王云

（山西省長治市第二人民醫(yī)院 骨科，山西 長治 046000）

0 引言

近年來，脛骨平臺骨折的發(fā)生率逐漸增高，該疾病是骨科常見疾病，屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折疾病，由于脛骨平臺有著特殊的解剖結(jié)構(gòu)，因此多數(shù)患者常合并發(fā)生半月板損傷[1]，此損傷的合并，增加了治療難度，若治療不及時、不恰當(dāng)，會損害患者膝關(guān)節(jié)功能，影響患者生活質(zhì)量[2]。臨床上目前對于脛骨平臺骨折合并半月板損傷患者的治療，多通過手術(shù)手段進(jìn)行，既往多以開放手術(shù)的手段展開治療，但此術(shù)式對患者創(chuàng)傷較大，且有較高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后康復(fù)[3]。隨著微創(chuàng)理念在我國的普及，微創(chuàng)技術(shù)逐漸被應(yīng)用至臨床多種疾病的治療中，但是在某些復(fù)雜骨折疾病的治療中，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用難度較大，因此臨床提出微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合開放手術(shù)的術(shù)式?；诖?，本文針對57 例患者展開對比分析研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)術(shù)式選擇差異，對患者進(jìn)行數(shù)字編號后分組，編號為1～28 納為對照組，編號為29～57 納為研究組。對照組28 例患者中，包括男15 例，女13 例，年齡在25～61 歲，平均（43.53±3.26）歲；致傷原因：車禍10 例，高處跌傷10 例，摔傷8 例；Schatzker 分型：Ⅰ型6 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型5 例。研究組29 例患者中，包括男15 例，女14 例，年齡在25～61 歲，平均（43.61±3.24）歲；致傷原因：車禍10 例，高處跌傷11 例，摔傷8 例；Schatzker 分型：Ⅰ型7 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型5 例。此研究的實(shí)施并未違反倫理委員會要求，開展前已預(yù)先上報(bào)并獲得批準(zhǔn)，患者與家屬對研究詳情知曉且無異議，同意作為受試者加入研究，均已簽署同意書。兩組患者基線資料以統(tǒng)計(jì)學(xué)手段比較，不具差異性（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》，納入者均符合脛骨平臺骨折合并半月板損傷判定標(biāo)準(zhǔn)；②患者在術(shù)前均接受影像學(xué)檢查，均符合手術(shù)治療指征；③年齡≥18 歲，已成年，對于是否接受手術(shù)治療有自主決定權(quán)；④有完整的臨床資料；⑤在意識、理解能力方面無障礙，能與醫(yī)護(hù)人員正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因年齡過大、昏迷、意識障礙等原因無法配合研究者，或是家屬不愿配合者；②合并患有傳染性的疾病，如艾滋、乙型肝炎等疾?。虎鄹喂δ?、腎功能存在嚴(yán)重異常者；④除骨折及半月板損傷外，合并患有其他嚴(yán)重疾病，如：惡性腫瘤等；⑤研究中途轉(zhuǎn)院、死亡、或是因某些原因退出研究者。

1.2 方法

對照組：開放手術(shù)治療，行硬膜外連續(xù)麻醉后，進(jìn)行常規(guī)止血，入路根據(jù)患者半月板損傷的情況進(jìn)行選擇，取外側(cè)或是內(nèi)側(cè)髕旁，將髕下部分脂肪墊進(jìn)行切除，將半月板暴露出來，探查半月板損傷情況，根據(jù)損傷類型、位置、患者信息等情況，進(jìn)行部分切除或是修復(fù)治療。復(fù)位患者脛骨平臺骨折塊，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，必要時可行植骨，結(jié)合患者骨折類型，選擇以支持鋼板或是松質(zhì)骨螺釘對骨折進(jìn)行固定，并通過C-型臂透視機(jī)觀察固定情況。術(shù)后，先墊置棉墊，再以彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎，抬高患者患肢，24～48h后將引流管拔除，并指導(dǎo)患者鍛煉其股四頭肌舒張及收縮功能，術(shù)后6 周患者不可負(fù)重行走，術(shù)后6～8 周，更換具有角度調(diào)節(jié)功能的下肢支具，逐漸指導(dǎo)患者在負(fù)重下行走，根據(jù)患者情況及復(fù)查情況，確定術(shù)后肢體固定時間以及鍛煉時間。

研究組：微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合開放手術(shù)治療，麻醉、止血操作與對照組一致，膝關(guān)節(jié)鏡入路選擇前外側(cè)或是內(nèi)側(cè)，將關(guān)節(jié)內(nèi)積血沖洗干凈并徹底清除，探查并評估患者膝關(guān)節(jié)情況，確定患者骨折情況，包括大小、位置、數(shù)量、塌陷情況、移位情況、半月板以及韌帶的損傷情況。然后做一小切口于患者干骺端骨折線的位置，不行關(guān)節(jié)囊切開，在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下將器械置入并復(fù)位骨折塊，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，復(fù)位后缺損骨質(zhì)的位置可行植骨，結(jié)合患者骨折類型，選擇以支持鋼板或是松質(zhì)骨螺釘對骨折進(jìn)行固定，并通過C-型臂透視機(jī)觀察固定情況。半月板損傷的治療、術(shù)后的康復(fù)鍛煉及固定與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)及臨床恢復(fù)指標(biāo)、治療后膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥情況。①指標(biāo)包括：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院及骨折愈合時間；②膝關(guān)節(jié)功能：治療6個月后Rasmussen 脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，分值為0～30 分，優(yōu)：≥27 分；良：20～26 分；可：10～19 分；差：≤19 分；③術(shù)后并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮膚缺血壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)系統(tǒng)選用SPSS 20.0，根據(jù)“1.3”中觀察指標(biāo)的表述形式將其分為計(jì)數(shù)資料（%）和計(jì)量資料（），其中計(jì)數(shù)資料檢測以卡方值（χ2）進(jìn)行，計(jì)量資料檢測以t進(jìn)行。兩者均以P值評價(jià)，當(dāng)P<0.05 時，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及臨床恢復(fù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時間及術(shù)中失血量均低于對照組，且研究組術(shù)后住院及骨折愈合時間較對照組明顯更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 手術(shù)及臨床恢復(fù)指標(biāo)比較（）

表1 手術(shù)及臨床恢復(fù)指標(biāo)比較（）

2.2 治療后膝關(guān)節(jié)功能比較

治療后，對照組與研究組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率各為67.86%（19/28）、93.10%（27/29），研究組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 治療后膝關(guān)節(jié)功能比較[n（%）]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

對照組與研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率各為21.43%（6/28）、3.45%（1/29），研究度更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床常見骨科疾病，患者多并發(fā)半月板損傷，暴力、外力等均是致病原因，此類患者需接受及時治療，否則易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎等情況，加重患者病情[4]。臨床對此類患者以半月板切除結(jié)合復(fù)位并固定骨折部位為主要治療方法，既往多選擇開放手術(shù)，雖有一定療效，但遠(yuǎn)期效果不佳，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨科疾病治療中的推廣，臨床目前提出關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合開放手術(shù)治療此類患者的方法。

臨床上治療脛骨平臺骨折的手段主要是固定復(fù)位、使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整、對合并癥展開對癥處理，使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定性等。脛骨平臺骨折患者常見的合并癥包括半月板損傷。在人體機(jī)體膝關(guān)節(jié)內(nèi)，半月板是重要的解剖結(jié)構(gòu)，其有著分布滑液、傳導(dǎo)載荷、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用。當(dāng)患者合并出現(xiàn)半月板損傷之后，極大可能會影響膝關(guān)節(jié)內(nèi)部情況，對膝關(guān)節(jié)正常的活動產(chǎn)生影響。因此，在以手術(shù)對脛骨平臺骨折合并半月板損傷患者進(jìn)行治療時，需盡量的對損傷的半月板組織進(jìn)行修復(fù)，并盡可能保留半月板組織，這對患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有重要意義。在傳統(tǒng)手術(shù)治療方法中，常通過整體切除的手段達(dá)到治療半月板損傷的目的，但是該方法的遠(yuǎn)期效果有限。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展以及成熟，其逐漸被應(yīng)用到脛骨平臺骨折合并半月板損傷患者的手術(shù)治療工作中，一方面，可在進(jìn)行內(nèi)固定骨折的同期開展半月板的修復(fù)工作，有效避免二次手術(shù)，減少了醫(yī)療成本，降低了患者痛苦；另一方面，傳統(tǒng)治療方法需要在骨折治療的中晚期開始進(jìn)行半月板損傷的修復(fù)工作，而該方法可同期開展治療，降低了半月板損傷導(dǎo)致的各類并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本文以對比手段展開研究，結(jié)果顯示，以微創(chuàng)結(jié)合開放手術(shù)治療的研究組，手術(shù)時間、失血量、骨折愈合時間、住院時間均低于開放手術(shù)治療的對照組，且研究組術(shù)后并發(fā)癥更少。分析原因：開放手術(shù)對患者造成較大創(chuàng)傷，而在關(guān)節(jié)鏡輔助下實(shí)施手術(shù)，可提高術(shù)野清晰度，使術(shù)者能更準(zhǔn)確評估患者病情，手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，明顯降低創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。其外，研究組患者的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組，分析原因：微創(chuàng)結(jié)合開放手術(shù)較單純開放手術(shù)而言，進(jìn)一步保留了半月板功能，更利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。除此之外，有研究指出，開放手術(shù)對術(shù)野要求高，因此其切口長度更大，切口周圍軟組織受損更為明顯，周圍血運(yùn)受到的影響也就更大，同時也增加了術(shù)后恢復(fù)時間及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對于脛骨平臺骨折合并半月板損傷患者的治療術(shù)式選擇來說，微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合開放手術(shù)的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，不僅能夠降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，還有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且有著理想的安全性，因此可行推廣。