李 蘭,溫賢秀，夏 琪，肖 力，曹海霞，謝林娟

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，四川611137；2.四川省人民醫(yī)院

血液透析是終末期腎病病人延續(xù)生命的重要方法之一，是臨床應(yīng)用率最高的腎臟替代方法[1]。目前，中心靜脈置管被廣泛運用于血液透析中[2]，但導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)是維持性血液透析最常見的并發(fā)癥[3]。Beberashvili等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，血液透析病人的感染風(fēng)險是普通人群的30～50倍。中心靜脈CRBSI不僅會延長病人住院時間，增加住院費用，還會增加病人死亡風(fēng)險。為了有效預(yù)防CRBSI的發(fā)生，國內(nèi)外許多學(xué)者對CRBSI的危險因素進行了探討，但各研究間所涉及的危險因素不盡相同，目前也未見相關(guān)文獻對其進行系統(tǒng)總結(jié)。因此，本研究通過收集國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于血液透析中心靜脈CRBSI危險因素的研究進行Meta分析，以期為制定血液透析CRBSI感染的預(yù)防與干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普(VIP)中有關(guān)血液透析中心靜脈CRBSI危險因素的研究。采用主題詞與自由詞結(jié)合，檢索時間為建庫至2020年9月1日。中文檢索詞為：“血液透析/維持性血液透析”“導(dǎo)管相關(guān)性血流感染/導(dǎo)管相關(guān)性感染”“危險因素/影響因素/預(yù)測因素”；英文檢索詞為：“hemodialysis OR maintenance hemodialysis”AND“catheter-related bloodstream infection OR central line-associated bloodstream infections”AND“risk factor OR predictor OR influencing factor OR protective factor OR promotive factor”。并對相關(guān)文獻的參考文獻進行二次檢索，查找符合標(biāo)準(zhǔn)的研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于血液透析中心靜脈導(dǎo)管CRBSI危險因素的研究；②年齡≥18歲的血液透析病人；③研究類型為隊列研究和病例對照研究；④CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)明確；⑤數(shù)據(jù)完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表文獻；②研究對象入院前診斷為CRBSI；③綜述、病例報告及動物實驗。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究者根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨立對文獻進行篩選及信息提取，之后進行交叉核對，如有異議則與第3名研究員商議后確定。最后對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行資料提取，提取內(nèi)容包括作者及發(fā)表年限、國家、研究類型、樣本量、診斷標(biāo)準(zhǔn)及影響因素。

1.5 文獻質(zhì)量評價

采用觀察性研究質(zhì)量評價工具紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入研究的偏倚風(fēng)險進行評價并交叉核對，如遇分歧則由第三方協(xié)助評價。從研究人群的選擇、組間可比性、暴露因素的測量3個方面進行質(zhì)量評價，共8項內(nèi)容，滿分為9分，7分及以上為高質(zhì)量文獻，7分以下文獻質(zhì)量偏低。本次Meta分析僅針對5分及以上的文獻進行定量分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果為二分類變量，則采用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示；連續(xù)變量則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference，SMD)或均方差(weighted mean difference，WMD)及其95%CI表示。采用Q檢驗進行異質(zhì)性分析，同時結(jié)合I2定量判斷。若P>0.1，I2<50%時，表明各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%時，表明各研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，同時進行敏感性分析并判斷異質(zhì)性來源。根據(jù)研究設(shè)計、樣本量大小、診斷標(biāo)準(zhǔn)進行亞組分析和敏感性分析。采用Stata 12.0軟件Begg′s法和Egger′s法定量評價發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻871篇，排除重復(fù)文獻554篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文，嚴(yán)格按照文獻的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，排除文獻233篇，最后納入24篇文獻[5-28]進行Meta分析，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果(見表1)

2.3 Meta分析結(jié)果

納入的24篇研究中，共納入19項危險因素，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、置管部位(股靜脈/頸內(nèi)靜脈)、導(dǎo)管留置時間≥7 d、穿刺次數(shù)≥2次、糖尿病、低蛋白血癥、貧血、住院時間≥2周、白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血尿素氮及體質(zhì)指數(shù)是血液透析病人中心靜脈CRBSI發(fā)生的主要危險因素，詳見表2。

表2 血液透析病人中心靜脈CRBSI發(fā)生的影響因素分析結(jié)果

(續(xù)表)

2.4 敏感性分析

為檢驗Meta結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，通過去除異質(zhì)性較大或質(zhì)量較低的文獻，或使用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型對危險因素的效應(yīng)量進行計算。分別對每個危險因素進行敏感性分析，并與之前結(jié)果進行比較，結(jié)果顯示，各個危險因素改變模型前后的效應(yīng)量變化不明顯，說明各項危險因素在兩種模型下的合并結(jié)果具有較高的穩(wěn)定性和可信性，詳見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚分析

采用Begg′s和Egger′s檢驗，對納入文獻數(shù)量≥10的危險因素進行發(fā)表偏倚檢驗，結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表示所納入研究發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

3.1 血液透析病人發(fā)生CRBSI的病人因素

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲是血液透析病人發(fā)生CRBSI的危險因素。有調(diào)查顯示，老年人發(fā)生血流感染風(fēng)險比其他人高2倍以上[29]?？赡茉驗椋弘S著年齡的增長，機體重要臟器功能退化、自身免疫功能下降以及血管脆性增加導(dǎo)致血管更易破損等使老年人易發(fā)生感染[30]。此外，老年病人更容易合并多種慢性疾病，尤其是合并糖尿病，升高CRBSI的發(fā)生率。因此，應(yīng)重點強調(diào)高齡血液透析病人CRBSI的預(yù)防，及早進行干預(yù)，避免更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 血液透析病人發(fā)生CRBSI的導(dǎo)管因素

本研究結(jié)果顯示，置管部位(股靜脈置入)、導(dǎo)管留置時間≥7 d、穿刺次數(shù)≥2次是血液透析病人CRBSI的主要危險因素。相對于頸內(nèi)靜脈，股靜脈置管可使CRBSI發(fā)生風(fēng)險增加1.39倍。這可能與股靜脈導(dǎo)管靠近會陰及腹股溝，易受排泄物污染，導(dǎo)致管口受到感染的機會較多有關(guān)[25]。另外，股靜脈置管透析中血流量往往較差，易形成血栓、血流瘀滯等情況。因此，建議臥床病人短期使用或更多應(yīng)用頸內(nèi)靜脈置管，其血流量充足，繼發(fā)血栓概率低，保留時間相對較長[19]。導(dǎo)管留置時間的延長可增加血液透析病人CRBSI發(fā)生的風(fēng)險[OR=0.22,95%CI(0.15,0.32)，P<0.01]?？赡茉驗殡S著導(dǎo)管留置時間的增加，導(dǎo)管表面形成一層結(jié)構(gòu)疏松的纖維蛋白鞘，在穿刺部位皮膚周圍的定植菌也不斷繁殖增加，不斷向血液內(nèi)釋放引起血流感染。因此，建議應(yīng)盡快建立長久透析通路，如血管內(nèi)瘺等。有研究表明，與自體動靜脈內(nèi)瘺及人造血管內(nèi)瘺比較，中心靜脈置管發(fā)生CRBSI風(fēng)險更高[31]。另外，在反復(fù)透析和封管過程中增加血流感染的風(fēng)險，應(yīng)強化護理人員無菌操作的嚴(yán)謹(jǐn)性、標(biāo)準(zhǔn)性，減少感染的發(fā)生[25]。

3.3 血液透析病人發(fā)生CRBSI的疾病因素

本次Meta分析共納入6種疾病因素，其中糖尿病、低蛋白血癥、貧血是血液透析病人CRBSI的主要危險因素。 合并糖尿病的血液透析病人發(fā)生CRBSI是無糖尿病病人的2.29倍，可能的原因為：①病人糖代謝紊亂，使得機體細胞因子分泌減少，影響機體的免疫功能，增加感染的風(fēng)險；②糖尿病病人長期處于高血糖狀態(tài)，容易導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，為病菌定植及繁殖提供了有利的生存環(huán)境[26]。建議嚴(yán)格控制合并糖尿病血液透析病人的血糖水平，并為病人講解關(guān)于飲食、運動、藥物依從性等相關(guān)知識對控制血糖的重要性，提高病人的依從性。Meta分析結(jié)果顯示，血液透析病人合并低蛋白血癥、貧血、體質(zhì)指數(shù)降低是CRBSI發(fā)生的危險因素。低蛋白血癥、貧血、體質(zhì)指數(shù)均反映了機體的營養(yǎng)情況，營養(yǎng)狀況差的病人基礎(chǔ)免疫功能較差，導(dǎo)致發(fā)生感染的可能性大[27]。建議定期監(jiān)測血紅蛋白及白蛋白水平，及時改善病人的營養(yǎng)狀況，提高病人的免疫力。

3.4 血液透析病人發(fā)生CRBSI的治療因素

本研究結(jié)果顯示，住院時間≥2周是血液透析病人CRBSI的危險因素。因為住院時間長的血液透析病人在院內(nèi)更容易接觸到各種致病性微生物，并且住院病人活動減少、體質(zhì)指數(shù)下降、機體免疫功能下降更易發(fā)生感染。既往有研究表明，透析時間越長，病人發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的概率也會明顯增加，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后和生存質(zhì)量[5]。本Meta分析只納入了2篇相關(guān)文獻，文獻數(shù)量較少。因此，還需納入更多大樣本的研究進一步驗證此結(jié)論。

3.5 局限性及展望

本研究嚴(yán)格按照Meta分析的方法進行，但仍存在不足之處：①本研究納入文獻中5篇[20-21，23，25，27]為隊列研究，其余均為病例對照研究，論證強度有限，且各研究間存在不同程度的偏倚及異質(zhì)性；②部分文獻對重要因素定義的標(biāo)準(zhǔn)不一致，難以合并，使得本研究結(jié)果不夠全面；③部分危險因素納入文獻較少，分析結(jié)果在一定程度上存在局限性；④納入研究整體質(zhì)量一般，部分研究樣本量較小，影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，需要更多大樣本、高質(zhì)量的前瞻性隊列研究進一步驗證。

4 小結(jié)

本次Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、股靜脈置管、導(dǎo)管留置時間≥7 d、穿刺次數(shù)≥2次、糖尿病、低蛋白血癥、貧血、住院時間≥2周、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血尿素氮、體質(zhì)指數(shù)為血液透析病人CRBSI的危險因素。使用抗菌藥物、透析時間、侵入性操作史等對血液透析病人CRBSI感染的影響因納入文獻所提供數(shù)據(jù)不足或不明確而未納入本次系統(tǒng)評價，仍需納入更多同類研究進行證明。在臨床工作中，醫(yī)護人員應(yīng)識別CRBSI的高危人群，積極采取預(yù)防措施，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，降低CRBSI的發(fā)生率和病死率，改善病人的預(yù)后和結(jié)局。