武猛

VAP 是機(jī)械通氣治療過程中最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一,主要是患者身體免疫力差,加之長時(shí)間機(jī)械通氣或護(hù)理不到位就容易就會(huì)引發(fā)感染［1］。在VAP 發(fā)生后,不僅會(huì)損傷患者的呼吸功能,還會(huì)導(dǎo)致脫機(jī)困難,如果是重癥患者容易誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng),造成其他器官功能衰竭,增加患者的死亡率［2］。所以,需要積極有效的治療,減輕疾病對(duì)肺部的損傷,改善患者通氣功能。臨床常規(guī)治療方法是使用廣譜抗生素,但感染控制效果、肺功能改善效果欠佳。現(xiàn)如今,纖維支氣管鏡被廣泛應(yīng)用,能將肺內(nèi)深部的分泌物清除掉,還能進(jìn)行局部給藥,所以可有效改善氣道阻塞癥狀［3］。為了進(jìn)一步掌握纖維支氣管鏡對(duì)重癥VAP 輔助治療效果和安全性,本院進(jìn)行了此次研究分析,內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2020 年9 月收治的86 例重癥VAP 患者作為研究對(duì)象,以數(shù)字標(biāo)注法分為實(shí)驗(yàn)組與參照組,各43 例。實(shí)驗(yàn)組年齡29～75 歲,平均年齡(51.77±7.59)歲,女20 例、男23 例,其中27 例為晚發(fā)性、16 例為早發(fā)性；參照組年齡25～77 歲,平均年齡(51.83±8.95)歲,女21 例、男22 例,其中28 例為晚發(fā)性、15 例為早發(fā)性。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn),并已經(jīng)通過批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間>2 d,拔管時(shí)間<2 d,呼吸道溢出膿性分泌物,胸片檢查可見浸潤灶,肺部有濕啰音,體溫>37.5℃,下呼吸道分泌物檢驗(yàn)可見致病菌；無纖維支氣管鏡禁忌證；患者和家屬知曉本次研究,自愿簽訂書面協(xié)議加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺不張者；免疫功能障礙者；凝血功能障礙者；合并心肝腎等器官嚴(yán)重功能障礙者。

1.2 方法 參照組患者進(jìn)行常規(guī)的吸痰、抗感染等治療；同時(shí)采集患者氣管深部痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)、藥敏試驗(yàn),合理選用抗生素治療、灌洗治療。實(shí)驗(yàn)組患者在參照組基礎(chǔ)上進(jìn)行纖維支氣管鏡輔助治療,患者保持平臥體位,先進(jìn)行局部麻醉,在咽喉表面噴灑2%利多卡因,之后使用監(jiān)測(cè)儀輔助,經(jīng)鼻腔把纖維支氣管鏡置入支氣管,并查看病變部位的支氣管黏膜情況以及其他病損情況［4］；通過活檢孔將37℃左右的生理鹽水注入病變區(qū),20 ml/次,注入5 次,反復(fù)灌洗；2 min后再次插入纖維支氣管鏡,一并吸出分泌物、灌洗液；最后將20 ml 抗生素經(jīng)活檢孔注入,保留,每3 天治療1 次。兩組患者的治療周期均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比觀察兩組患者的治療效果,判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常,病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果恢復(fù)正常,發(fā)熱、肺部濕啰音、膿性分泌物等癥狀徹底消失；顯效：呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善,病原學(xué)檢測(cè)有一項(xiàng)呈陽性,臨床癥狀明顯減輕；好轉(zhuǎn)：呼吸動(dòng)力指標(biāo)有所改善,病原學(xué)檢測(cè)有一項(xiàng)呈陽性,臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：未能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?治愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。②觀察并對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥,包括心律失常、氣胸、喉痙攣、窒息等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率93.02%高于參照組的74.42%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床治療效果對(duì)比［n(%)］

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率4.65%低于參照組的20.93%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)收治的患者中重癥VAP患者較多,該病是典型的院內(nèi)感染,致病因素較多,其中最為主要的就是長時(shí)間機(jī)械通氣［5］。如果發(fā)展成為重癥VAP,不僅加重了病情,還會(huì)讓病情快速發(fā)展,若沒有及時(shí)控制,會(huì)損傷患者全身器官和組織功能,威脅生命健康［6］?？垢腥臼桥R床中最為基礎(chǔ)的治療重癥VAP 的方法,為了合理選擇抗生素,會(huì)進(jìn)行痰液培養(yǎng)、痰涂片、藥敏實(shí)驗(yàn),以保證用藥的可靠性和規(guī)范性。不過相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［7］,重癥VAP 患者支氣管內(nèi)存在嚴(yán)重的痰液阻塞情況,所以會(huì)影響呼吸的通暢性,為致病菌滋生提供了良好的環(huán)境,讓其在肺部快速、大量繁殖,降低抗感染治療效果,因此需要找到能有效清除痰液的輔助治療手段［8］。近些年來,纖維支氣管鏡技術(shù)不斷成熟,將其應(yīng)用到重癥VAP 患者治療中有著較多優(yōu)勢(shì),對(duì)改善患者呼吸功能有著重要作用。

纖維支氣管鏡輔助治療的優(yōu)勢(shì)［9］：①常規(guī)吸痰方法是使用吸痰管,操作過程不能直接看到,所以不能將支氣管深部的痰液徹底清除,而且反復(fù)、盲目的吸痰操作,還容易損傷呼吸道黏膜,影響后續(xù)治療［10-12］。而纖維支氣管鏡有著直徑小、易彎曲、柔軟等優(yōu)點(diǎn),能更加清晰的看到人工氣道情況,所以在對(duì)下呼吸道進(jìn)行吸痰時(shí)能避免盲目操作；在直視下更準(zhǔn)確、快速的進(jìn)行分泌物抽吸以及反復(fù)沖洗支氣管等操作,徹底清除痰液的同時(shí)還能減少不必要的損傷?；颊吣芨玫幕謴?fù)呼吸通暢性,防治因?yàn)榉置谖镌诜谓M織中大量聚集而造成感染加重,最終改善患者的呼吸功能,促進(jìn)病情恢復(fù)［13］；②在痰液標(biāo)本收集時(shí),常規(guī)吸痰管難以吸出處于支氣管深部的痰栓,會(huì)污染痰液培養(yǎng),所以會(huì)降低檢查的陽性率。利用纖維支氣管鏡進(jìn)行痰液標(biāo)本收集可以定點(diǎn)采集,保證采集的分泌物來源為病灶部位,進(jìn)而提高細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確性,讓患者接受準(zhǔn)確的抗生素治療［14］；③纖維支氣管鏡輔助治療過程中能對(duì)局部氣道黏膜產(chǎn)生刺激,提升患者咳嗽、吞咽生理反射功能,更輕易的排出肺內(nèi)分泌物,改善肺部通氣功能,糾正缺氧狀態(tài),緩解應(yīng)激癥狀；④利用纖維支氣管鏡的活檢孔可以將激素、抗生素等藥物直接注入病變部位,提高局部藥物濃度,增強(qiáng)殺菌、解痙攣、抗過敏、抗炎等效果,進(jìn)而加速炎癥吸收,緩解病癥［15］。

在本次研究中,實(shí)驗(yàn)組治療總有效率93.02%高于參照組的74.42%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率4.65%低于參照組的20.93%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此說明常規(guī)治療的同時(shí)輔助用纖維支氣管鏡輔助治療,能增強(qiáng)療效,減少并發(fā)癥。這是因?yàn)槔w維支氣管鏡有著分泌物清除、局部灌洗及用藥的功能,對(duì)解除氣道阻塞,清除分泌物,抑制炎癥反應(yīng)都有著較大作用,所以輔助治療后能讓患者各項(xiàng)身體指標(biāo)更快恢復(fù)。

綜上所述,重癥VAP 患者采取經(jīng)纖維支氣管鏡輔助治療能達(dá)到理想的效果,同時(shí)存在較高的安全性,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。