雷鳴

目前,慢性乙型肝炎治療是醫(yī)學(xué)界亟待解決的一個(gè)重大問題。干擾素治療是慢性乙型肝炎治療的一個(gè)方法,由于干擾素治療耐受性差和使用不便,核苷類似物治療已成為主流藥物,恩替卡韋是新一代抗乙型肝炎核苷酸類藥物,具有耐藥性低、抗病毒作用強(qiáng)、副作用小等優(yōu)點(diǎn)［1］。2006 年美國(guó)批準(zhǔn)上市的恩替卡韋臨床資料顯示,其抗病毒活性良好,國(guó)產(chǎn)恩替卡韋的上市大大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。恩替卡韋正日益成為各種慢性乙型肝炎的首選藥物。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示［2］,慢性乙型肝炎患者,發(fā)生脂肪肝的可能性高于健康人。有研究［3］認(rèn)為慢性乙型肝炎患者出現(xiàn)脂肪肝會(huì)影響其臨床療效。研究認(rèn)為慢性乙型肝炎患者出現(xiàn)脂肪肝的主要因素與患者年齡等代謝因素有關(guān),而與患者病毒乙型肝炎載量無(wú)關(guān)［4］。因此肝臟脂肪化不會(huì)對(duì)患者治療產(chǎn)生不良影響。肝活檢仍是診斷脂肪肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn),但由于其創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大和采樣誤差大,多數(shù)患者及其家屬難以接受,限制了臨床常規(guī)應(yīng)用。作者對(duì)慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者進(jìn)行恩替卡韋抗病毒治療,比較合并脂肪肝對(duì)抗病毒治療的效果,研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月～2020 年9 月在大連市第六人民醫(yī)院肝病科室就診的70 例慢性乙型肝炎患者,按照是否合并脂肪肝分為對(duì)照組(否)及試驗(yàn)組(是),每組35 例。對(duì)照組男19 例,女16 例；年齡47～69 歲,平均年齡(59.60±2.23)歲。試驗(yàn)組男18 例,女17 例；年齡48～68 歲,平均年齡(58.90±2.24)歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者檢查結(jié)果符合2012 年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn),患者乙型肝炎病毒(HBV)陽(yáng)性,HBeAg 持續(xù)1 年以上,HBV-DNA 載量>2×105copies/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除甲型肝炎、丙型肝炎等肝炎病毒感染者；排除自身免疫性肝病、酒精性肝病或藥物性肝病患者。

1.2 方法 兩組患者均采取臨床傳統(tǒng)措施干預(yù),臥床休息是慢性乙型肝炎的治療方法之一,研究顯示,站立時(shí)肝臟血流減少20%,運(yùn)動(dòng)時(shí)減少70%～80%,因此應(yīng)引導(dǎo)轉(zhuǎn)氨酶升高的患者,臥床休息和增加肝臟血流量,有利于肝細(xì)胞的修復(fù)?；颊吒喂δ芨纳坪罂梢赃m當(dāng)?shù)脑黾舆\(yùn)動(dòng),但不要過度；同時(shí)患者要戒煙戒酒,保持排便通暢時(shí)定時(shí)排便,天冷時(shí),要及時(shí)加衣服來(lái)防止感染,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,由于肝病患者食欲不振、消化吸收功能障礙有營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。患者應(yīng)給予高蛋白、高熱量和高維生素的飲食,選擇患者喜歡的食物種類,引導(dǎo)患者食用清淡和易消化的食物,少量多餐。提高機(jī)體免疫力。同時(shí),避免干性、硬和寒性食物,以預(yù)防門靜脈高壓癥,避免因靜脈曲張出血。兩組均口服恩替卡韋分散片(海南中和藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20100064,規(guī)格：0.5 mg×7 片),劑量0.5 mg/次,1 次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 用羅氏電子公司檢測(cè)兩組患者的HBV 血清標(biāo)志物HBeAg,用羅氏熒光定量PCR 法測(cè)定兩組患者的HBV-DNA 載量。給藥2 周后,對(duì)患者行肝活檢,取活組織標(biāo)本(長(zhǎng)1 cm,直徑1 cm),石蠟包埋切片后染色檢查。記錄兩組患者給藥35 周后HBeAg陰性率、HBV-DNA 陰性率、ALT 復(fù)常率等病毒學(xué)指標(biāo)。當(dāng)HBV-DNA 載量>103copies/ml 時(shí),評(píng)估陽(yáng)性值。記錄對(duì)照組和試驗(yàn)組的肝功能指標(biāo)。于給藥后35 周記錄輕度脂肪肝和中度脂肪肝患者的肝功能指標(biāo),包括AST 和GGT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病毒學(xué)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組HBeAg 轉(zhuǎn)陰率、HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率、ALT 復(fù)常率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者病毒學(xué)指標(biāo)比較［n(%)］

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者血清AST 以及GGT 水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較(,U/L)

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較(,U/L)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3 試驗(yàn)組不同程度脂肪肝患者病毒學(xué)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組脂肪肝中度患者HBeAg 轉(zhuǎn)陰率、HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率、ALT 復(fù)常率低于輕度患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 試驗(yàn)組不同程度脂肪肝患者病毒學(xué)指標(biāo)比較［n(%)］

2.4 試驗(yàn)組不同程度脂肪肝肝功能指標(biāo)比較 試驗(yàn)組脂肪肝中度患者血清AST以及GGT水平高于輕度患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 試驗(yàn)組不同程度脂肪肝肝功能指標(biāo)比較(,U/L)

表4 試驗(yàn)組不同程度脂肪肝肝功能指標(biāo)比較(,U/L)

注：與輕度患者比較,aP<0.05

3 討論

非酒精性脂肪肝和慢性乙型肝炎是最常見的慢性肝病,臨床高發(fā)。非酒精性脂肪肝是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝性應(yīng)激性肝損傷,非酒精性脂肪肝主要病理特征為肝小葉、大皰性脂肪變性以及肝細(xì)胞聚集［5,6］。隨著人們生活條件和生活方式的變化,非酒精性脂肪肝在我國(guó)的患病率顯著上升,慢性乙型肝炎患者合并脂肪肝也逐漸增多。慢性乙型肝炎患者需要盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng),高能量和高蛋白飲食,有利于肝細(xì)胞修復(fù)［7,8］。肝功能受損對(duì)糖、脂代謝有一定影響,所以慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者較一般人群逐漸增多。研究發(fā)現(xiàn)［9］,慢性乙型肝炎合并脂肪肝比單純慢性乙型肝炎增加纖維化和炎癥反應(yīng),這大大提高了治療難度,增加了患者的危險(xiǎn)因素。慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo),是最大限度地抑制乙型肝炎病毒,減少肝細(xì)胞炎癥和肝纖維化,延緩和預(yù)防疾病進(jìn)展來(lái)預(yù)防肝失代償、肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生,從而提高生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期。慢性乙型肝炎的治療,主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝和對(duì)癥治療,其中抗病毒治療是關(guān)鍵。恩替卡韋為臨床上治療乙型肝炎的經(jīng)典藥物,可以有效的改善乙型肝炎患者的臨床癥狀,提高HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率,為臨床治療乙型肝炎的一線藥物。了解非酒精性脂肪肝對(duì)抗病毒藥物療效的影響,有助于通過正確的指導(dǎo)臨床用藥來(lái)提高抗病毒治療的臨床效果。慢性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的,有研究表明,乙型肝炎病毒X 蛋白可增強(qiáng)固醇調(diào)節(jié)酶結(jié)合蛋白-1c 的能力,從而激活γ 受體后變性造成脂肪肝。臨床上常用核苷類藥物治療慢性乙型肝炎,對(duì)慢性乙型肝炎有一定療效,但是否會(huì)影響合并脂肪肝患者療效,仍存在爭(zhēng)議。有研究表明,慢性乙型肝炎合并脂肪肝變性的患者,經(jīng)干擾素治療后,病毒學(xué)反應(yīng)無(wú)明顯變化,但其生化反應(yīng)下降。而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究［10］指出,合并脂肪肝,會(huì)對(duì)慢性乙型肝炎的抗病毒治療產(chǎn)生不良影響,這種情況的影響因素包括：脂肪堆積受細(xì)胞相關(guān)色素酶降低的影響,從而對(duì)慢性乙型肝炎抗病毒治療的療效造成負(fù)面影響：脂肪堆積可激活T 淋巴細(xì)胞,導(dǎo)致炎癥因子增加和促進(jìn)肝臟脂肪變性。肝臟脂肪變性的嚴(yán)重程度,對(duì)慢性乙型肝炎患者的臨床療效有一定影響。結(jié)果表明,試驗(yàn)組HBeAg 轉(zhuǎn)陰率57.14%、HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率60.00%、ALT 復(fù)常率65.71%低于對(duì)照組的97.14%、97.14%、91.43%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者血清AST(39.23±1.04)U/L 以及GGT(29.32±1.24)U/L 高于對(duì)照組的(26.18±1.02)、(23.89±1.04)U/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組脂肪肝中度患者HBeAg 轉(zhuǎn)陰率、HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率、ALT 復(fù)常率低于輕度患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組脂肪肝中度患者血清AST 以及GGT 水平高于輕度患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,恩替卡韋抗病毒治療對(duì)慢性乙型肝炎具有一定效果,但合并脂肪肝會(huì)對(duì)治療效果具有一定的負(fù)面影響。