趙紅梅，高峰

(新安縣人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，河南 洛陽 471800)

慢性阻塞性肺疾病是指具有氣道陷閉和氣流不可逆性受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，有中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞參與炎癥過程，反復感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重常見誘因，占急性加重病因50%[1-2]，雖然目前對慢性阻塞性肺疾病慢性氣道炎癥的本質還不十分明確，但一致認為炎性細胞及細胞因子在發(fā)病過程中起著重要作用。纖維支氣管鏡技術是一項常規(guī)的檢查項目，目前已拓展廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，也就是鏡下治療，因此，新安縣人民醫(yī)院特針對慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者進行纖維支氣管鏡鏡下治療，以進一步探究其臨床效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料選取2018年5月至2020年5月新安縣人民醫(yī)院就診的110例慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組和試驗組。對照組男26例，女29例，年齡37～74歲，平均(57.32±1.76)歲，患病時長7～35 d，平均(21.00±8.91)d。試驗組男28例，女27例，年齡40～78歲，平均(60.01±1.15)歲 ，患病時長7～35 d，平均(20.10±7.38)d。(1)納入標準：①符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的慢性阻塞性肺疾病基層診治指南(2018版)中慢性阻塞性肺疾病急性加重診斷標準[3]；②患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：嚴重心臟疾病、惡性腫瘤及長期使用免疫抑制劑。兩組患者在性別、年齡等基本資料比較中均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)新安縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 患者接受常規(guī)治療，使用霧化吸入布地奈德混懸液、短效β2受體激動劑、膽堿能受體阻斷劑和茶堿類聯(lián)合應用控制慢性阻塞性肺疾病的病情，用抗生素進行針對性抗感染治療，同時使用祛痰藥和鎮(zhèn)咳藥進行止咳祛痰等治療。

1.2.2試驗組 在對照組基礎上于入院后第3天采用纖維支氣管鏡盥洗治療，采用PENTAX FB-15V纖維支氣管鏡。具體包括：(1)治療準備，采用仰臥位頭后仰，固定頭部后給予鼻導管吸氧2～3 L·min-1，行多參數(shù)心電監(jiān)護，SpO290%以上，手術前30 min通過霧化吸入8 mL利多卡因，手術前2 min經(jīng)鼻腔開口處向患者鼻道內(nèi)快速注入2 mL利多卡因；(2)纖維支氣管鏡治療，纖支鏡進入氣管后按先正常后異常的順序仔細觀察各葉段支氣管，盡量吸凈氣管、支氣管內(nèi)的分泌物，確定盥洗部位進行盥洗，盥注后立即吸出，負壓6.67～13.3 kPa，反復2～3次，盥洗液總量限制在50～100 mL，盥洗完畢后再注入生理鹽水和阿米卡星0.2 g混合液，左右側交替灌洗、抽吸，然后注入抗生素，退出纖維支氣管鏡，每周1次，共進行4次。

1.3 觀察指標

1.3.1炎癥因子 觀察并對比兩組患者C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor -α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)炎癥因子水平改善情況。分別抽取治療前后兩組患者清晨空腹靜脈血，均采用免疫熒光法檢測血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平。

1.3.2治療效果 療效判定：顯效為臨床癥狀完全控制，白細胞計數(shù)正常，X線胸片顯示感染病灶完全吸收或僅遺留少許纖維索條陰影；有效為臨床癥狀明顯改善，白細胞計數(shù)正常，X線胸片顯示感染病灶吸收部分；無效為臨床癥狀無明顯改善?？傆行轱@效人數(shù)、有效人數(shù)之和。

1.3.3臨床指標 臨床指標包括痰菌培養(yǎng)轉陰所需時間、肺部啰音消失時間、痰液減少用時以及體溫下降至37.5 ℃以下用時。

2 結果

2.1 治療前后炎癥因子比較試驗組患者CRP、PCT、TNF-α、IL-6指標均有明顯改善，指標優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.2 兩組患者治療效果對比對照組總有效率為80.00%，試驗組總有效率高達100%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療效果對比[n(%)]

2.3 兩組患者臨床指標改善時間對比試驗組患者痰菌培養(yǎng)轉陰所需時間、肺部啰音消失時間、痰液減少用時以及體溫下降用時均短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后各臨床指標改善時間情況

3 討論

既往關于細菌感染在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的作用一直存在爭議，而近幾年的研究表明，至少50%的患者在急性加重期氣道中存在著細菌負荷[4-5]，慢性阻塞性肺疾病患者出現(xiàn)咳嗽、痰量、膿痰增多，當合并肺部感染時，痰量較單純慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作更多，痰更難以咳出，感染更難控制，導致病情進一步惡化，死亡率增加。而纖維支氣管鏡介入治療是另辟蹊徑，給予了新的治療視角。纖支鏡下行支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)可最大限度地保留氣道的完整性，目標性強，能夠有效清除氣道內(nèi)分泌物、炎癥因子和定植病原菌，尤其見效于小氣道內(nèi)黏稠的分泌物、凝血塊、痰痂等難以清除的物質，緩解氣道阻塞[6]?？傊w支鏡在慢性阻塞性肺疾病并肺部感染治療中的優(yōu)勢有：(1)通過纖支鏡采集深部標本作相應病原學檢查，提升病原學陽性檢出率，提升全身用藥效果，培養(yǎng)陽性率達80%以上，敏感性70%～90%；(2)直視下進行支氣管的灌洗和吸痰，通過注入鹽水稀釋痰液，從而最大限度地清除氣道內(nèi)的分泌物及痰栓、痰痂，清除氣道內(nèi)的炎癥因子，降低氣道內(nèi)的細菌負荷，從而保持氣道的通暢，減輕氣道內(nèi)的炎癥反應，促進肺部炎癥的吸收；(3)還可通過纖維支氣管鏡向氣道內(nèi)注入敏感的抗生素，提高靶病灶部位的抗生素分布濃度，增強殺菌效能，且全身副作用小。

CRP是機體受感染后由肝合成的急性時相蛋白，是炎癥或組織損傷時的非特異性炎癥標志物[7]，可在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)迅速升高，數(shù)天到高峰，是判定炎癥狀態(tài)的敏感指標。PCT是降鈣素原前提，其表達在感染早中期均有明顯升高，抗感染治療后迅速下降，細菌感染時，靈敏度高達93.3%[8]。TNF-α是被激活的單核細胞、巨噬細胞分泌的一種可溶性多肽類細胞因子，直接作用于血管內(nèi)皮細胞，影響其通透性，也可引起多核白細胞聚集并激活釋放炎癥因子，也是常見炎癥指標之一。IL-6是由多種炎癥細胞分泌，黏附于血管內(nèi)皮細胞引起內(nèi)皮細胞損傷，有學者認為IL-6可預測慢性阻塞性肺疾病患者未來急性加重發(fā)作的頻率。本研究觀察結果顯示：在慢性阻塞性肺疾病急性加重期試驗組與對照組CRP、PCT、TNF-α、IL-6均明顯高表達，兩組治療前血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后CRP、PCT、TNF-α、IL-6各項指標水平均低于對照組(P<0.05)。魏東等[9]通過對重癥肺炎患者實施纖維支氣管鏡治療，發(fā)現(xiàn)可通過該治療方法幫助患者有效控制炎癥因子水平，提高治療效果。與本研究部分結果相似，纖維支氣管鏡治療應用于慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者方法安全有效，療效顯著。

患者經(jīng)過有效治療，肺部啰音消失時間明顯縮短，痰液減少時間下降為(5.04±1.67)d，體溫能夠在(4.42±0.74)d左右的范圍內(nèi)下降至37.5 ℃，痰菌培養(yǎng)轉陰時間縮短，各臨床指標改善時間比較可以用來觀察纖維支氣管鏡治療的療效進程，充分說明該治療方法較對照組相比更有效，優(yōu)勢凸顯。本次研究中所有患者經(jīng)過纖維支氣管鏡治療后，試驗組總有效率為100.00%，遠高于對照組總有效率(P<0.05)，表明纖維支氣管鏡在慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染治療中可以高效快速降低血清的炎癥相關標志物水平，縮短感染相關的臨床癥狀時間，從而縮短住院時間，降低住院花費，減少危重癥的發(fā)生，降低病死率。

纖支鏡檢查中最常見的不良反應是低氧血癥，對合并呼吸衰竭的患者有一定風險，所以在操作中要輕柔快捷，一旦發(fā)生呼吸暫?，F(xiàn)場要有有創(chuàng)通氣的必備條件來保證，對于已經(jīng)插管通氣的患者要先呼吸機吸純氧3 min至關重要，操作時密切觀察SpO2，當下降80%以下則立即停止操作，改善后繼續(xù)操作。

綜上所述，通過纖維支氣管鏡治療慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者，與常規(guī)治療方法對比可快速有效改善炎癥反應，改善臨床表現(xiàn)，有效縮短臨床指標改善時間，提高治療效果，相對操作方便，可重復性強，值得推廣。