程 慧，楊 輝

山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001

2020年國(guó)際護(hù)士會(huì)(ICN)主題為“護(hù)士：引領(lǐng)之聲-守護(hù)世界健康”，肯定了護(hù)士是實(shí)現(xiàn)全民健康這一目標(biāo)的關(guān)鍵；2016年中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中指出，到2030年，15 min基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈基本形成，每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)達(dá)4.7人[1]。黨的十九大提出，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，關(guān)注生命全周期、健康全過(guò)程，護(hù)理服務(wù)于人的生老病死全過(guò)程，在滿足群眾身體、心理、社會(huì)的整體要求方面發(fā)揮著重要作用[2]。然而,注冊(cè)護(hù)士作為衛(wèi)生保健勞動(dòng)力的重要組成部分，每天直接與病人互動(dòng)，從本質(zhì)上使其成為實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量護(hù)理和改善病人結(jié)局的重要參與者，由于工作節(jié)奏快、遇到的突發(fā)狀況多、護(hù)理任務(wù)重、經(jīng)常倒班、風(fēng)險(xiǎn)高、晉升機(jī)會(huì)少、長(zhǎng)期處于高度緊張狀態(tài)等特點(diǎn)，使得護(hù)士這一群體成為典型的高工作壓力職業(yè),對(duì)世界各地的衛(wèi)生系統(tǒng)和政府構(gòu)成了重大挑戰(zhàn)，在衛(wèi)生系統(tǒng)努力應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的需求和有限的資源時(shí)，工作要求-資源理論(job demand-resources model,JD-R)在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用也逐漸受到廣泛關(guān)注。目前，有國(guó)外學(xué)者對(duì)工作要求-資源理論中的工作投入變量在護(hù)理領(lǐng)域進(jìn)行的一項(xiàng)綜合定量和定性研究的系統(tǒng)綜述顯示，將工作投入的77個(gè)前因因素分為組織氣氛、工作資源、專業(yè)資源、個(gè)人資源、工作要求和人口統(tǒng)計(jì)變量6個(gè)主題，將工作投入的17項(xiàng)工作投入結(jié)果分為績(jī)效和護(hù)理結(jié)果、專業(yè)結(jié)果和個(gè)人結(jié)果3個(gè)主題[3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者系統(tǒng)地綜述了影響護(hù)士工作投入的資源和要求是：①個(gè)體資源包括個(gè)體基本特征、心理資源；②工作資源包括組織氛圍、工作環(huán)境和領(lǐng)導(dǎo)行為；③工作要求包括超負(fù)荷工作、情感訴求和家庭-工作不平衡[4]。這些研究成果雖然在一定程度上豐富了工作要求-資源模型在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用，但是，就其研究范圍主要根據(jù)研究者的興趣而定，集中在某一護(hù)士群體的某幾種要素中，而沒(méi)有對(duì)工作要求-資源模型中的整體要素進(jìn)行全面分析。因此，本研究對(duì)工作要求-資源理論的起源、發(fā)展、在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以推動(dòng)工作要求-資源理論在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用，為提高護(hù)理管理科學(xué)性、合理性、有效性提供理論依據(jù),幫助護(hù)理管理者改進(jìn)組織管理行為模式,從根本上改善護(hù)理人員健康結(jié)果，構(gòu)建更為人性化的工作環(huán)境，增加組織績(jī)效，提升病人就醫(yī)安全和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1 工作要求-資源理論的起源與發(fā)展

工作要求-資源理論是在資源保存理論的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的[5]，是由Demerouti等[6]于2001年提出,后期學(xué)者對(duì)其概念內(nèi)涵進(jìn)行擴(kuò)展，其理論模型詳見(jiàn)圖1。所有類型的工作特征都可以分為兩類：工作要求和工作資源[7]。工作要求定義為工作的身體、心理、社會(huì)或組織方面，這些要求需要持續(xù)不斷的身體或心理上的努力或技能，因此與一定的生理、心理消耗相關(guān)，如工作壓力、情緒要求、人際要求等；工作要求分為阻礙性和挑戰(zhàn)性工作要求，具有挑戰(zhàn)性的工作要求可能促進(jìn)員工工作、個(gè)人增長(zhǎng)和未來(lái)收益，并傾向于被感知為學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，而阻礙性工作要求可能阻礙員工的個(gè)人成長(zhǎng)，往往被視為制約因素或障礙。工作資源是指?jìng)€(gè)體工作中的物質(zhì)、心理、社會(huì)或組織方面的資源，它們有助于個(gè)體達(dá)成工作目標(biāo)，減少工作要求及相關(guān)身心消耗，激勵(lì)個(gè)體的個(gè)人成長(zhǎng)、學(xué)習(xí)與發(fā)展，如工作控制、社會(huì)支持、反饋、報(bào)酬、職業(yè)機(jī)會(huì)、組織公正等。工作要求-資源理論模型包含2個(gè)因果過(guò)程，即健康損害過(guò)程和動(dòng)機(jī)過(guò)程(本質(zhì)上是獨(dú)立的)。健康損害過(guò)程是指高工作要求增加了工作倦怠的風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致負(fù)面結(jié)果，如健康受損或離職意向；動(dòng)機(jī)過(guò)程是指工作資源發(fā)揮激勵(lì)作用，刺激工作投入，促成積極的組織成果，如績(jī)效或組織承諾；工作資源可以緩沖工作要求對(duì)壓力的影響，例如有幾種工作資源(自主性、社會(huì)支持、績(jī)效反饋和職業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì))可以緩沖工作要求(情緒要求、病人騷擾、工作量和身體要求)與職業(yè)倦怠之間的關(guān)系；當(dāng)工作要求較高時(shí)，工作資源尤其影響動(dòng)機(jī)過(guò)程，工作資源能夠更好地滿足他們的工作要求。如護(hù)士挑戰(zhàn)性工作要求：帶著循證思維進(jìn)行工作，激發(fā)了員工對(duì)科研知識(shí)獲取，促進(jìn)更好地完成工作。2017年，Bakker等[8]在此基礎(chǔ)上引入了個(gè)人資源和工作重塑的概念，詳見(jiàn)圖2。Tims等[9]根據(jù)工作要求-資源理論將工作重塑定義為“員工為平衡其工作要求和工作資源及其個(gè)人能力和要求而可能做出的改變”。并且將其分為4個(gè)不同層面：①增加結(jié)構(gòu)性工作資源(例如增加1個(gè)人的發(fā)展機(jī)會(huì))；②增加社會(huì)工作資源(例如向1個(gè)人的主管尋求反饋)；③增加具有挑戰(zhàn)性的工作要求(例如承擔(dān)額外的任務(wù))；④減少阻礙性工作要求(例如確保1個(gè)人的工作在情感上不那么緊張)。被工作激勵(lì)的員工可能會(huì)采取“工作重塑”行為，從而導(dǎo)致更高水平的工作和個(gè)人資源，甚至更高水平的工作投入，從而促進(jìn)更好的工作表現(xiàn)。

圖1 工作要求-資源理論模型[6]

圖2 引入個(gè)人資源和工作重塑后的工作-資源理論模型[8]

2 護(hù)士工作要求-資源理論的測(cè)評(píng)工具

2.1 國(guó)外護(hù)士工作要求-資源問(wèn)卷

護(hù)士工作要求-資源問(wèn)卷最早是由Demerouti等[10]編制的自評(píng)問(wèn)卷，共21個(gè)條目，其中工作要求包含體力負(fù)荷、認(rèn)知工作量、時(shí)間壓力，要求與病人接觸、不利的環(huán)境條件以及輪班工作安排等10個(gè)條目；工作資源包含績(jī)效反饋、工作控制、 任務(wù)多樣性、主管支持、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、參與決策等11個(gè)條目。該問(wèn)卷采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別計(jì)1～4分，得分越高表明工作要求和工作資源越多。

2.2 國(guó)內(nèi)護(hù)士工作要求-資源問(wèn)卷

護(hù)士工作要求-資源問(wèn)卷是由李潔等[11]根據(jù)國(guó)外的護(hù)士工作要求-資源問(wèn)卷于2014年編制的，問(wèn)卷是由工作要求和工作資源2個(gè)問(wèn)卷構(gòu)成,工作要求問(wèn)卷包括工作量、心理要求、情感要求、環(huán)境要求、倒班要求和時(shí)間要求6個(gè)維度,共19個(gè)條目，所有條目都為負(fù)面描述,問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，得分越高表示工作要求越多。工作資源問(wèn)卷包括社會(huì)支持、決策參與、工作控制、獎(jiǎng)勵(lì)和技能多樣性5個(gè)維度,共15個(gè)條目；其中部分條目負(fù)面描述,正面描述的題項(xiàng)反向計(jì)分；問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)計(jì)分法,問(wèn)卷得分越高表示工作資源越少。護(hù)士工作要求-資源問(wèn)卷具有良好的信度和效度。

3 工作要求-資源理論在國(guó)內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用

3.1 國(guó)外工作要求-資源理論在臨床護(hù)理人員中的應(yīng)用

3.1.1 工作要求-資源理論在助產(chǎn)士中的應(yīng)用

有關(guān)助產(chǎn)士的定性研究結(jié)果顯示，新合格的助產(chǎn)士(NQMs)的工作要求較高，包括在不同的實(shí)踐中需要大量的工作時(shí)間，缺乏工作保障、決策、適應(yīng)當(dāng)?shù)氐闹笇?dǎo)方針、合作需要的認(rèn)知負(fù)荷；個(gè)人要求包括完美主義和證明自己的沖動(dòng)行為；工作資源包括來(lái)自同事和同事的支持；個(gè)人資源包括嚴(yán)格的邊界、靈活性和洞察力[12]。

3.1.2 工作要求-資源理論在初級(jí)衛(wèi)生保健護(hù)理人員中的應(yīng)用

有關(guān)初級(jí)衛(wèi)生保健中心的護(hù)理人員的研究顯示，工作要求包括：偏遠(yuǎn)的工作場(chǎng)所、工作量和擴(kuò)大的業(yè)務(wù)范圍、管理不善、工作場(chǎng)所和社區(qū)的暴力、情感要求、人員配備問(wèn)題、工作量、職責(zé)和期望及社會(huì)問(wèn)題；工作資源包括督導(dǎo)、專業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)、技能發(fā)展及技能應(yīng)用，具備高要求、低資源的熱點(diǎn)[13-15]。

3.1.3 工作要求-資源理論在老年護(hù)理人員中的應(yīng)用

有關(guān)老年護(hù)理人員的研究顯示，工作投入的個(gè)人資源包括特質(zhì)性情[16]；離職意愿的工作要求包括工作-生活干擾、高工作量、挑戰(zhàn)性的工作要求；工作資源包括更高水平的自我效能感[17]；職業(yè)倦怠的工作要求包括較大的職業(yè)壓力、高工作負(fù)荷和低主管支持[18]；工作資源包括來(lái)自上司、朋友或家人的支持、價(jià)值的保證、接收培養(yǎng)的機(jī)會(huì)[19]。其中，特質(zhì)性情商作為個(gè)人資源增強(qiáng)了社會(huì)支持、工作投入和創(chuàng)造力三者之間的正向關(guān)聯(lián)；護(hù)士的倦怠和工作投入在工作要求、工作資源、個(gè)人要求和個(gè)人資源導(dǎo)致離職意向中起著重要中介作用。

3.1.4 工作要求-資源理論在急危重癥護(hù)理人員中的應(yīng)用

有關(guān)急危重癥護(hù)理人員的研究顯示，職業(yè)倦怠的工作要求包括工作量和職業(yè)欺凌、工作壓力、共情能力、適應(yīng)力、工作滿意度及同情疲勞[20-21]，其中工作滿意度和同情疲勞在其他3個(gè)外生變量(工作壓力、共情能力、適應(yīng)力)與倦怠之間具有中介作用；工作投入和離職意愿的工作資源包括支持性實(shí)踐環(huán)境、工作控制、掌握方法的目標(biāo)取向；個(gè)人資源包括心理資本[22]；意大利的一項(xiàng)對(duì)急性護(hù)理醫(yī)院?jiǎn)T工的調(diào)查結(jié)果顯示，在預(yù)測(cè)白介素-6時(shí)，控制年齡和性別的影響后，情緒要求與工作資源、與同事的人際沖突與工作自主性(但不包括社會(huì)支持)之間的交互作用顯著，當(dāng)工作要求水平高，工作資源水平低時(shí)，白介素-6水平最高[23]。

3.1.5 工作要求-資源理論在家庭護(hù)理人員中的應(yīng)用

有關(guān)家庭護(hù)理人員的研究顯示，職業(yè)倦怠的工作要求包括時(shí)間壓力；工作投入的工作資源包括：工作與家庭之間存在正相關(guān)關(guān)系、主管支持、中等規(guī)模但非大型家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)、強(qiáng)調(diào)工作意義[23-26]；職業(yè)倦怠的工作要求包括工作負(fù)荷、情感要求、暴力/情感和工作量/身體要求[27]。

3.1.6 工作要求-資源理論在輪班護(hù)理人員中的應(yīng)用

有關(guān)輪班護(hù)士的研究顯示，健康結(jié)果的工作要求包括心理要求、工作場(chǎng)所的角色沖突和騷擾；工作資源包括工作中的社會(huì)支持、角色清晰性和公平領(lǐng)導(dǎo)。并經(jīng)過(guò)2年的隨訪驗(yàn)證工作要求中的騷擾和社會(huì)支持與精神健康相關(guān)的長(zhǎng)期病假呈負(fù)相關(guān)。

3.1.7 工作要求-資源理論在實(shí)習(xí)護(hù)士中的應(yīng)用

有關(guān)實(shí)習(xí)護(hù)士的研究結(jié)果顯示，倦怠的工作要求和資源包括疲憊、倦怠、職業(yè)效能感、心理健康、神經(jīng)質(zhì)、學(xué)習(xí)/工作需求和資源；在工作倦怠的各個(gè)維度上，學(xué)習(xí)倦怠都高于工作倦怠，這就意味著學(xué)生職業(yè)倦怠對(duì)工作倦怠的預(yù)測(cè)作用是顯著的，進(jìn)一步論證了在大學(xué)環(huán)境中，特別是對(duì)健康專業(yè)學(xué)生，提供職業(yè)倦怠干預(yù)措施的重要性，這可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生身體更健康，勞動(dòng)力更有彈性[28-29]。

3.2 國(guó)內(nèi)工作要求-資源理論在臨床護(hù)理人員中的應(yīng)用

3.2.1 工作要求-資源理論在護(hù)理管理人員中的應(yīng)用

有關(guān)護(hù)理管理人員的研究顯示，一項(xiàng)香港醫(yī)院管理局管理職位護(hù)士研究結(jié)果表明，工作要求和工作資源對(duì)職業(yè)倦怠有不同的影響，工作要求對(duì)職業(yè)倦怠的影響較強(qiáng)；應(yīng)用角色壓力理論和工作要求-資源理論，考察了一線護(hù)理管理者壓力的5個(gè)潛在預(yù)測(cè)因子，工作要求即工作環(huán)境壓力源包括角色模糊、角色超載、角色沖突、組織約束和人際沖突[30]。

3.2.2 工作要求-資源理論在經(jīng)驗(yàn)護(hù)理人員中的應(yīng)用

有關(guān)經(jīng)驗(yàn)護(hù)士的研究結(jié)果顯示，一項(xiàng)對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院工作5年以上的護(hù)士群體調(diào)查結(jié)果顯示，工作環(huán)境與較高的工作投入和較低的離職意愿呈正相關(guān)，工作投入在一定程度上調(diào)節(jié)了工作環(huán)境與離職意愿之間的關(guān)系；工作特征與較高的工作投入和較低的離職傾向呈正相關(guān)，工作投入完全中介了工作特征與離職傾向之間的關(guān)系，證實(shí)了工作需求-資源模型對(duì)工作投入的內(nèi)在激勵(lì)因素和外在激勵(lì)因素[31]。

3.2.3 工作要求-資源理論在精神機(jī)構(gòu)護(hù)理人員中的應(yīng)用

有關(guān)精神機(jī)構(gòu)護(hù)士的研究結(jié)果顯示，一項(xiàng)對(duì)某精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)309名醫(yī)護(hù)人員和105名正在攻讀衛(wèi)生系統(tǒng)管理學(xué)士學(xué)位的護(hù)士進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，職場(chǎng)暴力與職業(yè)倦怠維度呈正相關(guān)，且這種關(guān)系受工作自主性和職業(yè)自我效能感資源的調(diào)節(jié)，工作自主性與職場(chǎng)暴力在預(yù)測(cè)情緒耗竭和人格解體方面存在交互作用；欺負(fù)行為與職業(yè)自我效能感的交互作用可顯著預(yù)測(cè)人格解體。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了控制相關(guān)資源在減輕職場(chǎng)欺凌對(duì)員工的有害影響方面的重要性[32]。

3.2.4 工作要求-資源理論在手術(shù)室護(hù)理人員中的應(yīng)用

有關(guān)手術(shù)室護(hù)士的研究結(jié)果顯示，曹環(huán)[33]選取304名手術(shù)室護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象，工作要求(角色模糊與工作家庭沖突)負(fù)向預(yù)測(cè)工作投入，工作資源各個(gè)維度，如工作自主性、績(jī)效回饋、社會(huì)支持、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)等與工作沉浸呈正相關(guān)，其中社會(huì)支持得分最高，其次是工作自主性。

3.2.5 工作要求-資源理論在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員中的應(yīng)用

有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員工的研究結(jié)果顯示，侯福妍[34]對(duì)杭州市11所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)204名護(hù)理員的調(diào)查結(jié)果顯示:工作要求和工作資源的部分維度可以用來(lái)預(yù)測(cè)杭州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員的工作倦怠,工作負(fù)荷能正向預(yù)測(cè)情感衰竭,福利回報(bào)能正向預(yù)測(cè)情感衰竭,尊重能負(fù)向預(yù)測(cè)成就感低落,上級(jí)支持與工資水平能負(fù)向預(yù)測(cè)情感衰竭、去個(gè)性化和成就感低落[34]。

3.2.6 工作要求-資源理論在血液透析護(hù)理人員中的應(yīng)用

有關(guān)血液透析護(hù)士的研究結(jié)果顯示，郎爽等[35]對(duì)沈陽(yáng)市238名三級(jí)甲等醫(yī)院的血透護(hù)士的調(diào)查結(jié)果顯示，工作家庭沖突各維度與工作投入、心理資本各維度呈負(fù)相關(guān),心理資本各維度與工作投入各維度呈正相關(guān)。心理資本在工作家庭沖突與工作投入間起部分中介作用。

3.2.7 工作要求-資源理論在一般專業(yè)護(hù)理人員中的應(yīng)用

有關(guān)一般專業(yè)護(hù)士群體的研究結(jié)果：工作要求包括護(hù)士工作壓力、工作-家庭沖突、超負(fù)荷工作、情感訴求；個(gè)體資源包括個(gè)體基本特征、心理資源[36]；工作資源包括組織氛圍、工作環(huán)境和領(lǐng)導(dǎo)行為、組織支持、護(hù)理專業(yè)實(shí)踐環(huán)境[37-38]，對(duì)工作投入具有直接正向預(yù)測(cè)作用,護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境、工作投入對(duì)職業(yè)倦怠具有直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用,護(hù)士工作投入在執(zhí)業(yè)環(huán)境對(duì)職業(yè)倦怠中存在部分中介作用,護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境可通過(guò)工作投入間接負(fù)向預(yù)測(cè)職業(yè)倦怠。Cheng等[39]對(duì)我國(guó)25個(gè)省的2 095名注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，倦怠在實(shí)際工作需求與心理健康之間起中介作用;工作投入在感知工作資源與病人安全態(tài)度之間起中介作用;而工作重塑則增強(qiáng)了工作投入和護(hù)理工作實(shí)踐環(huán)境。護(hù)士工作要求與工作投入總分及活力、奉獻(xiàn)維度呈負(fù)相關(guān)，護(hù)士工作資源與工作投入總分及各維度呈正相關(guān)[40]。

4 小結(jié)

綜上所述，國(guó)外的工作要求-資源理論研究起步較早，發(fā)展較快，研究對(duì)象分布較為廣泛，對(duì)工作要求-資源的各個(gè)要素研究更為細(xì)化，擴(kuò)展了工作要求-資源理論模型在護(hù)理專業(yè)中的應(yīng)用；國(guó)內(nèi)對(duì)工作要求-資源理論研究起步較晚，研究對(duì)象較為局限，主要集中在工作投入、職業(yè)倦怠、離職意愿等，在一定程度上豐富了工作要求-資源模型在我國(guó)護(hù)理專業(yè)中的應(yīng)用。但是，總結(jié)國(guó)內(nèi)外的研究現(xiàn)狀表明，就其研究范圍主要根據(jù)研究者的興趣而定，集中在工作要求-資源某幾個(gè)要素中，而未對(duì)工作要求-資源理論模型中的整體要素進(jìn)行全面分析；研究方法也主要集中在橫斷面研究的相關(guān)分析，缺乏縱向研究的因果分析。在今后的研究中，研究者應(yīng)進(jìn)一步探究工作要求-資源理論模型中的其他要素在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用，并采用縱向研究的方法驗(yàn)證工作要求-資源模型中其他變量的前因和結(jié)果變量，進(jìn)而將其應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)實(shí)踐領(lǐng)域，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善病人護(hù)理結(jié)局。