史 斐

（長(zhǎng)春市信維公證處 吉林 長(zhǎng)春 130000）

2020年，我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)重大疾病保險(xiǎn)中的疾病重新進(jìn)行了定義，這必將影響以此為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的重大疾病保險(xiǎn)合同中的相應(yīng)內(nèi)容。保險(xiǎn)公司在未來(lái)開(kāi)發(fā)、設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)合同條款、向保險(xiǎn)消費(fèi)者銷售相關(guān)產(chǎn)品及進(jìn)行理賠時(shí)，難免受到相應(yīng)的影響。因此，我們應(yīng)對(duì)該變革可能產(chǎn)生的行業(yè)影響進(jìn)行必要的研究，并采取針對(duì)性的措施予以有效應(yīng)對(duì)。

一、原使用規(guī)范中疾病定義存在的問(wèn)題

目前，我國(guó)保險(xiǎn)公司銷售的重大疾病保險(xiǎn)合同（簡(jiǎn)稱重疾險(xiǎn)）的疾病定義是參照2007年中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（簡(jiǎn)稱使用規(guī)范）中的疾病定義規(guī)定的。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展和創(chuàng)新，部分內(nèi)容已不符合當(dāng)前重大疾病保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的實(shí)際情況，也難以滿足保險(xiǎn)消費(fèi)者的需求。

首先，與2007年制定使用規(guī)范時(shí)中國(guó)人的疾病譜相比，2020年中國(guó)人發(fā)病結(jié)構(gòu)出現(xiàn)明顯變化。[1]嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎成為影響中國(guó)人死亡原因的重大疾病，而在2007年，這三種疾病還不是導(dǎo)致中國(guó)人死亡的主要疾病。[2]13其次，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，我國(guó)醫(yī)院能夠采用的治療方法獲得普遍改進(jìn)。2020年，我國(guó)的醫(yī)療技術(shù)有了很大提高，治療方法也獲得了長(zhǎng)足的改善，在制定使用規(guī)范時(shí)不具備的醫(yī)療技術(shù)和不能采用或很少采用的治療方法，我國(guó)醫(yī)院在當(dāng)前已經(jīng)能普遍運(yùn)用于臨床實(shí)踐。當(dāng)時(shí)不能納入保障范圍的醫(yī)療方法，現(xiàn)在已經(jīng)具備了納入重疾險(xiǎn)保障范圍的條件。最后，因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)信息等科學(xué)技術(shù)的不斷提高，各種高科技的醫(yī)療設(shè)備儀器廣泛應(yīng)用于我國(guó)臨床實(shí)踐，以往難以診斷出患者患病情況對(duì)身體影響程度的現(xiàn)象大為改觀，很多重大疾病的診斷技術(shù)更為完善。

二、使用規(guī)范（修訂版）對(duì)疾病定義的完善

2020年3月31日以來(lái)，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)曾兩次公開(kāi)征求意見(jiàn)，引起普遍關(guān)注，在反復(fù)研究、討論相關(guān)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，吸收了部分合理意見(jiàn)，對(duì)征求意見(jiàn)稿進(jìn)行了修改和完善。2020年10月22日，于北京召開(kāi)了修訂成果評(píng)審會(huì)，由保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)和法學(xué)方面的專業(yè)人員組成的評(píng)審委員會(huì)審議，使用規(guī)范（修訂版）通過(guò)了評(píng)審。[2]92020年11月5日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布使用規(guī)范（修訂版），其內(nèi)容包括前言、適用范圍、使用原則、重大疾病保險(xiǎn)條款的相關(guān)規(guī)定、重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料的相關(guān)規(guī)定和附則。

1.將重大疾病按嚴(yán)重程度分為重、輕兩級(jí)

使用規(guī)范（修訂版）對(duì)原有規(guī)范的內(nèi)容進(jìn)行了諸多完善。其重要內(nèi)容之一就是對(duì)重大疾病按照嚴(yán)重程度進(jìn)行了分類，并對(duì)不同嚴(yán)重程度的疾病給予不同程度的保險(xiǎn)保障。

依據(jù)使用規(guī)范（修訂版）第2.1及2.2規(guī)定，修訂后的規(guī)范規(guī)定，按照重度疾病和輕度疾病兩級(jí)對(duì)被保險(xiǎn)人提供保險(xiǎn)保障，保險(xiǎn)合同對(duì)輕度疾病提供相應(yīng)重度疾病保險(xiǎn)金額30%的保障。使用規(guī)范（修訂版）中提到的3種主要高發(fā)輕癥（輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥）將被限制保險(xiǎn)金額。以甲狀腺癌為例，在過(guò)去，限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平，通過(guò)常規(guī)醫(yī)療檢查，只能探查出人體已經(jīng)發(fā)生甲狀腺惡性腫瘤的異常情況，無(wú)法精確判斷甲狀腺異常對(duì)身體的具體影響。且由于人們對(duì)身體健康的重視程度較低，忽視常規(guī)身體檢查，通常是身體出現(xiàn)異常狀況再去醫(yī)院進(jìn)行檢查，因此一旦查出甲狀腺結(jié)節(jié)，往往病變都已惡化難以治療?；谝陨弦蛩?，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和醫(yī)藥協(xié)會(huì)制定原來(lái)的規(guī)范時(shí)并未區(qū)分惡性腫瘤的輕重癥。

隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療檢查水平的提高，以及人們對(duì)常規(guī)體檢的重視，對(duì)甲狀腺癌的篩查變得非常容易，且由于先進(jìn)儀器的發(fā)明運(yùn)用，使得原本不會(huì)被探查到的一些甲狀腺異常情況暴露在人們眼前，導(dǎo)致近年來(lái)我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率逐年遞增?？萍嫉倪M(jìn)步不僅使得對(duì)甲狀腺癌的篩查變得更容易，也使得對(duì)甲狀腺癌的篩查變得更精準(zhǔn)，目前，通過(guò)不同檢測(cè)儀器完全可以判斷甲狀腺癌的病變情況，為甲狀腺癌的分級(jí)賠付創(chuàng)造可能。另一方面，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)健康的重視水平顯著提高，進(jìn)行常規(guī)體檢的人數(shù)也顯著增多。這一點(diǎn)使得惡性腫瘤更容易在產(chǎn)生初期被檢測(cè)出，相應(yīng)地治療效果也會(huì)更好，治療費(fèi)用也會(huì)一定程度地降低。

2.增加疾病的病種，合理拓展保障范圍

在本次修訂中，對(duì)重大疾病的重大程度進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，為強(qiáng)化重大疾病定義的規(guī)范性和可操作性，將25種重疾擴(kuò)大為28種重度疾病和3種輕度疾病，進(jìn)一步精確化了重疾險(xiǎn)產(chǎn)品能夠承保的重大疾病的病種范圍。根據(jù)我國(guó)疾病譜實(shí)際情況的變化，導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的疾病種類在排序上發(fā)生了改變。三種疾病成為導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的重要原因，這與2007年制定規(guī)范時(shí)的事實(shí)已經(jīng)有了很大不同。因此，為了適應(yīng)疾病對(duì)國(guó)人影響實(shí)際情況的改變，使用規(guī)范（修訂版）第3.1.1.26增加規(guī)定了嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、在該規(guī)范第3.1.1.27增加規(guī)定了嚴(yán)重克羅恩病、在該規(guī)范第2.1.1.28增加規(guī)定了嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎三種疾病。

3.擴(kuò)展疾病內(nèi)涵，拓寬保障范圍

使用規(guī)范（修訂版）第3.1.1.4規(guī)定的重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)部分，新增加了小腸移植術(shù)、自體干細(xì)胞移植治療方法治療的重大疾病。使用規(guī)范（修訂版）第3.1.1.5規(guī)定的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、第3.1.1.16規(guī)定的心臟瓣膜手術(shù)、第3.1.1.25規(guī)定的主動(dòng)脈手術(shù)三種治療方法中新增加了實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療的重大疾病。這種技術(shù)的發(fā)展和成熟表明醫(yī)療技術(shù)上巨大進(jìn)步。傳統(tǒng)的心臟及大血管疾病的治療現(xiàn)往往需要開(kāi)胸，患者痛苦大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。手術(shù)后，患者很長(zhǎng)時(shí)間不能工作，在勞動(dòng)收入上難免受到損失。而通過(guò)腔鏡做手術(shù)，手術(shù)本身與開(kāi)胸等手術(shù)相同，即冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)等同樣需要切開(kāi)心包。

根據(jù)使用規(guī)范（修訂版）第3.1.1.9規(guī)定，嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤，指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，該規(guī)定新增加了源于腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤。

三、對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的影響

針對(duì)上述增加的疾病，保險(xiǎn)公司在開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)合同條款時(shí)，可以增列增加，進(jìn)一步根據(jù)市場(chǎng)的需要提供更多的保障。

根據(jù)規(guī)定，保險(xiǎn)公司在保障重大疾病的重度疾病時(shí)，如果也對(duì)相應(yīng)的輕度疾病提供保障，應(yīng)該包括上述三種輕度疾病。這就確保高發(fā)的三種重大疾病中的輕癥也能獲得保障，更符合客觀需求。該規(guī)范也規(guī)定，保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)產(chǎn)品時(shí)，也可以在上述疾病的范圍外增加保障其他疾病。這為保險(xiǎn)公司根據(jù)既往理賠中死亡原因的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，將更多疾病納入自己的保障范圍。

使用規(guī)范（修訂版）將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并力求將涉及的疾病概念精確化，以利于實(shí)踐操作。但是實(shí)際生活中可以還有一些疾病的狀態(tài)在上述概念之外，也需要通過(guò)保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)來(lái)提供保障，可能會(huì)因缺乏既有規(guī)范的指導(dǎo)而產(chǎn)生較多的模糊和糾紛。

四、對(duì)重疾險(xiǎn)銷售的影響

首先，保險(xiǎn)公司應(yīng)規(guī)范業(yè)務(wù)程序，對(duì)銷售重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的業(yè)務(wù)員應(yīng)通過(guò)職業(yè)培訓(xùn)等方式強(qiáng)化其關(guān)于重疾險(xiǎn)產(chǎn)品所涉及的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和保險(xiǎn)學(xué)術(shù)語(yǔ)的認(rèn)知和理解，使其在推廣該產(chǎn)品時(shí)能夠用通俗化語(yǔ)言和客戶溝通，讓客戶買得明白。

其次，業(yè)務(wù)員在銷售重疾險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)合理說(shuō)明和解釋重疾險(xiǎn)條款中涉及被保險(xiǎn)人權(quán)益的內(nèi)容。重疾險(xiǎn)是我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中非常重要的產(chǎn)品，也是一種非常復(fù)雜的產(chǎn)品。重疾險(xiǎn)合同條款中對(duì)疾病定義的規(guī)定及種類的劃分對(duì)沒(méi)有醫(yī)學(xué)或保險(xiǎn)學(xué)知識(shí)的普通消費(fèi)者而言，常常難以認(rèn)識(shí)或理解。而我國(guó)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員為了提高自己的業(yè)績(jī)，獲取更多的收入，在銷售該產(chǎn)品的過(guò)程中，往往對(duì)重疾險(xiǎn)中涉及的關(guān)鍵內(nèi)容采取了含混不清的表述或宣傳。其應(yīng)對(duì)投保人進(jìn)行的保險(xiǎn)條款的解釋和說(shuō)明本身就難以保證準(zhǔn)確和清楚，相對(duì)人的權(quán)利很容易受到侵害。

最后，保險(xiǎn)公司在推廣和發(fā)展重疾險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)對(duì)受重疾險(xiǎn)保障的被保險(xiǎn)人的身體健康進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，加強(qiáng)健康服務(wù)管理。當(dāng)前我國(guó)重疾險(xiǎn)發(fā)揮的功能主要是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、填補(bǔ)損失，致使部分被保險(xiǎn)人在投保后忽視對(duì)自身健康的管理，提升患病風(fēng)險(xiǎn)。建議保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供健康體檢、慢性病管理等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失，從而改善保險(xiǎn)人群生存質(zhì)量，降低保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本。