呂敏，王旭，2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

“消渴”狹義上代指西醫(yī)糖尿病，該病若出現(xiàn)神經(jīng)化學(xué)、形態(tài)學(xué)、電生理及行為學(xué)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常改變，患者表現(xiàn)為注意力差、學(xué)習(xí)理解及記憶能力降低、甚至智能減退等，則為糖尿病認(rèn)知功能障礙[1]，中醫(yī)稱之為“消渴腦病”，其精神及思維方面的異常類似于中醫(yī)學(xué)“癡呆”“健忘”“呆病”等。消渴腦病之為病，是承消渴陰虛燥熱之基礎(chǔ)，本于臟腑虧虛，清陽(yáng)不升不布，濁陰不降不化，腦竅失養(yǎng)；或濁邪阻滯腦絡(luò)；或熱與濁邪膠結(jié)，化為濁毒甚至火毒，上犯腦竅。筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，各家所言消渴腦病之病機(jī)有相關(guān)、續(xù)貫之處，遂引入隱喻認(rèn)知的語(yǔ)言學(xué)概念，就病機(jī)之涵義分析之，并嘗試以水垢形成過(guò)程為始源域建立隱喻模型，綜合闡述消渴腦病的中醫(yī)病機(jī)。

1 消渴腦病概述

1.1 消渴腦病《蘭室秘藏·消渴門》記載消渴可出現(xiàn)“上下齒皆麻，舌根強(qiáng)硬，腫痛，四肢疹弱……喜怒善忘”；《圣濟(jì)總錄》載：“消渴病……健忘怔忡，筋骨羸劣?！惫偶浴敖⊥薄罢纭薄跋才钡壬裰?、認(rèn)知方面的異常均為消渴腦病之特征性表現(xiàn)。消渴腦病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)應(yīng)糖尿病認(rèn)知功能障礙，臨床可見(jiàn)記憶力、反應(yīng)力、理解力的下降及情志異常等表現(xiàn)，導(dǎo)致患者學(xué)習(xí)、理解、記憶、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力下降，出現(xiàn)精神淡漠、怔忡等神機(jī)失用的表現(xiàn)，甚至發(fā)展為嚴(yán)重的癡呆[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病認(rèn)知功能障礙的機(jī)制研究尚待完善，尤其是多因素作用機(jī)制的研究。目前主要就胰島素信號(hào)傳導(dǎo)通路異常、氧化應(yīng)激、膽固醇代謝異常等方面發(fā)病機(jī)制的探討較為詳實(shí)[3]。

1.2 消渴與消渴腦病《儒門事親·三消當(dāng)從火斷》云：“消者，燒也，如火烹燒，物之理也?！薄妒?jì)總錄》認(rèn)為“健忘怔忡”可由“消渴日久”導(dǎo)致。消渴證候本就復(fù)雜多變，加之病情遷延，日臻復(fù)雜，累及腦髓，轉(zhuǎn)為頑疴痼疾，形成情況更為復(fù)雜的消渴腦病。消渴腦病冠以消渴之前提，是其在消渴陰虛燥熱的病機(jī)基礎(chǔ)下產(chǎn)生腦病的特異性表現(xiàn)，有別于消渴，屬于消渴變證。其變證一為病位，消渴腦病病位明確在腦，可與其他臟腑相關(guān)，主要在脾、腎二臟之虧虛。其二，消渴腦病強(qiáng)調(diào)腦之神機(jī)失用，腦竅或?yàn)槭юB(yǎng)，或?yàn)樽铚Ｇ罢咭蚰X髓不充而虧損，與腎虛最為相關(guān)；后者因邪氣閉阻，如痰、瘀、熱、火等，更強(qiáng)調(diào)標(biāo)實(shí)之患，故治療上多標(biāo)本同治，扶正與祛邪并駕齊驅(qū)。其三，若日久正氣愈虧，邪氣猖獗，痰、瘀等濁邪與熱邪膠結(jié)成毒，攻伐腦絡(luò)，轉(zhuǎn)為頑疴，如叢生之蔓草難除。

2 中醫(yī)隱喻概述

隱喻，又稱暗喻，是語(yǔ)言學(xué)上用于潤(rùn)色語(yǔ)言的一種修辭概念，通過(guò)對(duì)喻體之于本體一致性的直觀而生動(dòng)的描述，使讀者對(duì)所描述的主體有具體而形象的認(rèn)知，故而引申為認(rèn)知學(xué)的概念。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)取象比類思維與隱喻有共通之處。隱喻的本質(zhì)是人類對(duì)自然界規(guī)律的最為質(zhì)樸直觀的印象對(duì)應(yīng)疾病表現(xiàn)特點(diǎn)的映射，類似于喻體對(duì)本體的類比描述，是用觀察、實(shí)踐得來(lái)的認(rèn)識(shí)去解釋未知并指導(dǎo)新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐。中醫(yī)獨(dú)特的取象比類思維形成了古籍輯錄中醫(yī)理論思維的獨(dú)有特點(diǎn)，具有“天人一體”的自然整體觀的藝術(shù)思維[4]。從隱喻認(rèn)知角度研究中醫(yī)是最為追本溯源的研究，通過(guò)喻體之于本體的相關(guān)性，剖析中醫(yī)理論的本質(zhì)。常用的中醫(yī)理論隱喻認(rèn)知模型有管道隱喻、容器隱喻、戰(zhàn)爭(zhēng)隱喻等。近年來(lái)，從隱喻認(rèn)知角度解讀中醫(yī)語(yǔ)言的研究論著如雨后春筍，通過(guò)與身邊熟知的自然界始源域建立映射，對(duì)于中醫(yī)基礎(chǔ)理論、疾病辨證論治體系等的剖析入木三分。例如將自然界中的“風(fēng)、濕、火”等熟知現(xiàn)象投射到致病六淫的抽象概念上[5]；從“疫病是戰(zhàn)爭(zhēng)”的隱喻角度分析新冠肺炎的病名、病機(jī)、病程及辨證治療[6]；以潮汐、瀑布等自然現(xiàn)象為始源域，從隱喻認(rèn)知角度探尋月經(jīng)的生理、病理機(jī)制[7]等。

3 消渴腦病病機(jī)挈要及隱喻解析

3.1 津虧燥熱，本于臟虛，藏器所盛所化之精微虧耗，似容器管道不充或不暢劉完素認(rèn)為：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”。人體諸干枯滯澀，緣于津虧液少之燥，兼見(jiàn)氣血流通不暢[8]。元代經(jīng)學(xué)家吳澄認(rèn)為，久病臟腑虛損者，虛火爍津，精神羸弱。消渴腦病津虧燥熱，源于臟腑虛損日久，病位在奇恒之腑。《漢語(yǔ)大辭典》釋“藏”與“府”均為儲(chǔ)存之所，有容器空間之義，是為隱喻。臟藏腑泄，精微納布如存取物件有收有取，必有探器取物之通路以連接、溝通，故中醫(yī)常并用管道及容器與內(nèi)容物作隱喻之類構(gòu)建認(rèn)知體系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“頭氣有街”，劉完素創(chuàng)“玄府氣液理論”，均將腦竅比作氣血津液等精微通行之道路門戶，是為管道隱喻。腦腑內(nèi)布腦絡(luò)，為氣血充盈、通暢之管道[11]，且精微充盈至腦腑作髓海，是神機(jī)正常的物質(zhì)基礎(chǔ)，故而腦有運(yùn)有藏，有動(dòng)有靜，為奇恒之腑。脾為水谷受盛之官，腎藏精，二臟為化生、藏納精微之源，又為精微輸布周身之源泉，是為容器隱喻。脾、腎、腦為承載精微之臟器或精微輸布之管道，皆賴于精微之充盈、通行、濡養(yǎng)，精微不充，或輸布不暢，臟腑失養(yǎng)失用而病生?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“陰虛則內(nèi)熱”，此熱不同于流金鑠石之實(shí)熱盛熱，李東垣認(rèn)為此為“陰火”，源自脾虛失運(yùn)，精微不散，日久清陽(yáng)之氣下陷而燔灼腎水，腎燥致消渴益甚?！锻馀_(tái)秘要·消渴消中》將“腎氣虛耗”所致消渴解釋為下焦熱生，腎燥致渴。腎氣虧虛，命門之火不得潛斂，轉(zhuǎn)為逆氣浮火，散而侵?jǐn)_周身。陰火可達(dá)五臟六腑、四肢脈絡(luò)，是消渴及變證之關(guān)鍵，若潛藏血絡(luò)，熱灼絡(luò)脈而精行不暢，日久可化生痰、瘀[12]等濁邪；若阻于腦絡(luò)，則發(fā)為消渴腦病。綜上，消渴腦病虛實(shí)并見(jiàn)，本臟虛而標(biāo)實(shí)，可見(jiàn)熱、火、痰、瘀等。田國(guó)慶[9]認(rèn)為，消渴腦病發(fā)病根本在于先天不足和后天失養(yǎng)，腎脾兩虛為病機(jī)之本、發(fā)病關(guān)鍵[10]；標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為痰濁、氣滯血瘀阻滯腦絡(luò)[13]?！锻饨?jīng)微言》載：“命門盛衰即脾土盛衰”，先后天互相滋養(yǎng)。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“消渴證起于中焦而極于上下”，表明消渴諸證是多臟腑病變，不可分而論之。李娟[14]認(rèn)為，消渴腦病患者最本質(zhì)的特征為腎虛，胰(脾)是發(fā)病始動(dòng)因素，以腦為軸心的“胰(脾)腦腎軸”學(xué)說(shuō)可以概括消渴腦病的病理機(jī)制。

3.2 因虛致實(shí)，痰、濕、瘀等濁邪阻滯腦絡(luò)，似水中混濁之物沉積于水流經(jīng)之所，阻礙清水暢流水谷精微輸布百脈，絡(luò)脈似分流之川滋養(yǎng)周身，是以水流及相關(guān)自然象作喻。萬(wàn)物分陰陽(yáng)，水亦有清濁之分。水之清者樞轉(zhuǎn)不息不腐，或化氣先散于無(wú)形，復(fù)歸于活水之源而生生不息，或流于百川滋養(yǎng)百脈。水之濁者不能被利用而沉積于水流行經(jīng)之所，阻礙清水流通，如人體絡(luò)脈阻塞，精微不布。清澈的水利用率高，渾濁的水利用效率低，可用水之“清”者來(lái)映射人體內(nèi)可以被利用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，水之“濁”者映射到人體就是不被吸收利用的廢棄物質(zhì)[15]。以水作始源域，水之清者映射臟腑、腦絡(luò)中正常運(yùn)行輸布的精微物質(zhì)，水之濁者映射精微不化釀生的痰濕、瘀血等濁邪。精微亦分陰陽(yáng)：脾陰虧耗或腎精不足，屬陰者精微不足，如乏源之水，不能輸布周身，出現(xiàn)本臟及其他諸官竅失養(yǎng)表現(xiàn)，滋潤(rùn)濡養(yǎng)不足，可見(jiàn)津虧之燥；脾氣不足不能運(yùn)化，或腎氣不足推動(dòng)力乏源，或腎陽(yáng)虛衰蒸化不及，屬陽(yáng)者不能化氣通行為用，反釀生濁邪阻于本應(yīng)輸布精微之處，若水流動(dòng)力不足，流速緩慢更易裹挾泥沙沉積。濁邪郁久甚則化熱，灼爍津液而加重燥熱，可生瘀結(jié)。王旭[18]師承國(guó)醫(yī)大師周仲瑛，其“三熱致消論”認(rèn)為：消渴初起，熱結(jié)中焦，津液虧損，濕熱中生，日久成瘀。腦為主靈機(jī)記性之奇恒之腑，為消渴腦病之病位所在，其有藏有泄。濁邪阻滯腦竅，道路不得通達(dá)，腦絡(luò)壅塞不得泄，則神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常。消渴腦病言本虛標(biāo)實(shí)者，本于臟虛，實(shí)為腦絡(luò)壅塞，腦腑失泄，歷代醫(yī)家多引此治療神機(jī)失用之病[16-17]。王旭通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，肝腎陰精，心脾氣血虧虛為本虛之機(jī)，風(fēng)、痰、瘀阻于腦絡(luò)為標(biāo)實(shí)之機(jī)。功專補(bǔ)益脾腎，祛痰化瘀為主的“糖脂清”可以通過(guò)調(diào)節(jié)海馬內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)因子及降血糖、改善胰島素抵抗等改善糖尿病認(rèn)知功能障礙[19]；且可以通過(guò)保護(hù)海馬體神經(jīng)元提高大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力[20]。

3.3 熱濁并行，毒損腦絡(luò)，似熾盛之熱裹挾腐敗濁物，甚或火毒炎上消渴并發(fā)癥之變，多強(qiáng)調(diào)無(wú)形之陰虛燥熱演變到有形濁邪，阻滯官竅致病。消渴腦病熱勢(shì)較消渴前期相對(duì)熾烈，常熱、濁并行，阻于腦絡(luò)，使疾病膠著難解。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授的“三熱論”認(rèn)為，消渴病在其陰虛燥熱的基本病機(jī)上，還應(yīng)夾雜濕熱、瘀熱之熱與濁邪膠結(jié)的情況。王旭[21]認(rèn)為，消渴中后期合并并發(fā)癥時(shí)常出現(xiàn)瘀熱證，且病性為實(shí)者常并見(jiàn)燥熱、濕熱。消渴腦病患者多久病，消渴中后期，本虛之熱本易灼耗營(yíng)陰致瘀，夾之邪氣郁久所化之熱入絡(luò)，亦可生瘀[22]，故瘀、熱不可以孤立存在。究消渴之源，“二陽(yáng)結(jié)謂之消”。消渴者素喜肥美，助生濕熱，損及脾胃，在臟腑虛損之前已有“熱”之隱患，久之更易灼傷津液，病程日久，熱勢(shì)愈演愈烈。中焦受盛水谷，受胃熱腐熟，水谷精微不化，反腐敗釀生痰濕等濁邪敗物，類似于氣溫升高，水谷容易腐敗臭穢。王永炎院士針對(duì)呆病提出“毒損腦絡(luò)”學(xué)說(shuō)，毒秉燥烈肅殺之性，對(duì)人的影響較劇，且具有浸潤(rùn)性、蔓延性，痰、瘀等濁物與熱內(nèi)蘊(yùn)日久，郁蒸腐化成“毒”，常具有重濁膠黏之性，故其所致疾病往往纏綿難愈，易形成頑病痼疾[23]。此處言熱，較前兩條提及的虛損所生的燥熱，稱之為火更為合適?；馂闊嶂?，更為劇烈，故可裹挾熾熱熏蒸的腐敗濁物，借上炎之勢(shì)，形成火毒，乘犯至腦。此過(guò)程可類比作自然之火乘上炎蒸騰之勢(shì)上襲，火焰上方可夾見(jiàn)燃燒所化之烏濁。

4 以水垢形成的過(guò)程為始源域建模分析消渴腦病的病機(jī)

人們常將一個(gè)自然界的象作思維發(fā)散，形成對(duì)未知新事物的認(rèn)知類比，形成基于自然象的隱喻認(rèn)知。類似“提壺揭蓋”理論，筆者在此借助容器隱喻，試將人體比作水壺，類比水垢形成的過(guò)程解釋消渴腦病的形成。

水壺煮水，冷水經(jīng)過(guò)火之溫?zé)岫趄v，有蒸汽上達(dá)，一部分接觸壺蓋冷卻后滴落回壺中，一部分通過(guò)氣孔排出壺外。水壺正常煮水，水、熱源、壺蓋的通氣孔缺一不可。這類似人體正常津液精微的循環(huán)輸布，依靠陽(yáng)氣的溫煦推動(dòng)，且通過(guò)孔竅與外界相通。長(zhǎng)久使用的水壺會(huì)結(jié)生水垢，而新壺不會(huì)；水垢多集中在壺底和壺的側(cè)壁，壺蓋少見(jiàn)，但過(guò)去爐灶上煮水，因?yàn)榛鹜?、水滿而溢觸，壺蓋上也多見(jiàn)水垢結(jié)成，而現(xiàn)代人們習(xí)飲凈化水，壺中水垢幾乎都很少見(jiàn)到，是因?yàn)樗械碾s質(zhì)被凈化，無(wú)法結(jié)垢?？梢园l(fā)現(xiàn)，水垢生成有如下幾個(gè)要素：水壺久用，水有雜質(zhì)，若要見(jiàn)壺蓋結(jié)垢，還需要火旺水沸，水滿上溢。

類比消渴腦病的形成機(jī)制，消渴日久導(dǎo)致健忘怔忡等消渴腦病的表現(xiàn)，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)較晚，病程一般相對(duì)較長(zhǎng)，生病起于過(guò)用，久病則臟腑虧虛日甚，對(duì)應(yīng)結(jié)垢水壺之久用。水中雜質(zhì)對(duì)應(yīng)精微不能運(yùn)化輸布，反釀生阻滯局部的濁邪。腦為至高之府，是主司神機(jī)之“玄府”，負(fù)責(zé)與外界溝通。人常言思路通透為“開(kāi)竅”，類比壺蓋與外界相通，亦并將瘀阻腦絡(luò)之濁邪類比水中雜質(zhì)于壺蓋所結(jié)之垢。若壺蓋結(jié)垢，則考慮火旺盛，水滿溢的情況?！胺收吡钊藘?nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?！皾M而上溢”為消渴病機(jī)之一，患者喜食肥甘化熱，奠定了熱之基礎(chǔ)；中消消渴善饑，水谷引而食之，但脾虛者運(yùn)化不能，受納相對(duì)偏過(guò)，受盛之物不能及時(shí)運(yùn)化而致中滿，或可郁而熱甚，水谷精微不能化，內(nèi)生濁邪趁熱勢(shì)上溢。因濁為陰邪，其性趨下，若邪犯上位，必借火熱上炎之勢(shì)。本虛之燥熱日久，若熱勢(shì)愈演愈烈，與痰、濕、瘀等濁邪膠結(jié)，化為火毒，上犯腦竅，此時(shí)病情更加膠著難解。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)語(yǔ)言中的隱喻現(xiàn)象普遍存在。在這個(gè)多元文化理論并駕齊驅(qū)的時(shí)代，從隱喻角度分析研究中醫(yī)理論，有利于形成語(yǔ)言學(xué)、哲學(xué)、邏輯學(xué)、認(rèn)知科學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科交叉現(xiàn)代化發(fā)展中醫(yī)的新模式[24]。中醫(yī)學(xué)的隱喻認(rèn)知研究有助于中醫(yī)理論的詮釋重構(gòu)，被稱為發(fā)展和復(fù)興中醫(yī)的“第三條路徑”[4]，是研究中醫(yī)的新視角，可以揭示中醫(yī)學(xué)說(shuō)的本質(zhì)，是促進(jìn)中醫(yī)走向現(xiàn)代化、走向全世界的新途徑。從隱喻認(rèn)知角度，以中醫(yī)取象比類的思維方式為媒介，深化拆解分析、解讀中醫(yī)語(yǔ)言，有助于從本質(zhì)上多層面、多角度剖析各家學(xué)說(shuō)的始源，是一種返璞歸真的學(xué)術(shù)研究方式。消渴腦病病機(jī)的始源域和目標(biāo)域可概括如下表(見(jiàn)表1)，其病機(jī)變化可以用水垢形成過(guò)程作隱喻。消渴腦病之為病，源于臟腑虧虛，精微不布，可使腦竅失于濡養(yǎng)；亦可內(nèi)生濁邪，阻塞腦絡(luò)；或虛火叢生，灼爍津液，津虧燥熱，甚或熱濁膠結(jié)成毒，上犯腦竅。消渴腦病常病程較長(zhǎng)，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)較晚，各類病機(jī)有關(guān)聯(lián)性及續(xù)貫性，由臟虛到標(biāo)實(shí)。隨著疾病遷延，熱勢(shì)逐漸加重，致熱濁并行，甚至毒損腦絡(luò)，虛實(shí)夾雜，致病機(jī)理層層遞進(jìn)，可反映疾病的進(jìn)程進(jìn)展變化，故臨證需持整體、動(dòng)態(tài)觀念把握，辨析標(biāo)本虛實(shí)之輕重緩急，依主次權(quán)衡施以扶正固本、化瘀通絡(luò)、化痰祛濕、清熱解毒等治法。

表1 消渴腦病病機(jī)的始源域和目標(biāo)域