張文卿，宋佩杉，郝弘宇，李 方，鄧 濤

(1.皖北衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院護理系，安徽 宿州 234000；2.皖北煤電集團總醫(yī)院心內(nèi)科)

冠心病是中老年人群中常見慢性病[1]，但隨著飲食結(jié)構(gòu)的西化、生活節(jié)奏加快以及工作壓力增加，越來越多的中青年人邁入冠心病的行列。預(yù)計到2030年時，我國因冠心病致死的人群中將有一半會是中青年人[2]。由于該病易反復(fù)、病程長且需要長期服藥，對患者家庭和工作都造成了極大影響。中青年人群正處事業(yè)拼搏及巔峰階段，在社會和家庭中承擔(dān)著重要責(zé)任，因此，冠心病的年輕化將對家庭和社會帶來巨大損失。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)解除冠狀動脈管腔狹窄，從而改善心肌血流灌注的治療技術(shù)[3]。該技術(shù)給冠心病治療帶來了革命性改變，但冠心病的高危因素并沒有消失，導(dǎo)致術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率仍可高達30.0 %以上[4]。因此，PCI術(shù)后患者必須堅持規(guī)律服藥，同時養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，以降低心血管事件發(fā)生率[5]。但是，中青年人由于家庭及工作等原因，對自身疾病所花的時間遠遠不夠，嚴重影響PCI的預(yù)后。近年來，延續(xù)性護理的提出，將護理過程從院內(nèi)延伸到了社區(qū)和家庭，使得患者在出院以后亦能享受到護理保障，對PCI后續(xù)治療的規(guī)范管理發(fā)揮了積極作用，已成為近年護理領(lǐng)域探討的熱點[6]。然而，傳統(tǒng)延續(xù)性護理主要以電話結(jié)合登門隨訪為主要方式，對于正處工作及生活拼搏階段的中青年冠心病患者來說，很難像老年人那樣隨時通過電話或者居家配合醫(yī)護人員的調(diào)查；而且，傳統(tǒng)隨訪方式耗時耗力，對護士綜合素質(zhì)要求高，對于三四線城市的醫(yī)院來說較難持續(xù)開展。隨著智能手機普及，移動醫(yī)療APP逐漸融入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，其方便、快捷的特點為醫(yī)療行業(yè)的各個方面都帶來了便利。同心管家APP就是專為PCI術(shù)后患者開發(fā)的國內(nèi)首款移動APP，已被很多醫(yī)院用于患者PCI術(shù)后的康復(fù)管理，但尚未見專門針對中青年患者的研究。我科自2018年1月開始，將移動醫(yī)療軟件(同心管家)應(yīng)用到中青年冠心病患者PCI術(shù)后的延續(xù)性護理，受到了患者的歡迎，取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2018年1月至2019年6月在我科行PCI術(shù)后的患者88例作為研究對象，按照就診先后，將前44例設(shè)為對照組，后44例作為觀察組。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，兩組患者性別、年齡、住院天數(shù)、高血壓、糖尿病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次接受PCI手術(shù)并成功實施；(2)年齡30～60歲之間；(3)熟練使用智能手機及常用APP；(4)無肝、肺、腎等其他重要器官功能障礙，無心臟瓣膜疾病，無急慢性感染，無精神病史及意識障礙等；(5)患者均為本地區(qū)常住居民，方便來院就診；(6)無溝通障礙；(7)患者及家屬在知悉本次研究計劃后能自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴重心臟瓣膜病、心肌病、肺心病者；(2)意識不清、認知障礙者；(3)罹患惡性腫瘤者；(4)嚴重心、肝、腎功能障礙者；(5)非本地常住居民；(6)中途退出及出院后失訪者。

表1 兩組患者基線資料對比

1.2研究方法 對照組采取常規(guī)心內(nèi)科護理。在PCI術(shù)前給予常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后給予β受體阻滯劑、抗血小板制劑、ACEI、他汀類常規(guī)藥物治療；在護理過程中隨時給予心理護理，健康教育等。出院時每位患者發(fā)放冠心病健康管理手冊，并口頭予以用藥及生活習(xí)慣指導(dǎo)。出院1個月后電話隨訪，了解患者飲食、鍛煉、用藥并給予康復(fù)指導(dǎo)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合采取基于移動醫(yī)療APP(同心管家)的延續(xù)性護理。詳見圖1。具體措施：(1)研究開始前，組建延續(xù)性護理團隊，成員共8人，包括副主任醫(yī)師1名，主管護師2名(包括科室護士長)，護師1名，護士4名。團隊成員均在我科執(zhí)業(yè)3年以上并且均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括認識冠心病，認識APP，認識延續(xù)性護理以及認識課題，最終使所有參與人員都能勝任自己的職責(zé)。(2)核實患者入院信息并完善每位患者基本資料，建立患者延續(xù)性護理檔案，標(biāo)注電話隨訪日期。(3)團隊中4名護士專職負責(zé)指導(dǎo)患者安裝并熟練使用同心管家。該APP包括術(shù)后天天知、康復(fù)百科、康復(fù)管理、家庭共享、心臟康復(fù)講座、在線問診及用藥提醒等版塊。術(shù)后天天知可以為患者個體化推送包括膳食、用藥、運動及情緒等信息的每日康復(fù)方案，并具有語音播報功能，方便不同文化層次患者學(xué)習(xí)。康復(fù)百科內(nèi)容豐富，涵蓋冠心病常識、冠心病治療、支架手術(shù)介紹及藥物處方、情緒管理處方、運動處方、營養(yǎng)處方、戒煙限酒處方、心臟病急救自救等多方面知識，幫助患者學(xué)習(xí)診療全過程中最關(guān)心的問題，且圖文并茂，通俗易懂。家庭共享方便家庭成員加入，協(xié)同對患者的康復(fù)過程數(shù)據(jù)進行管理?？祻?fù)管理使患者可以記錄每天血壓、血糖等危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)，也可以進行每日編輯記事，形成患者自己的健康檔案。視頻講座及在線咨詢等使患者可隨時隨地收聽、收看或咨詢術(shù)后康復(fù)相關(guān)問題，建立醫(yī)患通道，進一步保障患者能獲取有效指導(dǎo)。(4)為保證觀察組患者軟件使用的依從性，4名護士在幫助患者安裝軟件時強調(diào)術(shù)后康復(fù)管理對于PCI的重要性及該軟件的重要作用，并添加患者微信要求患者出院后每周將康復(fù)管理檔案及學(xué)習(xí)記錄傳送給分管護士，對于沒有及時報告的患者，分管護士主動聯(lián)系；護士長作為組長負責(zé)第1月末對患者進行電話隨訪，了解患者術(shù)后康復(fù)狀況。

圖1 觀察組延續(xù)性護理方案

1.3研究工具 冠心病認知水平問卷：由市區(qū)2所三級甲等醫(yī)院共6名心內(nèi)科醫(yī)師(1名主任醫(yī)師，4名副主任醫(yī)師，1名主治醫(yī)師)共同討論制定。該問卷共40題，全部為單選題，涵蓋冠心病基礎(chǔ)、危險因素監(jiān)控、藥物知識、患者自救及生活方式等知識，每題賦2.5分，得分越高表明患者對疾病認知越好。該表Cronbach's α系數(shù)為0.784，信度良好。Morisky用藥依從性問卷4條目版(MMAS-4)：該問卷較8條目版本簡單易懂，方便中青年患者快速完成，避免了8條目版中前后選項之間的矛盾，在國內(nèi)已廣泛應(yīng)用于高血壓、糖尿病等慢性病的服藥依從性評價[7]。具體條目為：(1)是否曾經(jīng)出現(xiàn)過忘記服藥；(2)有時候是否不太注意，沒有嚴格按照醫(yī)囑服藥；(3)是否曾自覺癥狀改善了而選擇停止服藥；(4)是否曾感覺癥狀變得更壞了而選擇停止服藥。每個選項答案只有“是”“否”，回答“是”為0分，回答“否”為1分，得分越高說明服藥依從性越好。該表Cronbach’s系數(shù)為0.820，信度較好。

1.4評價指標(biāo) 比較兩組患者在出院前以及出院后第6個月末生活方式(吸煙每天≥1支，每周≥3 d，持續(xù)1月以上；飲白酒每天≥50 mL，1瓶啤酒=100 mL白酒，每周≥1 d；運動每周≥3 h)、血脂水平(結(jié)果均來自我院檢驗科)及冠心病認知水平；由于住院期間，在護理人員及家屬的監(jiān)督下，患者均按照醫(yī)囑服藥，因此，本研究只在出院后第6個月末對兩組患者進行用藥依從性問卷統(tǒng)計。所有問卷均當(dāng)場發(fā)放、當(dāng)場回收。

2 結(jié)果

2.1出院時兩組患者血脂指標(biāo)及冠心病認知水平比較 結(jié)果顯示，出院時兩組患者血脂指標(biāo)及冠心病認知水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 出院時兩組患者血脂指標(biāo)及冠心病認知水平比較

2.2出院后第6個月末兩組患者生活習(xí)慣、冠心病認知水平、服藥依從性以及血脂指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，出院后第6個月末，觀察組患者生活習(xí)慣中吸煙及運動情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，但飲酒情況兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者冠心病認知水平及服藥依從性均高于對照組(P<0.05)。觀察組血脂指標(biāo)中TC及LDL-C水平均低于對照組(P<0.05)，但兩組間TG及HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 出院后第6個月末兩組患者各指標(biāo)的比較〗

3 討論

隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的進步，基于移動互聯(lián)的延續(xù)性護理也得到了長足發(fā)展。目前，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的健康教育和生理指標(biāo)的遠程監(jiān)控已成為延續(xù)護理的主要形式[8]。延續(xù)性護理起步于國外，同移動互聯(lián)技術(shù)融合也較國內(nèi)早。國外研究者們不只利用移動醫(yī)療APP，許多研究者已經(jīng)將傳感器和移動監(jiān)測設(shè)備應(yīng)用于出院患者，及時采集健康數(shù)據(jù)并傳遞給醫(yī)護人員，實現(xiàn)醫(yī)患即時溝通。Medina Quero等[9]在研究中將一種腕帶設(shè)備用于冠心病患者居家康復(fù)心率的實時監(jiān)測；Yap等[10]將一種“腰帶”式無線心電圖測量系統(tǒng)與一款A(yù)ndroid應(yīng)用程序結(jié)合在一起，可以實現(xiàn)心電圖實時監(jiān)測。Skobel等[11]通過手機訓(xùn)練系統(tǒng)(GEX)的遠程監(jiān)測研究表明，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)用于冠心病患者的居家康復(fù)相較于傳統(tǒng)延續(xù)性護理依從性和預(yù)后更好。Frederix等[12]和Kraal等[13]研究表明，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)用于延續(xù)性護理，可提高冠心病患者的長期療效，降低經(jīng)濟成本。不過，國外關(guān)于心臟康復(fù)指南以及心臟病管理APP較少。國內(nèi)延續(xù)性護理起步較晚，主要是在微信普及以后得以快速發(fā)展，其主要運作模式就是建立疾病相關(guān)微信或QQ群，相關(guān)文獻資料也較多；基于專業(yè)醫(yī)療APP平臺的延續(xù)性護理研究報道較少，評價指標(biāo)也主要集中于認知水平、生活質(zhì)量、服藥依從性、生理指標(biāo)等。生理指標(biāo)的監(jiān)測主要是依靠患者康復(fù)管理記錄獲取，而基于遠程監(jiān)控系統(tǒng)的可穿戴設(shè)備的延續(xù)護理干預(yù)尚無相關(guān)報道。胡永瓊[14]等通過微信群進行延續(xù)性護理研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組疾病認知水平高于對照組，從而提高了冠心病二級預(yù)防措施的執(zhí)行力。江琳等[15]利用微信平臺發(fā)送關(guān)于疾病認知、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、家庭保健等主題的健康教育內(nèi)容，強化患者健康自我管理的理念，使PCI術(shù)后患者的服藥依從性顯著提高。鑒于冠心病發(fā)病年齡特點，國內(nèi)外研究均集中于中老年人，尚未見關(guān)于中青年患者PCI術(shù)后延續(xù)性護理報道。近年來，冠心病出現(xiàn)越來越年輕化的傾向，中青年發(fā)病者越來越多。研究表明[16]，相比于老年冠心病患者，中青年患者吸煙肥胖比例更高。李若銘等[17]通過微信群對80例中青年P(guān)CI術(shù)后患者進行戒煙管理，1年后發(fā)現(xiàn)觀察組患者近期戒煙成功率為93.0 %，中期達81.4 %，遠高于對照組的67.6 %和51.4 %。彭芳[18]在出院評估的基礎(chǔ)上，通過微信對中青年冠心病患者的服藥和飲食進行指導(dǎo)和監(jiān)督發(fā)現(xiàn)此形式的隨訪更能有效促進自我管理行為的建立。移動軟件學(xué)習(xí)方便且交流模式多樣，將其應(yīng)用于延續(xù)性護理可極大地提高工作效率，節(jié)省醫(yī)護資源，對中青年冠心病患者的二級預(yù)防有重要意義。

基于移動醫(yī)療軟件的延續(xù)性護理可提高中青年患者對冠心病的認知水平，對疾病的認知水平關(guān)系到患者主動進行疾病預(yù)防的積極性。在常規(guī)護理中，患者出院時，醫(yī)護人員也會進行健康教育并發(fā)放健康手冊，但中青年患者出院后很少主動去學(xué)習(xí)。由于沒有醫(yī)學(xué)背景，網(wǎng)絡(luò)搜索已經(jīng)成為患者目前獲取知識的主要途徑，但網(wǎng)絡(luò)中信息分散且準(zhǔn)確性存疑，患者很難對信息作出判斷。通過同心管家APP，患者便可在康復(fù)百科隨時學(xué)習(xí)冠心病診療知識。對于文化水平低的患者，還可通過視頻、講座、音頻的形式進行學(xué)習(xí)，使患者準(zhǔn)確地獲取冠心病基礎(chǔ)知識及PCI術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。中青年患者相對于老年人更善于使用手機軟件，因此，移動醫(yī)療APP為他們提供了方便的平臺。我們的研究結(jié)果顯示，在出院6個月后，觀察組患者冠心病認知水平顯著高于對照組，表明基于同心管家APP的延續(xù)性護理較常規(guī)護理更有利于提高患者對自身疾病的認識。

基于移動醫(yī)療軟件的延續(xù)性護理可改善中青年冠心病患者生活習(xí)慣，不良生活習(xí)慣的改變需要患者自身的重視與配合。在同心管家中，術(shù)后天天知欄目可以每天推送運動及飲食方案，一些專家的講座內(nèi)容里也會強調(diào)合理生活方式在冠心病患者康復(fù)中的重要性，同時康復(fù)百科中還具有專門的運動、營養(yǎng)及戒煙戒酒內(nèi)容，患者可輕松從中獲取權(quán)威準(zhǔn)確的康復(fù)方案。研究結(jié)果可看到，觀察組患者戒煙、運動等生活習(xí)慣較對照組有了更明顯改善，表明移動APP能更有效地提高患者對自身疾病重視程度，自覺選擇健康生活方式，主動干預(yù)危險因素[19]。但是觀察組患者飲酒情況并沒有較對照組減少，這可能同皖北地區(qū)民風(fēng)以及中青年患者工作中的客觀情況有關(guān)。

基于移動醫(yī)療軟件的延續(xù)性護理可提高中青年冠心病患者服藥依從性，據(jù)報道，PCI術(shù)后能完全遵醫(yī)囑服藥的患者尚不到1/3[20]。中青年患者正處于事業(yè)最佳階段，不但是家庭的主心骨，還要疲于應(yīng)付繁忙的工作任務(wù)，因此對疾病不夠重視，容易忘記服藥；同時，很多患者認為PCI術(shù)后并發(fā)癥只發(fā)生于年老者，且藥物有不良反應(yīng)，費用較高，每當(dāng)癥狀緩解后便主動停藥。本次研究中所采用的同心管家軟件可提高患者對自身疾病的認知，使其明白服藥的必要性及意義，同時軟件自帶的服藥提醒以及每天的健康日記都可在提高患者服藥依從性方面發(fā)揮作用。研究結(jié)果亦表明，出院半年以后觀察組服藥依從性優(yōu)于對照組。

基于移動醫(yī)療軟件的延續(xù)性護理可降低患者血脂水平，高脂血癥是冠心病的獨立危險因素之一，有研究顯示，當(dāng)血脂降低1 mmol/L時，發(fā)生冠狀動脈疾病的風(fēng)險就可降低21.0 %[21]。因此，控制血脂已經(jīng)成為PCI術(shù)后常規(guī)治療。在血脂指標(biāo)中，LDL-C與冠狀動脈粥樣硬化的關(guān)系最為密切[22]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者LDL-C及TC均低于對照組，表明通過移動醫(yī)療APP使得中青年患者服藥依從性提高，生活習(xí)慣改變，這些變化對降低中青年患者血脂水平起到了很大作用。

綜上所述，采用基于移動醫(yī)療APP的延續(xù)性護理為工作繁忙但是接受能力較強的中青年冠心病PCI術(shù)后患者提供了非常方便的醫(yī)療平臺；在研究過程中，患者對于該軟件褒獎有加，配合良好；更重要的是，在達到臨床效果的同時較傳統(tǒng)延續(xù)性護理節(jié)約了寶貴的醫(yī)護資源，這對于中小醫(yī)院意義重大。但是，在整個研究過程中，也暴露出一些不完善之處，如近1/4的患者因工作原因在早期不能按時將學(xué)習(xí)記錄發(fā)送給責(zé)任護士，需要護士主動聯(lián)系，使得護士的工作量增加，偏離了使用移動醫(yī)療APP的初衷；雖然分管護士都具有3年以上心內(nèi)科工作經(jīng)驗，但對于患者提出的一些臨床問題仍不能準(zhǔn)確解答，需要科室醫(yī)生的協(xié)助；因此，相較于常規(guī)住院期間護理，參與延續(xù)性護理的醫(yī)護人員必須具有更強的專業(yè)素質(zhì)以保證院外隨訪的質(zhì)量。在第1個月末電話隨訪過程中，共有22人因為業(yè)務(wù)原因沒能準(zhǔn)時溝通。老年患者雖然時間充裕，隨訪容易，但是由于年齡原因?qū)σ苿覣PP接受相對困難，也不善于操作，我們后續(xù)將繼續(xù)開展不同年齡段的研究，對延續(xù)性護理過程中可能的難點進行探究。同時，限于科室條件，本次研究無論是樣本量還是周期都稍顯不足，在后續(xù)研究中我們也將努力做出改進，以期獲得更客觀的臨床研究成果，探尋中小醫(yī)院開展延續(xù)性護理的模式。