干昶

(四川工商學(xué)院 四川眉山 620000)

髕股疼痛綜合征是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病，主要癥狀為髕股（Patellofemoral，PF）關(guān)節(jié)的疼痛和不適。PFPS 好發(fā)于18～40 歲的人群中，其中女性患者的人數(shù)較多［1］。PFPS 會(huì)導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)水平大幅下降，治療不及時(shí)則會(huì)發(fā)展成髕股關(guān)節(jié)炎［2，3］。截至目前，PFPS的具體病因仍未有一個(gè)確切的結(jié)論，因此學(xué)術(shù)界對(duì)于PFPS 的康復(fù)治療仍存在爭(zhēng)議。但是臨床上仍能夠通過(guò)骨骼肌肉系統(tǒng)的診斷判斷PFPS 的類(lèi)型并對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)。由于國(guó)內(nèi)對(duì)于PFPS 的臨床診斷相關(guān)研究文獻(xiàn)較少，因此該文將從外文文獻(xiàn)中總結(jié)PFPS的臨床分型診斷方法，為PFPS康復(fù)治療方案的制訂提供思路。

1 PFPS的定義

有研究［4］提出，PFPS 是一種由病理因素或解剖結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)致的以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的運(yùn)動(dòng)損傷。另外，該研究［4］指出，根據(jù)PFPS 患者的癥狀將患者分為3類(lèi)：第一類(lèi)患者僅有疼痛的癥狀；第二類(lèi)患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；第三類(lèi)是患者有除了疼痛和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定之外的其他癥狀，如股四頭肌無(wú)力等。因此，學(xué)術(shù)界根據(jù)PFPS 患者的復(fù)雜的癥狀和體征用“髕股關(guān)節(jié)”和“綜合征”來(lái)定義該損傷。

2 PFPS的分型和診斷方法

根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)中對(duì)于PFPS的研究可知，PFPS在臨床診斷中被分為兩類(lèi)，第一類(lèi)是下肢排列異常型，第二類(lèi)是神經(jīng)肌肉障礙型。

2.1 下肢排列異常型

下肢排列異常型PFPS分為髕股關(guān)節(jié)錯(cuò)位型和除髕股關(guān)節(jié)外整個(gè)下肢的錯(cuò)位型。判斷PFPS具體屬于哪種類(lèi)型，在臨床診斷上應(yīng)對(duì)髕股關(guān)節(jié)和除髕股關(guān)節(jié)以外的整個(gè)下肢的解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。

2.1.1 髕股關(guān)節(jié)錯(cuò)位型的診斷方法

髕股關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)紊亂一般由肌肉結(jié)構(gòu)或非肌肉結(jié)構(gòu)的代償引起。肌肉結(jié)構(gòu)引起的結(jié)構(gòu)紊亂則不能歸為此類(lèi)。代償機(jī)制的確定可以通過(guò)對(duì)比患者在股四頭肌收縮和靜止?fàn)顟B(tài)下的髕股關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)來(lái)判斷，如果患者在股四頭肌靜止?fàn)顟B(tài)下檢查出髕股關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)紊亂，那么可以確認(rèn)這種結(jié)構(gòu)紊亂是由非肌肉結(jié)構(gòu)引起的。根據(jù)Smith等人［5］的研究，52%的PFPS患者的髕股關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常是由肌肉結(jié)構(gòu)代償引起的。

髕骨活動(dòng)的異常是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)錯(cuò)位型PFPS 的誘因之一，通過(guò)對(duì)髕骨活動(dòng)范圍的評(píng)估可以判斷PFPS是否屬于此類(lèi)型。臨床上信效度較高的評(píng)估髕骨活動(dòng)的方法是髕骨中立位外移測(cè)試，該測(cè)試采用測(cè)量尺對(duì)患者患側(cè)下肢放松狀態(tài)下髕骨由中立位向內(nèi)外側(cè)移動(dòng)的最大距離進(jìn)行測(cè)量并記錄。如果女性患者髕骨內(nèi)外側(cè)移動(dòng)總距離大于38mm，男性患者髕骨內(nèi)外側(cè)移動(dòng)總距離大于36mm，可判斷該P(yáng)FPS 患者的病因是髕骨過(guò)度移動(dòng)。此類(lèi)患者的康復(fù)治療方法一般采用髕骨支撐帶來(lái)限制髕骨的過(guò)度移動(dòng)，從而有效改善髕骨活動(dòng)異常［6］。

2.1.2 除髕股關(guān)節(jié)外下肢錯(cuò)位型的臨床診斷

此類(lèi)型的PFPS 的臨床診斷需進(jìn)行下肢動(dòng)靜態(tài)評(píng)定，從而確定引起下肢錯(cuò)位的原因。如果診斷出下肢功能異常的情況，需要通過(guò)肌肉力量評(píng)估、肌肉耐力評(píng)估、下肢爆發(fā)力評(píng)估、下肢穩(wěn)定性評(píng)估等方法進(jìn)一步確定引起下肢代償?shù)脑颉?/p>

2.2 神經(jīng)肌肉障礙型

神經(jīng)肌肉障礙型PFPS 分為股四頭肌肌力不足型和柔韌性不足型。

2.2.1 股四頭肌肌力不足型的臨床診斷

等速肌力測(cè)試儀是目前較常用的對(duì)患側(cè)和正常側(cè)的肌肉力量進(jìn)行對(duì)比、評(píng)估和分析的儀器。經(jīng)過(guò)等速肌力測(cè)試后，如果患側(cè)肌肉力量與無(wú)癥狀側(cè)肌肉力量相差15%以上，則表明患者兩側(cè)肌肉力量不平衡。因此，臨床上一般通過(guò)此方法對(duì)PFPS患者的兩側(cè)股四頭肌的肌力進(jìn)行對(duì)比判斷其是否屬于股四頭肌肌力不足的類(lèi)型。在一些關(guān)于PFPS 的研究中［7，8］，大部分PFPS的患者均有股四頭肌肌力異常的情況。另外，有一些學(xué)者提出［9］，髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡的異常是由兩側(cè)下肢和臀部肌肉的力量不平衡導(dǎo)致。因此，在治療該類(lèi)PFPS患者時(shí)，治療方案應(yīng)側(cè)重于提高患側(cè)下肢肌肉力量。

股四頭肌中的股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌的收縮不同步或股內(nèi)側(cè)肌的萎縮是導(dǎo)致PFPS的另一大誘因，股內(nèi)側(cè)肌是髕骨的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置，收縮不同步或肌肉萎縮會(huì)導(dǎo)致髕骨過(guò)度向內(nèi)側(cè)或外側(cè)偏移，從而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)出現(xiàn)一系列癥狀。臨床上一般通過(guò)肌電測(cè)試將股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌進(jìn)行對(duì)比評(píng)估，分別記錄股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌的收縮同步情況，從而判斷PFPS是否有肌肉萎縮的癥狀或內(nèi)外側(cè)肌收縮不同步的情況。如果PFPS患者有股內(nèi)側(cè)肌肌肉萎縮的癥狀，最好的康復(fù)方案是對(duì)該患者的股內(nèi)側(cè)肌進(jìn)行針對(duì)性的神經(jīng)肌肉電刺激治療［10］。

2.2.2 柔韌性不足型的臨床評(píng)估

判斷患者是否為柔韌性不足型，通常對(duì)患者進(jìn)行下肢肌肉（股直肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌、髂脛束、腘繩肌等）的柔韌性測(cè)試，如果出現(xiàn)肌肉的柔韌性不足則可歸于此類(lèi)。下肢肌肉柔韌性較差會(huì)影響髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，從而引發(fā)髕股關(guān)節(jié)的相關(guān)問(wèn)題［11］。

3 PFPS的康復(fù)治療方法

3.1 藥物治療

藥物治療是PFPS 的康復(fù)治療方法之一。一項(xiàng)研究表明［12］，體內(nèi)注射A型肉毒毒素可以有效減少PFPS患者的疼痛和肌肉不平衡的癥狀。除該藥物外，非甾體類(lèi)藥物也有相同的療效。雖然目前使用這些藥物對(duì)PFPS患者進(jìn)行治療后無(wú)不良反應(yīng)的病例，但目前并未有相關(guān)研究證實(shí)藥物治療PFPS 對(duì)患者完全沒(méi)有負(fù)面影響，因此不推薦患者使用藥物注射的方式治療PFPS。

3.2 按摩等手法治療

根據(jù)Jennifer［13］使用按摩手法治療后交叉韌帶重建術(shù)的并發(fā)癥引發(fā)的PFPS的病例發(fā)現(xiàn)，利用肌筋膜放松、淋巴引流、扳機(jī)點(diǎn)釋放、交叉纖維摩擦等按摩手法能夠有效緩解PFPS 患者疼痛程度和下肢肌肉痙攣的癥狀，并且能夠改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。除此之外，有研究總結(jié)了2004—2014 年間277 篇與手法治療PFPS 相關(guān)的文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)按摩手法在治療PFPS時(shí)對(duì)下肢整體關(guān)節(jié)鏈進(jìn)行康復(fù)具有更好的治療效果［14］。這幾項(xiàng)研究均證實(shí)了按摩手法治療PFPS具有顯著的效果，并且重視關(guān)節(jié)鏈的治療將更加有效緩解患者的癥狀。因此，康復(fù)師能夠采用手法治療配合理療對(duì)PFPS患者進(jìn)行治療。

3.3 肌內(nèi)效貼扎技術(shù)

肌內(nèi)效貼扎技術(shù)通過(guò)改善肢體力學(xué)結(jié)構(gòu)緩解骨骼肌肉系統(tǒng)的損傷。目前，已有多項(xiàng)研究證明肌內(nèi)效貼扎技術(shù)有相關(guān)的療效［15-17］。根據(jù)相關(guān)的研究可知，肌內(nèi)效貼扎技術(shù)可在康復(fù)早期通過(guò)激活股內(nèi)側(cè)肌的活動(dòng)，并抑制股外側(cè)肌，來(lái)顯著減輕PFPS 患者的疼痛［18-20］。但該技術(shù)對(duì)PFPS 的長(zhǎng)久療效仍需要進(jìn)一步研究，因此目前肌內(nèi)效貼扎技術(shù)用于治療PFPS患者僅具有即時(shí)的療效，無(wú)法成為一種持久性的治療方法。

3.4 下肢矯形器

矯形鞋墊、髕骨固定裝置等下肢矯形器是目前新興的通過(guò)改善下肢生物力學(xué)結(jié)構(gòu)來(lái)治療下肢骨骼肌肉損傷的方法。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［21，22］，下肢矯形器如DJO膝關(guān)節(jié)矯形器用于治療PFPS的機(jī)制是通過(guò)固定髕骨，矯正髕骨在運(yùn)動(dòng)時(shí)的異?；顒?dòng)軌跡，從而讓患者下肢本體感覺(jué)增強(qiáng)，足底壓力峰值隨之減少等來(lái)增強(qiáng)患者的本體感覺(jué)，改善其神經(jīng)肌肉反饋能力達(dá)到相應(yīng)的治療效果。另外有研究證明［23，24］，髕骨支撐架可以通過(guò)熱效應(yīng)、感覺(jué)反饋機(jī)制等減小髕骨的橫向移動(dòng)和異常的髕骨軌跡，進(jìn)而減輕PFPS 患者的疼痛，并且能夠通過(guò)控制髕股關(guān)節(jié)過(guò)度的反作用力來(lái)減小髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力。雖然下肢矯形器常用于PFPS的保守治療中，但臨床上鮮有證據(jù)證明該類(lèi)矯形器對(duì)PFPS 具有持久的療效［25］。

3.5 力量訓(xùn)練

大量PFPS患者具有股四頭肌、髖關(guān)節(jié)外展和外旋肌群等下肢肌肉無(wú)力的癥狀。因此，臨床上針對(duì)PFPS患者的康復(fù)計(jì)劃中肌肉力量訓(xùn)練是必不可少的一項(xiàng)。但是對(duì)于肌肉力量訓(xùn)練的模式中開(kāi)鏈訓(xùn)練（Open Kinetic Chain Exercise，OKCE）和閉鏈訓(xùn)練（Closed Kinetic Chain Exercise，CKCE）是否都適用于PFPS 患者的治療，學(xué)術(shù)界仍有一些爭(zhēng)議。根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)于力量訓(xùn)練模式的研究表明［26，27］，CECE能夠在訓(xùn)練中減少關(guān)節(jié)內(nèi)的剪切力，從而減少關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍并且能夠更好地改善髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡。

在PFPS患者力量訓(xùn)練的康復(fù)方案中，除了選擇力量訓(xùn)練模式外，如何對(duì)于某一塊肌肉進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練也是康復(fù)治療師在制訂康復(fù)計(jì)劃時(shí)需要考慮的部分。股四頭肌的股內(nèi)側(cè)力量激活訓(xùn)練是訓(xùn)練計(jì)劃中相對(duì)重要的一部分。根據(jù)相關(guān)研究，目前尚未發(fā)現(xiàn)一種力量訓(xùn)練方式能夠單獨(dú)對(duì)股內(nèi)側(cè)肌進(jìn)行激活訓(xùn)練，一些訓(xùn)練模式甚至?xí)?duì)股外側(cè)肌產(chǎn)生更好的訓(xùn)練效果［28］。在對(duì)股內(nèi)側(cè)肌激活的研究中，僅發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉電刺激配合牽拉訓(xùn)練能夠改善PFPS 患者的股內(nèi)側(cè)肌的力量，從而緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀［29，30］。

此外，核心力量訓(xùn)練［31］能夠通過(guò)糾正PFPS患者異常的運(yùn)動(dòng)單位募集方式，增加近端肢體的穩(wěn)定性，減輕髕骨關(guān)節(jié)的壓力，從而緩解相應(yīng)癥狀。因此，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練也是PFPS康復(fù)的有效方式之一。

4 結(jié)語(yǔ)

PFPS 是一種病因不明的膝關(guān)節(jié)損傷。對(duì)PFPS 進(jìn)行治療時(shí)，康復(fù)師需要通過(guò)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)診斷配合影像學(xué)檢查判斷其臨床分型，通過(guò)篩查確定造成PFPS的具體誘因，從而能夠根據(jù)誘因來(lái)確定正確的康復(fù)治療方法。因此，PFPS 的康復(fù)治療的重點(diǎn)在于對(duì)膝關(guān)節(jié)、PF關(guān)節(jié)、髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡及肌肉力量的準(zhǔn)確評(píng)估和判斷。