張嘉鵬

嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,廣東514021

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，住院危重病人越來越多，壓力性潰瘍(pressure ulcer,PU)病人的醫(yī)療壓力也越來越大，據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)壓力性潰瘍患病率為1.58%[1]，壓力性潰瘍的發(fā)生，不僅降低病人生活質(zhì)量，而且增加了醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用[2]。壓力性潰瘍又稱為壓瘡或壓力性潰，是指局部組織長期受到剪切力和壓力，特別是骨隆突起部位，進(jìn)而引起局部持續(xù)血液循環(huán)障礙或缺血，從而導(dǎo)致軟組織壞死。近10年，關(guān)于壓力性潰瘍的研究成果逐年增多，準(zhǔn)確掌握壓力性潰瘍護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及趨勢，對未來更深入開展該領(lǐng)域研究具有一定借鑒意義。CiteSpace軟件是一款基于Java系統(tǒng)的用于計量分析的可視化軟件，可直觀地通過科學(xué)知識圖譜的形式動態(tài)展現(xiàn)某一科學(xué)領(lǐng)域中的知識發(fā)展、研究熱點(diǎn)和前沿方向。本研究將從科學(xué)計量學(xué)的角度，利用CiteSpace Ⅴ5.4展現(xiàn)我國壓力性潰瘍護(hù)理領(lǐng)域的知識基礎(chǔ)、研究熱點(diǎn)和前沿，了解我國壓力性潰瘍護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀及未來研究趨勢，以期為后續(xù)研究者提供啟發(fā)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取中國知網(wǎng)(CNKI)的核心期刊、SCI來源期刊、CSSCI以及CSCD期刊，檢索主題詞為“壓瘡”或“壓力性潰瘍”，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年2月1日。在手動排除會議、文題索引等條目后，共檢索到相關(guān)論文985篇。

1.2 研究方法

以CiteSpace Ⅴ5.4作為可研究工具，將985篇文獻(xiàn)以Refwork格式數(shù)據(jù)導(dǎo)出后在CiteSpace Ⅴ5.4中轉(zhuǎn)換，時間跨度設(shè)置為1992年—2020年，時間切片為1年，其他按照軟件默認(rèn)設(shè)置，對機(jī)構(gòu)發(fā)文量、作者發(fā)文量、關(guān)鍵詞進(jìn)行分析處理，最后得到知識圖譜。在知識圖譜中，N代表網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)數(shù)量，E代表連線數(shù)量；Modularity Q值(Q值)和Silhouette值(S值)是評價網(wǎng)絡(luò)及其聚類的2個指標(biāo)。Q值代表網(wǎng)絡(luò)模塊化評價指標(biāo)，取值范圍0～1，Q值越大代表網(wǎng)絡(luò)聚類越好，一般認(rèn)為Q值>0.3代表劃分出來的聚類是顯著的。S值是衡量聚類同質(zhì)性的指標(biāo)，取值越接近1代表該聚類同質(zhì)性越高。當(dāng)S值>0.5時，認(rèn)為聚類是合理的，當(dāng)S值>0.7時，聚類結(jié)果是具有高信度的[3]。

2 結(jié)果

2.1 時間分布

關(guān)于壓力性潰瘍護(hù)理研究最早發(fā)表于1992年，發(fā)文量總體呈現(xiàn)上升趨勢，1992年—2010年，年發(fā)文量平均低于10篇，直到2011年以后，壓力性潰瘍護(hù)理研究發(fā)文量折線斜率驟增，2012年—2013年驟增上升，2013年之后呈波浪增長，詳見圖1。

圖1 壓力性潰瘍護(hù)理研究發(fā)文量時間分布

2.2 作者分布及作者合作網(wǎng)絡(luò)分布

壓力性潰瘍護(hù)理研究共有175名作者，發(fā)文量9篇以上的作者分別為蔣琪霞(31篇)、姜麗萍(15篇)、張玉紅(9篇)及賈靜(9篇)，壓力性潰瘍護(hù)理研究發(fā)文量前20位的作者分布見表1。通過對發(fā)文作者的知識圖譜分析，可以清晰呈現(xiàn)出我國壓力性潰瘍護(hù)理領(lǐng)域的核心作者以及作者之間的合作共引用關(guān)系。壓力性潰瘍護(hù)理研究作者之間的連線共有293條，形成了以蔣琪霞為主要節(jié)點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)連接群。壓力性潰瘍護(hù)理研究作者合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖見圖2。

表1 壓力性潰瘍護(hù)理研究發(fā)文量前20位的作者分布

圖2 壓力性潰瘍護(hù)理研究作者合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.3 機(jī)構(gòu)分布及機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系

壓力性潰瘍護(hù)理研究機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖見圖3。該知識圖譜的主要特征為:以原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院為主要研究機(jī)構(gòu)，輔以其他同級別或下級合作單位構(gòu)成主要合作網(wǎng)絡(luò)，周圍零散分布其他發(fā)文機(jī)構(gòu)。其中，原南京軍區(qū)總醫(yī)院共發(fā)表論文30篇，南京中醫(yī)藥大學(xué)及其附屬醫(yī)院發(fā)表11篇，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院發(fā)表7篇，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部發(fā)表7篇。

圖3 壓力性潰瘍護(hù)理研究機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.4 關(guān)鍵詞和突現(xiàn)詞分析

2.4.1 關(guān)鍵詞聚類

在CitesSpace中對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類運(yùn)算后，以Keyword的方式對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類標(biāo)簽提取和分類，得到壓力性潰瘍護(hù)理研究關(guān)鍵詞聚類圖，見圖4，去除主題詞(壓瘡、壓力性潰瘍、壓力性潰瘍、褥瘡)外，壓力性潰瘍護(hù)理領(lǐng)域主要研究熱點(diǎn)為：預(yù)防(#3和#7)、患者(#5)、系統(tǒng)評價(#8)。

圖4 壓力性潰瘍護(hù)理研究關(guān)鍵詞聚類圖

2.4.2 突現(xiàn)詞分析

突現(xiàn)詞是反映近年來某領(lǐng)域內(nèi)最新的研究趨勢[4]。按時間順序呈現(xiàn)的壓力性潰瘍護(hù)理研究突現(xiàn)詞詳見圖5。紅色節(jié)點(diǎn)縱向?qū)?yīng)該突現(xiàn)詞出現(xiàn)起止年份，橫向水平線代表相同聚類。在突現(xiàn)詞逐年分析中，除去主題詞外，1998年—2010年突現(xiàn)詞為患者和護(hù)理；2010年—2014年突現(xiàn)詞為循證護(hù)理；2013年—2015年突現(xiàn)詞為發(fā)生率、預(yù)防、品管圈；2017年—2020年突現(xiàn)詞為影響因素、風(fēng)險評估。

圖5 壓力性潰瘍護(hù)理研究突現(xiàn)詞聚類圖

3 討論

3.1 壓力性潰瘍護(hù)理研究發(fā)文量分析

壓力性潰瘍是一個全球性的健康問題，發(fā)生壓力性潰瘍不但會加重病人的原發(fā)病病情，還會增加醫(yī)療保健資源消耗。有研究表明，至少發(fā)生一處壓力性潰瘍使病人院內(nèi)死亡風(fēng)險增加2.81倍，出院30 d內(nèi)死亡風(fēng)險增加1.69倍，30 d內(nèi)再入院率增加1.33倍[5-6]。除此之外，全球每年因壓力性潰瘍而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用巨大。有研究報道，英國每年因壓力性潰瘍耗費(fèi)20億英鎊[7]，美國每年用于預(yù)防、治療和檢測壓力性潰瘍的費(fèi)用約為110億美元[8]。2010年以來，以壓力性潰瘍?yōu)橹黝}的文章數(shù)量逐年增長，特別是在2011年國務(wù)院印發(fā)我國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃通知以后。老年人是壓力性潰瘍的好發(fā)人群，有研究顯示，70歲以上的壓力性潰瘍病人占59.75%[9]。因此，關(guān)于老年人壓力性潰瘍的預(yù)防、治療等研究具有較高的熱度。

3.2 壓力性潰瘍護(hù)理研究作者分析、發(fā)文機(jī)構(gòu)分析

CiteSpace作者共現(xiàn)分析可以識別一個領(lǐng)域內(nèi)核心人物以及研究人員之間的合作、互引關(guān)系[10]。本研究結(jié)果顯示，壓力性潰瘍護(hù)理研究影響力較大的學(xué)者主要有蔣琪霞、姜麗萍、吳欣娟等，蔣琪霞發(fā)表于2013年《中國護(hù)理管理》雜志中關(guān)于現(xiàn)患率多中心聯(lián)合調(diào)研的文章共被引213次[9]，文中采用歐洲標(biāo)準(zhǔn)的壓瘡現(xiàn)患率調(diào)研微型數(shù)據(jù)集和美國傷口造口護(hù)士協(xié)會指定的壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查工具，從12所醫(yī)院聯(lián)合調(diào)研4次共40 415例成年病人，主要從壓瘡現(xiàn)患率時間分布特征、現(xiàn)患率年齡分布、現(xiàn)患率部位分布特征、壓瘡現(xiàn)患率科室分布特征和發(fā)生時間段分布特征進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，≥70歲為壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)對象；骶尾部、足跟部和髂嵴部是壓瘡重點(diǎn)防護(hù)部位；重癥監(jiān)護(hù)室、老年科和內(nèi)科是重點(diǎn)預(yù)防科室；08：00～12：00和14：00～20：00是重點(diǎn)預(yù)防時段，為我國預(yù)防壓瘡的發(fā)生制定了“基線值”。其次，在蔣琪霞發(fā)表的33篇論文中，33篇均獲得基金項(xiàng)目支持，其中2015年發(fā)表于《護(hù)理學(xué)雜志》上的《慢性傷口感染常見病原菌及其干預(yù)效果研究》[11]獲得國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目和南京軍區(qū)科技創(chuàng)新課題項(xiàng)目的支持，其余32篇論文均獲得其他省市級項(xiàng)目支持。同時，蔣琪霞與超過27位研究者有直接合作。本研究結(jié)果還顯示，張玉紅、賈靜、朱亞君等都是壓力性潰瘍護(hù)理研究領(lǐng)域的高產(chǎn)作者，高產(chǎn)作者之間的學(xué)術(shù)交流與合作對于推動該領(lǐng)域的研究發(fā)展具有重要〗意義。

3.3 壓力性潰瘍護(hù)理研究發(fā)文機(jī)構(gòu)分析

本研究結(jié)果顯示，壓力性潰瘍護(hù)理研究發(fā)文機(jī)構(gòu)以原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院為核心，包含南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院、原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診部、病理科、護(hù)理部、原南京市中醫(yī)院護(hù)理部等科研機(jī)構(gòu)的合作網(wǎng)絡(luò)群。原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院技術(shù)實(shí)力雄厚，建立有專門的門診傷口護(hù)理中心，其負(fù)責(zé)人蔣琪霞同時任中華護(hù)理學(xué)會傷口失禁護(hù)理專業(yè)委員會副主任，也是世界造口治療師協(xié)會成員，其獨(dú)創(chuàng)的微氧治療和負(fù)壓傷口治療相結(jié)合的新技術(shù)目前已經(jīng)推廣至全國，這也與前文中作者發(fā)文知識圖譜相符合。雖然原南京軍區(qū)總醫(yī)院發(fā)表論文只有30篇，但總被引頻次1 304次，平均每篇論文被引頻次為43.47次，2017年發(fā)表的3篇論文被引證高至187次[12-14]，而引證文獻(xiàn)是衡量學(xué)術(shù)著述影響大小的重要因素，更是衡量該文獻(xiàn)價值的重要評價指標(biāo)。從知識圖譜中發(fā)現(xiàn)，南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院與原南京軍區(qū)總醫(yī)院合作關(guān)系密切，其中蔣琪霞教授既是原南京軍區(qū)總醫(yī)院門診部傷口護(hù)理中心主任護(hù)師，同時亦是南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。因此，高校與臨床互為依托，在壓力性潰瘍護(hù)理研究領(lǐng)域有著較深入的探索。但不同地區(qū)、不同科研機(jī)構(gòu)的合作聯(lián)系仍較少，以致形成一超多強(qiáng)，其他游離分散、單打獨(dú)斗的局面。

3.4 壓力性潰瘍護(hù)理研究關(guān)鍵詞、突現(xiàn)詞分析

關(guān)鍵詞是文章的精髓，能夠敏銳、直接地反映出某一領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[15]，而突現(xiàn)詞能夠反映出近年來領(lǐng)域內(nèi)研究熱點(diǎn)，突現(xiàn)值越大越能夠代表領(lǐng)域內(nèi)研究熱點(diǎn)和前沿[16]。CitsSpace可通過聚類運(yùn)算得到研究主題詞相近的一類標(biāo)簽。

3.4.1 壓力性潰瘍流行病學(xué)調(diào)查

本研究結(jié)果顯示，壓力性潰瘍護(hù)理研究高頻關(guān)鍵詞主要有“現(xiàn)患率”“患病率”“發(fā)生率”等，表明護(hù)理研究人員開展了許多對壓力性潰瘍流行病學(xué)的研究。2013年—2015年，關(guān)鍵詞“發(fā)生率”的突現(xiàn)值為3.760 5，說明此段時間內(nèi)的主要研究熱點(diǎn)是關(guān)于壓力性潰瘍流行病學(xué)的調(diào)查。蔣琪霞采用美國傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會制定的壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查工具(Toolkit)對國內(nèi)12所綜合性醫(yī)院病人進(jìn)行橫斷面調(diào)研，結(jié)果顯示，壓力性潰瘍現(xiàn)患率為1.579%；壓力性潰瘍現(xiàn)患率好發(fā)科室為重癥監(jiān)護(hù)室、老年科、神經(jīng)內(nèi)科；好發(fā)年齡為>89歲、80～79歲、70～79歲；好發(fā)部位為骶尾部、足跟部、髂嵴；好發(fā)時間為08：00～12：00和02：00～08：00。目前，對壓力性潰瘍發(fā)生率的評估工具尚未統(tǒng)一，主要使用的有Braden量表、Cubbin & Jackson量表、Munro量表、Norton量表以及國內(nèi)自制的各種評估量表等，這些工具大多數(shù)來自國外漢化后，其有效性如何，是否適我國國情等[9]，不同的評價工具都會給壓力性潰瘍“現(xiàn)患率”的評估帶來巨大差異。因此，未來護(hù)理人員在關(guān)注壓力性潰瘍好發(fā)科室、部位和年齡的同時，選用合適的評估工具對壓力性潰瘍流行病學(xué)的研究也非常重要。

3.4.2 壓力性潰瘍主要危險因素及預(yù)防措施

本研究結(jié)果顯示，壓力性潰瘍護(hù)理研究高頻關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞有“危險因素”“品管圈”“重癥監(jiān)護(hù)室”“俯臥位通氣”等，表明該聚類主要研究如何預(yù)防壓力性潰瘍的發(fā)生以及主要的危險因素?！捌饭苋Α焙汀拔ｋU因素”是針對預(yù)防壓力性潰瘍發(fā)生而采取的一種形式。關(guān)于品管圈研究主要熱點(diǎn)集中在2014年—2015年，此時突現(xiàn)值為3.474 1，在核心期刊上共有8篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中2014年—2015年發(fā)表了7篇，在此熱點(diǎn)下，影響力較大的研究是王靜、管學(xué)妹2人。通過選取壓力性潰瘍高危人群，按照品管圈活動要求進(jìn)行系統(tǒng)管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，品管圈活動能有效降低高危病人的壓瘡發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量[11]。王靜等[17]探討了品管圈在提升護(hù)士壓瘡評估準(zhǔn)確性方面的應(yīng)用效果，結(jié)果證明，品管圈活動確實(shí)能提高護(hù)士壓瘡評估能力和綜合素質(zhì)。因此，在預(yù)防壓力性潰瘍發(fā)生方面，利用品管圈等科學(xué)管理方式可以降低壓力性潰瘍發(fā)生率?！拔ｋU因素”和“影響因素”屬于相同聚類，其突現(xiàn)值為5.109 8，主要集中于2018年—2020年，共發(fā)表論文31篇，2018年孫欣悅[18]分析了影響上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人壓力性潰瘍風(fēng)險的危險因素，通過對上海市7所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)989名住養(yǎng)老年人進(jìn)行調(diào)查，最終得出影響住養(yǎng)老年人壓力性潰瘍危險因素主要有：大小便形式、活動能力、近1年跌倒史、入住前來自三級以下醫(yī)院等，并構(gòu)建了樹模型用于評估判斷壓力性潰瘍風(fēng)險?！爸匕Y監(jiān)護(hù)室”“神經(jīng)外科”提示是預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室的關(guān)鍵科室，重癥監(jiān)護(hù)室因?yàn)槭俏Ｖ匕Y病人較為集中的地方，大部分病人由于長期臥床、特殊用藥、意識障礙等原因壓力性潰瘍發(fā)生率較高，是普通病房的2倍或3倍[13]。“神經(jīng)外科”手術(shù)精度要求較高，手術(shù)時間較長，對病人的體位要求高，容易造成病人術(shù)中壓瘡[14]。由此可見，護(hù)理人員通過選用品管圈、查找主要危險因素(例如壓力性潰瘍、神經(jīng)外科等重點(diǎn)科室)，并建立風(fēng)險評估模型等可以對壓力性潰瘍預(yù)防起到積極作用。

3.4.3 壓力性潰瘍研究方法的轉(zhuǎn)變

本研究結(jié)果顯示，壓力性潰瘍護(hù)理研究高頻關(guān)鍵詞主要有：“Meta分析”“系統(tǒng)評價”，說明此階段壓力性潰瘍研究熱點(diǎn)從臨床隨機(jī)對照研究逐漸過渡到二次研究。在護(hù)理研究領(lǐng)域，隨著循證護(hù)理理念的不斷深入，高質(zhì)量的護(hù)理研究證據(jù)日益受到重視，護(hù)理領(lǐng)域的系統(tǒng)評價和Meta分析研究在進(jìn)入21世紀(jì)初期以后，高質(zhì)量研究越來越多[18]，這也與表2中關(guān)鍵詞“循證護(hù)理”突現(xiàn)值時間相符合。其中關(guān)于“敷料”的Meta分析為研究熱點(diǎn)，有研究表明，預(yù)防性使用泡沫敷料聯(lián)合常規(guī)護(hù)理能有效減少高危風(fēng)險病人壓力性潰瘍的發(fā)生[19-21]。然而，目前關(guān)于泡沫敷料的使用時機(jī)、使用方法、更換敷料的時間及停用的時機(jī)等問題，仍需要未來研究者更多的關(guān)注。因此，在壓力性潰瘍護(hù)理領(lǐng)域中，Meta分析和系統(tǒng)評價作為一種循證方法，將在日后的研究中受到越來越多學(xué)者的重視。

3.5 本研究的不足

盡管CiteSpace在國內(nèi)其他學(xué)科領(lǐng)域研究已經(jīng)比較深入，但是如何評價軟件結(jié)果的有效性和解釋知識圖譜的標(biāo)準(zhǔn)還沒有統(tǒng)一定論[22]。且因CiteSpace軟件無法同時分析國外數(shù)據(jù)庫和國內(nèi)數(shù)據(jù)庫，兩者暫時無法兼容，因此，本研究只納入了CNKI數(shù)據(jù)庫中的核心期刊，可能造成一定的結(jié)果偏移，希望在以后的研究中會進(jìn)一步完善。

4 小結(jié)

綜上所述，國內(nèi)壓力性潰瘍領(lǐng)域的研究仍處于發(fā)展階段，主要存在以下幾點(diǎn)問題：①缺乏合作聯(lián)系,國內(nèi)研究缺乏跨機(jī)構(gòu)跨地域的合作研究，例如本研究機(jī)構(gòu)知識圖譜中，主要研究機(jī)構(gòu)是以原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院及其所屬單位或聯(lián)名單位為主要研究群體，其他研究機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)“碎片化、單打獨(dú)斗式”的研究，建議以后的研究中應(yīng)該加強(qiáng)研究單位之間的合作聯(lián)系;②高質(zhì)量的壓力性潰瘍評估工具可以指導(dǎo)護(hù)理人員對壓力性潰瘍高危人群采取預(yù)防性護(hù)理措施，但目前難以做到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此后續(xù)研究者對壓力性潰瘍評估工具的研究仍然意義重大。隨著護(hù)理研究方法不斷發(fā)展以及大數(shù)據(jù)時代的到來，系統(tǒng)評價和Meta分析的優(yōu)勢將逐漸成為后續(xù)的研究熱點(diǎn)。