張 杰 攀枝花市中心醫(yī)院

引言

薪酬制度對公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)者具有重要的影響。通過對薪酬制度進(jìn)行調(diào)整，可以大大促進(jìn)公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率和服務(wù)水平。對于學(xué)術(shù)界來說，如何針對公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度進(jìn)行改善，一直都是重點(diǎn)研究課題。由于在醫(yī)療服務(wù)體系中，公立醫(yī)療處于壓倒性優(yōu)勢地位。正是因?yàn)槿绱?，進(jìn)行薪酬制度改革的困難性也有所提升。在社會層面上的分配制度上有一部分潛在的問題，投射在公立醫(yī)療薪酬制度上尤為明顯。這在提供服務(wù)和資源利用等方面上都導(dǎo)致了一系列嚴(yán)重的后果。因此，對公立醫(yī)院薪酬制度進(jìn)行改革，是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然之路。

一、薪酬制度的內(nèi)容

公立醫(yī)院的薪酬制度建立已久，主要以崗位和績效工資為分配原則。工作人員的薪酬主要包括了崗位的工資、績效的工資和薪酬補(bǔ)貼等。由于崗位具體實(shí)操內(nèi)容的不同，在薪資分配上也有所差別。通過崗位等級的提升來提高自身的工資標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際操作中，根據(jù)崗位所需要的專業(yè)技術(shù)程度，人員的表現(xiàn)情況和資歷的衡量，對崗位工資進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化劃分。不同的等級對應(yīng)不同的工資標(biāo)準(zhǔn)。不同的崗位之間底部薪酬各不相同。與崗位工資的固定性不同的是分配薪酬制度當(dāng)中的靈活性體現(xiàn)在績效工資上。根據(jù)工作人員在實(shí)際工作中的貢獻(xiàn)程度進(jìn)行衡量，來決定績效工資的發(fā)放。在這一過程中，用人單位是具有自主決定權(quán)的，在形式上可以靈活多樣[1]。但是整體公立醫(yī)療行業(yè)的績效總量是具有相應(yīng)的調(diào)控的，不能夠超出或低于份額太多。薪酬補(bǔ)貼主要針對一些特殊崗位和特殊地區(qū)工作者。由于這些工作人員工作的特殊性，給予一定的補(bǔ)償。主要情況體現(xiàn)為工作環(huán)境較為惡劣，工作強(qiáng)度大等等。公立醫(yī)院的薪酬制度相較于過往制度而言，進(jìn)行了極大的改善。以往的薪酬分配制度，只看職務(wù)等級。對于工資標(biāo)準(zhǔn)的劃分十分片面，不夠科學(xué)。目前的薪酬制度以崗位工資附加績效工資進(jìn)行分配，重視加大績效工資的比例。因?yàn)榭冃ЧべY往往是其業(yè)務(wù)水平的直接體現(xiàn)。這樣進(jìn)行薪酬分配極大地促進(jìn)了公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)熱情，促使其對自身的業(yè)務(wù)水平嚴(yán)加要求。同時在公立醫(yī)院進(jìn)行績效分配時，往往是由科室總收入、績效進(jìn)行第一層的衡量，再下放到科室內(nèi)部人員作為第二層分配。這種構(gòu)成方法更為合理，跟以往分配制度的構(gòu)成方法相比取得了較大的進(jìn)步。

二、制度內(nèi)含的問題

(一)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入和業(yè)務(wù)能力不成正比

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，相對于社會其他行業(yè)的從業(yè)人員，自身收入水平和業(yè)務(wù)能力呈現(xiàn)了較大的反差。公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者普遍受教育程度高，工作技術(shù)含量精深，勞動強(qiáng)度和在工作中可能面臨的風(fēng)險都偏大。但是基于這等前提條件下，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員所能獲得的收入?yún)s普遍偏低，行業(yè)內(nèi)部付出和收入失衡嚴(yán)重。在部分省份，公立醫(yī)療單位工作人員的月收入甚至低于兩千元，而大部分餐飲行業(yè)的服務(wù)人員往往能拿到五千元的工資。作為參考，該省份的城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的紅線僅3 000元[2]。這導(dǎo)致了公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對自身的薪酬滿意度偏低。

(二)大、中、小醫(yī)院薪酬分配情況不均衡

在一些大型的公立醫(yī)院，由于其出色的業(yè)務(wù)水平，本應(yīng)對整體醫(yī)務(wù)人員的薪酬投入比例進(jìn)行提高。但往往受到政策的影響，需要對總額配置進(jìn)行把控，導(dǎo)致真正能夠下放到每一位醫(yī)務(wù)人員頭上的薪酬偏少。而一些中小型基層醫(yī)院，由于在業(yè)務(wù)上無法取得更大的收入增長，連維持基本工資的正常發(fā)放都存在一定的困難，更無力實(shí)現(xiàn)薪酬水平的提高。雖然不同的醫(yī)院呈現(xiàn)的問題不同，但從整體薪酬分配上都不容樂觀。由于大型公立醫(yī)院業(yè)務(wù)水平和薪酬發(fā)展機(jī)制都優(yōu)于中小基層醫(yī)院，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得的潛在收入大于一些經(jīng)濟(jì)稍落后地區(qū)。這導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)工作者的流動頻繁，不利于人力資源的優(yōu)化配置。一些地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量會受到較大的影響。

(三)公益性與盈利性矛盾沖突

服務(wù)性機(jī)構(gòu)，其內(nèi)部具有一定的公益性特征。但由于員工薪酬和離退休人員的費(fèi)用等項(xiàng)目，往往與業(yè)務(wù)收入進(jìn)行直接掛鉤。這對整體單位、機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營產(chǎn)生了一定的壓力。針對這個問題的解決方式，原本是通過國家財政支持進(jìn)行一部分的壓力轉(zhuǎn)移。但由于對公立醫(yī)院的財政支持略顯不足，導(dǎo)致問題無法得到解決。于是一些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身出發(fā)，通過提高總體業(yè)務(wù)收入來進(jìn)行薪酬分配。在具體落實(shí)的時候，一些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會過分重視業(yè)務(wù)增收情況[3]。通過給一些臨床醫(yī)務(wù)工作者下達(dá)指標(biāo)的方式，強(qiáng)制其追求經(jīng)濟(jì)效益最大化。這違背了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部公益性的特征，導(dǎo)致患者看病成本不斷增加，損害了其根本利益。

(四)薪酬內(nèi)部分配原則不夠合理

在分配上，有以下幾個問題較為嚴(yán)重。隨著醫(yī)療市場不斷擴(kuò)大，一些衍生機(jī)構(gòu)紛紛參與進(jìn)來。對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，行業(yè)內(nèi)部競爭尤為激烈。留不住高精尖人才的現(xiàn)象慢慢凸顯。為了防止人才流失，需要在分配上予以一定的調(diào)整。同時，對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部已有的不同層次型人才，根據(jù)其差異，對薪酬福利制度進(jìn)行相應(yīng)的適配。例如，在某些中小型的基層醫(yī)院，醫(yī)務(wù)工作者的能力水平普遍偏低的情況下，引入適應(yīng)本院的高級人才便顯得尤為重要。當(dāng)碩士以上學(xué)歷的工作人員占比偏少時。對碩士以上學(xué)歷的工作人員進(jìn)行工資福利補(bǔ)貼是有一定的必要性的。如若引進(jìn)了少量的博士人才，只是根據(jù)過往的薪酬分配制度，發(fā)放基礎(chǔ)的職稱津貼，不利于激勵人才努力奉獻(xiàn)于工作，實(shí)現(xiàn)更大的自我價值[4]。

(五)編制問題影響了薪酬工資分配公平

編外人員與編內(nèi)人員，薪資水平差距過分不合理。對于一位醫(yī)務(wù)工作者來說，本身在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)加入編制，就是一件困難性極高的事情。編外人員與編內(nèi)人員收入水平差異大，這又加劇了出現(xiàn)不公平現(xiàn)象的風(fēng)險。同時，編外人員還無法獲得帶薪休假和業(yè)務(wù)晉升的機(jī)會。這極大影響了這一部分醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性和穩(wěn)定性。

(六)績效考核制度不合理

績效的本質(zhì)是對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作人員的表現(xiàn)進(jìn)行量化分析與評價。如果在量化分析與評價之時做不到合理的考核，那么績效分配制度變成了空談。部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)放績效工資時，為了減少矛盾，節(jié)約時間等原因，居然采取平均分配的方式，或者名義上為績效考核，實(shí)際上在考核過程中審核者的隨意性、主觀性極強(qiáng)，未能真正衡量每一位醫(yī)務(wù)工作者的勞動價值。體現(xiàn)在薪酬分配結(jié)果上，便暴露出了一系列的問題。

(七)灰色收入比例攀升

由于以上種種原因，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作人員普遍收入偏低。當(dāng)實(shí)際收入偏低時，在一定程度上引發(fā)了醫(yī)療工作人員企圖增加自身灰色收入的風(fēng)險。在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時，收受患者紅包、醫(yī)藥企業(yè)回扣、過度醫(yī)療等行為，大大損害了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的職業(yè)形象。為人民群眾與工作人員的信任關(guān)系建立了隱形雷區(qū)。

(八)不同科室薪酬分配不公平

還值得注意的是，由于單位、機(jī)構(gòu)在進(jìn)行薪酬分配時是分層處理的。第一層考慮的是科室業(yè)務(wù)收入。換句話來說，科室之間的薪酬水平差異化日漸嚴(yán)重。部分科室進(jìn)行工作時所需的知識層次偏低，風(fēng)險偏小責(zé)任不強(qiáng)，但由于崗位特殊性，其業(yè)務(wù)收入偏高，反而在薪資分配上占據(jù)了優(yōu)勢。一些對技能要求不大，風(fēng)險性更小的臨床科室收入，卻不一定低于其他科室。這對未來行業(yè)整體薪酬制度的改善是有不利影響的。

三、制度改革具體建議

(一)財政補(bǔ)貼力度加大

公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的薪酬收入越高，往往從側(cè)面上印證了國家的財政經(jīng)濟(jì)狀況良好，社會水平偏高，甚至醫(yī)患關(guān)系也較為緩和。公立醫(yī)院工作人員的工資收入偏低，長期發(fā)展下去的話，不利于員工穩(wěn)定工作，積極競爭。長此以往對于優(yōu)秀學(xué)生報考醫(yī)學(xué)專業(yè)投身于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)這一角度而言，也起到了極大的限制作用。通過改革公立醫(yī)院薪酬制度，提高公立醫(yī)院工作人員普遍收入，提供行業(yè)潛在發(fā)展機(jī)遇。在具體實(shí)行中，應(yīng)針對醫(yī)院的等級檔次進(jìn)行區(qū)分考慮。業(yè)務(wù)收入水平高、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?jié)摿Υ蟮墓⑨t(yī)院，與業(yè)務(wù)收入水平偏低、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?jié)摿π〉幕鶎庸⑨t(yī)院在薪酬制度上不能完全一致。如果后者在醫(yī)院基本運(yùn)營上遇到極大困難的話，對于其財政補(bǔ)貼的力度需加大，以此來解決醫(yī)務(wù)人員收入薪酬水平低的問題。

(二)促進(jìn)基層醫(yī)院人才引進(jìn)

根據(jù)基本國情而言，大城市和中型城市的公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者和小城市、農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的薪酬收入水平差距較大。為了更好地對地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行整合、分配，在對小城市和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者的收入薪酬上應(yīng)加大財政補(bǔ)貼。進(jìn)一步促進(jìn)此等方向的人才流動。通過增加一線工作人員收入的方式，一定程度上促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高。

(三)改革績效考核制度

在績效考核當(dāng)中，不僅要建立科學(xué)合理的量化標(biāo)準(zhǔn)。將具體表現(xiàn)與工資進(jìn)行直接掛鉤。同時，還要注意將患者安全與滿意度與工資水平進(jìn)行一定程度的掛鉤。此類舉措不僅有利于緩解醫(yī)療工作者與患者之間的信任危機(jī)，而且使得醫(yī)務(wù)工作者不會過度注重提高業(yè)務(wù)收入，減少其注重灰色收入盈利的風(fēng)險。

四、結(jié)語

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者提供了人民群眾的衛(wèi)生服務(wù)。對于社會整體的奉獻(xiàn)價值極高的群體，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者的收入薪酬問題，不僅僅關(guān)系他們自身群體，對人民群眾的衛(wèi)生服務(wù)也起到了相應(yīng)的影響作用。因此，改革薪酬制度具有極高的現(xiàn)實(shí)意義。