周曉倩 蔡芳 鐘莉

[摘要]目的：探究早期功能部位整形術(shù)在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕畸形修復(fù)中的應(yīng)用。方法：選取2014年8月-2017年4月筆者醫(yī)院收治的64例深Ⅱ度燒傷后瘢痕畸形修復(fù)患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各32例。對(duì)照組采用常規(guī)治療及功能鍛煉，治療組在此基礎(chǔ)上采用早期功能部位整形術(shù)治療，兩組隨訪12個(gè)月。觀察兩組治療前后瘢痕嚴(yán)重程度，統(tǒng)計(jì)治療組植皮存活率，評(píng)價(jià)兩組治療后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并統(tǒng)計(jì)兩組臨床療效。結(jié)果：與治療前相比，治療后1、3、6、12個(gè)月兩組患者VSS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，且治療組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療組關(guān)節(jié)植皮總存活率為98.56%，其中以手、肩部的平均存活率最高，分別為99.44%、98.76%，肘、膝部分別為97.62%、97.18%。治療后3個(gè)月兩組關(guān)節(jié)功能情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后6、12個(gè)月，治療組關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療后12個(gè)月治療組臨床總有效率高達(dá)100.00%顯著高于對(duì)照組的81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.394，P=0.004）。結(jié)論：對(duì)深Ⅱ度燒傷后瘢痕畸形患者應(yīng)用功能部位整形術(shù)，能夠改善瘢痕攣縮畸形及關(guān)節(jié)功能，且植皮存活率高，臨床效果顯著優(yōu)于常規(guī)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]瘢痕畸形;深Ⅱ度燒傷;創(chuàng)面愈合;關(guān)節(jié)功能;植皮存活率

[中圖分類號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）06-0043-03

Application Effect of Functional Site Plastic Surgery in the Repair of Scar Deformity after Deep Second Degree Burn

ZHOU Xiao-qian，CAI Fang，ZHONG Li

（Department of Cosmetic Plastic Burn Surgery，West China Hospital， Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the application of early functional site plastic surgery in the repair of scar deformity after deep second degree burn wound healing. Methods? 64 patients with scar deformity after deep second degree burn in our hospital from August 2014 to April 2017 were selected as the research objects and randomly divided into the control group and the treatment group， 32 cases in each group. The control group was treated with routine treatment and functional exercise， and the treatment group was treated with early functional site plastic surgery on this basis. The two groups were followed up for 12 months. The scar severity before and after treatment was observed， the survival rate of skin graft in the treatment group was counted， the recovery of joint function after treatment in the two groups was evaluated， and the clinical efficacy of the two groups was counted. Results? Compared with before treatment， the VSS scores of the two groups were gradually decreased at 1， 3， 6 and 12 months after treatment， and the treatment group was significantly lower than the control group， the differences were statistically significant（P<0.01）. In the treatment group， the total survival rate of joint skin graft was 98.56%， and the average survival rates of hand and shoulder were the highest， which were 99.44% and 98.76% respectively， and those of elbow and knee were 97.62% and 97.18% respectively. There was no significant difference in joint function between the two groups 3 months after treatment（P>0.05）. At 6 and 12 months after treatment， the joint function of the treatment group was significantly better than that of the control group（P<0.01）. 12 months after treatment， the total effective rate of the treatment group was 100.00%， significantly higher than that of the control group（81.82%，χ2=8.394，P=0.004）. Conclusion? The application of functional part plastic surgery in patients with deep burn scar deformity can improve the scar contracture and joint function， and the survival rate of skin grafting is high， and the clinical effect is significantly better than that of conventional treatment， which is worth popularizing and applying in clinical practice.

Key words： scar deformity; deep second degree burn; wound healing; joint function; skin graft survival rate

深Ⅱ度燒傷創(chuàng)傷愈合是創(chuàng)面殘留的真皮組織以及皮膚附件再生修復(fù)的過(guò)程，其愈合速度較慢，極易形成瘢痕增生、攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈曲或過(guò)伸畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前治療方法主要為保守治療和手術(shù)治療，保守治療操作較為繁瑣，患者的耐受程度不高，有時(shí)反而可能促進(jìn)瘢痕的增生以及創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。手術(shù)治療保留真皮深層未受損害的上皮，可達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥的目的[3]。研究報(bào)道[4]，功能部位整形術(shù)對(duì)于改善深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕攣縮的臨床效果顯著。本研究旨在探討對(duì)深Ⅱ度燒傷后瘢痕畸形修復(fù)患者應(yīng)用功能部位整形術(shù)治療，觀察其對(duì)瘢痕攣縮畸形和關(guān)節(jié)功能障礙的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年8月-2017年4月筆者醫(yī)院收治的64例深Ⅱ度燒傷后瘢痕畸形修復(fù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)編制的《臨床技術(shù)操作規(guī)范·燒傷分冊(cè)》中深Ⅱ度燒傷[5]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診燒傷部位瘢痕組織增生，對(duì)臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生干擾，需進(jìn)行治療;②深度燒傷創(chuàng)面愈合后超過(guò)半年入院，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)者;③患者及家屬知情同意等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①化學(xué)燒傷者;②有重度吸入性損傷者;③有手術(shù)禁忌證者;④入院后不能積極配合治療者;⑤心、肝、腎等臟器功能不全或合并其他慢性基礎(chǔ)疾病者等。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各32例。兩組患者主要基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法：對(duì)照組采用常規(guī)治療及功能鍛煉：將患者的瘢痕部位進(jìn)行溫水浴治療，將瘢痕部位浸入到濃度5%的新潔爾滅溶液中，每次保持至少20min，每日進(jìn)行兩次治療。輔助患者對(duì)患肢進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)以及被動(dòng)活動(dòng)，每次活動(dòng)時(shí)間不低于30min，每日活動(dòng)三次，在活動(dòng)時(shí)需達(dá)到關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)范圍。關(guān)節(jié)活動(dòng)需秉承范圍從小到大，速度從慢到快，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)的原則，并根據(jù)患者的瘢痕部位選擇不同的活動(dòng)方式。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于患者創(chuàng)面采用功能部位整形術(shù)治療，對(duì)瘢痕進(jìn)行切除，根據(jù)創(chuàng)面部位及愈合后瘢痕范圍作一約5～10cm切口，手指應(yīng)在關(guān)節(jié)中部，松解創(chuàng)面基底部，手術(shù)過(guò)程以不暴露骨骼、肌腱，并且不損傷神經(jīng)、血管為前提;在無(wú)菌操作下，將大張脫細(xì)胞的異體真皮或自體中厚皮移植到創(chuàng)傷面，隨后縫合皮緣，并進(jìn)行加壓固定;采用外用工具以維持良好的功能位，術(shù)后10d拆線、換藥，并給予常規(guī)抗感染治療。兩組術(shù)后定期隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)估兩組患者治療前及治療后1、3、6、12個(gè)月燒傷部位瘢痕情況，總分15分，分?jǐn)?shù)越高瘢痕程度越嚴(yán)重;②記錄并觀察治療組患者治療12個(gè)月植皮存活情況，采用透明方格膠紙粘附創(chuàng)面測(cè)量計(jì)算植皮總面積及植皮成活面積;植皮存活率=植皮成活面積/植皮總面積×100%;③評(píng)價(jià)兩組治療后3、6、12個(gè)月的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：優(yōu)：治療后患者畸形部位徹底矯正，外形功能沒(méi)有障礙;良：治療后有輕度畸形，外形功能基本恢復(fù);可：治療后關(guān)節(jié)畸形、功能障礙等癥狀有一定的改善;差：治療后關(guān)節(jié)畸形、功能障礙未見(jiàn)改善。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%;④隨訪12個(gè)月后評(píng)估患者臨床療效：治愈：治療后患者創(chuàng)面瘢痕表現(xiàn)為軟、平狀態(tài)，不高于周圍正常皮膚，且創(chuàng)面關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無(wú)瘙癢、疼痛等不適癥狀;有效：治療后創(chuàng)面處外觀有明顯改善，高于周圍正常皮膚在2mm以內(nèi)，關(guān)節(jié)功能障礙，并伴有一定程度的不適癥狀;無(wú)效：治療后創(chuàng)面畸形、關(guān)節(jié)功能障礙未見(jiàn)改善，患者有明顯的瘙癢、疼痛等癥狀。總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以（x?±s）及%表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組治療前后瘢痕程度比較：與治療前相比，治療后1、3、6、12個(gè)月兩組患者VSS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;且治療后1、3、6、12個(gè)月治療組VSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 治療后治療組植皮存活情況：32例治療組患者有52個(gè)關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)植皮總存活率為98.56%，其中以手、肩部的平均存活率最高，分別為99.44%、98.76%，肘、膝部分別為97.62%、97.18%，各個(gè)部位平均存活率均能達(dá)到90%以上。

2.3 兩組治療后關(guān)節(jié)功能改善情況比較：治療后3個(gè)月兩組關(guān)節(jié)功能改善情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后6、12個(gè)月，治療組關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組臨床總有效率比較：治療后12個(gè)月，治療組臨床總有效率高達(dá)100.00%，顯著高于對(duì)照組的81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.394，P=0.004）。見(jiàn)表4。

3? 討論

燒傷是臨床上較為常見(jiàn)的創(chuàng)傷疾病，損傷至真皮層，且殘留有較深創(chuàng)面的為深Ⅱ度燒傷，臨床治療以加快創(chuàng)面愈合、緩解受傷部位疼痛等為治療關(guān)鍵，但創(chuàng)面愈合后會(huì)出現(xiàn)瘢痕增生、攣縮等并發(fā)癥，不僅影響患者美觀，對(duì)其關(guān)節(jié)功能也產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[6-7]。研究[8]證實(shí)，患者創(chuàng)面瘢痕、關(guān)節(jié)功能與創(chuàng)面早期處理、關(guān)節(jié)鍛煉及后期康復(fù)治療有密切關(guān)系。因此對(duì)于深Ⅱ度燒傷愈合后瘢痕患者行功能部位整形術(shù)能夠修復(fù)創(chuàng)面，并對(duì)燒傷部位固定，再對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉及康復(fù)治療，能夠有效降低畸形程度。

李穎等[9]研究稱，整形修復(fù)是治療深度創(chuàng)面瘢痕增生的重要方法，能夠改善移植皮膚的外觀和功能。本研究中與治療前比，治療后兩組VSS評(píng)分降低，且治療組低于對(duì)照組，提示功能整形術(shù)能夠有效降低深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后患者瘢痕程度。真皮在創(chuàng)面愈合、生長(zhǎng)、抗菌等方面有著重要的作用，功能整形術(shù)能夠減少患者殘留的壞死真皮組織面積，抑制壞死組織的自我生長(zhǎng)，有利于提高患處修復(fù)細(xì)胞的增殖面積、速度，提高血管內(nèi)皮細(xì)胞活性，保障植皮的成功率，進(jìn)而縮短愈合時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，且該過(guò)程對(duì)神經(jīng)、血管等不產(chǎn)生損傷，還可以有效防治患者瘢痕攣縮、畸形[10]。本研究中治療組關(guān)節(jié)植皮總存活率為98.56%，植皮存活率高，關(guān)節(jié)植皮存活率較高可能與整形手術(shù)能增加創(chuàng)面血供，促進(jìn)細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張，增加有絲分裂，促進(jìn)毛細(xì)血管增生，加速患者創(chuàng)面愈合有關(guān)[11]。患者創(chuàng)面愈合半年左右，其瘢痕尚處于生長(zhǎng)期之內(nèi)，未出現(xiàn)十分嚴(yán)重的關(guān)節(jié)脫位、僵硬現(xiàn)象，但對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響已經(jīng)較為明顯，通過(guò)在真皮組織上植入脫細(xì)胞異體真皮或自體中厚皮，并輔以外界支具，能夠有效固定患者關(guān)節(jié)及燒傷部位，使其在特定時(shí)間內(nèi)保持抗攣縮狀態(tài)，聯(lián)合術(shù)后常規(guī)功能鍛煉能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能;另外功能部位整形手術(shù)能加速患者血液循環(huán)，使患者創(chuàng)面細(xì)胞保持持久活力，并能增加細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子，刺激其增殖、生長(zhǎng)而促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，進(jìn)而加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12-13]。本研究中治療后6、12個(gè)月治療組關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組;治療后12個(gè)月治療組臨床總有效率高于對(duì)照組，提示隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，功能部位整形術(shù)能夠顯著改善深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后患者的關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后患者瘢痕的修復(fù)，改善患者瘢痕攣縮畸形，與何英[14]的研究結(jié)果一致。在臨床治療中，燒傷創(chuàng)面愈合后的瘢痕組織形成的畸形十分復(fù)雜，對(duì)醫(yī)師的要求較高，要求其在處理過(guò)程中必須清除已經(jīng)壞死的肌肉與真皮組織，避免患者出現(xiàn)愈合現(xiàn)象;選擇切口時(shí)，要結(jié)合部位及愈合后瘢痕位置，長(zhǎng)度應(yīng)大于5～10cm，將愈合后的創(chuàng)面基底部進(jìn)行松解;外形是功能的前提，但有時(shí)候兩者不能兼得，因此修復(fù)過(guò)程中需要根據(jù)具體情況進(jìn)行正確的處理[15]。

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[收稿日期]2019-11-27

本文引用格式：周曉倩，蔡芳，鐘莉.功能部位整形術(shù)在深Ⅱ度燒傷后瘢痕畸形修復(fù)患者中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：43-46.