瞑?！狈磻?yīng)，療效確切。故馬錢子量增至《中華人民共和國藥典》負(fù)荷量以增強(qiáng)處方通達(dá)經(jīng)絡(luò)、散瘀消瘤之力及對本病的辨病療效。

4診時(shí)，患者脈象沉遲，舌色淡暗，腫物局部喜溫喜暖，考慮夾雜“寒凝”之病理因素。又因患者此時(shí)未訴腰膝酸軟、乏力等癥，慮為前方調(diào)治所收功。此診起調(diào)整底方，擬溫陽散寒通滯之陽和湯加減。方中熟地黃、鹿角膠甘溫并用，溫陽而補(bǔ)血。桂枝、炮姜、紅花溫通血脈。麻黃、白芥子開肌腠，使藥力直達(dá)皮里膜外，通絡(luò)散結(jié)。淡附片溫陽散寒，楮實(shí)子補(bǔ)肝腎虛損。郁金、雞血藤共奏活血補(bǔ)血之功。白英、紅豆杉、皂角刺等物仍為消癌抑瘤之用。其中針對失眠這一癥狀，張恩欣以較大劑量酸棗仁及首烏藤藥對治之。酸棗仁一味性平味酸，在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》一篇專治“虛勞虛煩不得眠”，首烏藤別名夜交藤，有陰陽相交之意象，故能養(yǎng)肝腎而安神助眠。此診雖辨證有別，但處方仍用攻補(bǔ)兼施之法，全方溫散但不傷正氣，使?fàn)I血得充，虛陽得補(bǔ)，寒凝得散。

經(jīng)上述系統(tǒng)調(diào)治后，患者主觀癥狀改善，予復(fù)查髓外腫物體積、血清免疫固定電泳等后，客觀療效評估符合IMWG的PR標(biāo)準(zhǔn)[23]。故以上結(jié)果充分揭示上述中藥湯劑聯(lián)合馬錢子粉、黃鼠骨粉沖服治療本例MM伴EMD具有確切的療效，其中2味粉劑尚具有成為治療MM伴EMD“辨病專藥”的臨床潛力。

2.3 小結(jié) 綜上，本病例報(bào)告為預(yù)后不良的MM伴EMD提供了一種有效的純中醫(yī)藥辨治方案，但仍存在一些問題待進(jìn)一步研究闡明。如黃鼠骨的化學(xué)成分、藥理毒理、治療MM的靶點(diǎn)尚不明確?；贛M較低的發(fā)病率，馬錢子及黃鼠骨的臨床療效缺乏一定樣本量的臨床研究驗(yàn)證。馬錢子、黃鼠骨的最佳劑量、配伍等有待明確。針對上述問題，基于惡性腫瘤分子基因?qū)用娈惓５牟±肀举|(zhì)，可待黃鼠骨化合物成分獲取后，通過相關(guān)方法學(xué)進(jìn)一步明確黃鼠骨、馬錢子藥對治療MM的分子機(jī)制及治療靶點(diǎn)，并進(jìn)行臨床研究。