王迪，岳中屹，張敏，白立煒

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 a.內分泌科；b.結直腸肛門外科；c.腫瘤科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

肥胖已然成為當今世界的一大社會醫(yī)學問題，不僅可導致一系列代謝相關疾病，同時也與術后并發(fā)癥的發(fā)生相關，高體質量指數(body mass index，BMI)的直腸癌患者發(fā)生吻合口瘺[1]和腹腔感染[2]的風險增加。但這些研究的對象多為歐美人群，肥胖的診斷標準為BMI≥30 kg·m-2。因體脂分布不同，中國指南[3]將BMI≥28 kg·m-2定義為肥胖。但是BMI并未考慮體質量成分的差別，無法評估患者體脂的分布。而體脂分布于腹部和內臟的腹型肥胖，能更好地反映疾病風險，也較BMI更利于評估手術難度。內臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)是診斷腹型肥胖的金標準，能準確反映內臟脂肪的蓄積。最近的研究顯示高VFA與胃癌術后并發(fā)癥相關[4]。VFA的測量需要使用腹部X線斷層掃描(computed tomography，CT)或磁共振檢查，費用昂貴，限制了應用。而腹部CT作為直腸癌患者入院的常規(guī)檢查，使用影像工作站可方便地測量VFA。本研究采用回顧性研究方法，探討VFA與中低位直腸癌手術及術后短期結局指標的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1納入標準 (1)經結腸鏡檢查腫瘤下緣距肛緣≤12 cm，病理確診為腺癌；(2)術前磁共振、CT檢查為局部進展期直腸癌(T1～T4/N1～N3)，初始可切除或經新輔助治療降期后切除；(3)手術方式為限期腹腔鏡直腸癌前切除或腹會陰聯合根治術；(4)簽署知情同意書。

1.1.2排除標準 (1)肝、肺等遠處轉移；(2)合并穿孔、出血、梗阻等的急診手術；(3)臨床資料不完整或數據缺失。

1.2 臨床資料根據納入和排除標準，自2018年7月至2021年6月在新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院結直腸肛門外科手術治療的直腸癌患者，共230例納入研究。收集患者的臨床資料，包括患者年齡、性別、Charlson合并癥指數(Charlson comorbidity index，CCI)、BMI、VFA、腫瘤下緣距肛緣距離、有無術前放化療(chemoradiotherapy，CRT)、T分期、N分期；按照日本肥胖學會的診斷標準[5]，將VFA≥100 cm2的患者分為腹型肥胖組，VFA<100 cm2者為非腹型肥胖組。手術相關指標包括：吻合口瘺、中轉開腹、術后出血、再次手術、術中出血量、手術時間、住院時間、預防性造口。本研究獲新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準通過(批號：EC-021-109)。

1.3 VFA的測量所有患者術前使用東芝Aquilion 64層螺旋CT行腹部增強掃描，掃描參數：管電壓120 kV，管電流100 mA，螺距1.484∶1，重建厚度5 mm，層距5 mm。選取經臍部的橫斷面圖像作為觀察區(qū)域，脂肪CT值定義為-250～50 Hu，使用Vitrea圖像工作站沿腹壁內勾畫腹腔和腹膜后脂肪組織，由系統(tǒng)完成區(qū)域內象素面積的測定。

2 結果

2.1 患者一般資料對比根據腹型肥胖的診斷標準，將患者分為腹型肥胖組和非腹型肥胖組。本研究腹型肥胖患者共61例，兩組間BMI分布的差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)；BMI<28 kg·m-2的患者共143例，其中31例(21.7%)患者的VFA≥100 cm2。BMI≥28 kg·m-2的患者共87例，其中57例(65.5%)VFA<100 cm2。各組內患者的其他一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 術后短期結局指標腹型肥胖患者的吻合口瘺發(fā)生率和中轉開腹率高于非腹型肥胖患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；腹型肥胖患者術中出血量大于非腹型肥胖患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腹型肥胖和非腹型肥胖患者手術時間和住院時間之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.3 術后吻合口瘺的危險因素分析單因素分析顯示，年齡、VFA、CRT和腫瘤下緣距肛緣距離與吻合口瘺發(fā)生相關(P<0.05)，而性別、BMI、CCI、T分期、N分期、預防性造口與吻合口瘺的發(fā)生無關。見表3。將單因素分析有意義的變量納入logistic多因素分析，結果顯示：年齡≥60歲、VFA≥100 cm2、術前CRT及腫瘤下緣距肛緣距離≤5 cm是吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素。見表4。

表4 吻合口瘺的多因素分析結果

3 討論

肥胖不僅與糖尿病、心腦血管疾病等慢性疾病相關，也與消化道腫瘤的發(fā)生和預后相關[6]。目前有研究顯示肥胖是胰腺癌[7]、卵巢癌[8]術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，然而這些研究多以BMI≥30 kg·m-2作為肥胖的診斷標準。事實上因體脂分布不同，亞洲各國分別制定超重和肥胖的分界值[9]，例如新加坡的肥胖標準為BMI≥27.5 kg·m-2。而中國肥胖癥預防控制指南[3]則將BMI≥28 kg·m-2診斷為肥胖。但因BMI僅反映體質量的大小，并不能反映脂肪的分布，故在相同的BMI下，仍有體脂率及分布的差異[9]。

本研究中BMI<28 kg·m-2的患者共143例，其中31例(21.7%)患者的VFA≥100 cm2，即腹型肥胖，也即所謂TOFI(thin-outside-fat-inside)人群[10]，此結論也與既往研究[11]一致；而87例BMI≥28 kg·m-2的肥胖患者中，57例(65.5%)VFA<100 cm2，原因在于此類人群腹部脂肪分布多位于皮下而非內臟。對于肥胖患者的中低位直腸癌而言，內臟脂肪的評估與手術關聯性更強。因腫瘤位于狹窄的骨盆，內臟脂肪蓄積使得直腸系膜肥厚，導致“困難骨盆”[12]，使手術操作難度增加，從而增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此VFA更有利于術前手術難度的評估。

本研究顯示腹型肥胖患者中轉開腹率為14.8%，較非腹型肥胖患者增高，且差異有統(tǒng)計學意義。機器人輔助直腸癌根治手術近年來受到了廣泛關注，其具有更好的視野和更穩(wěn)定的顯露，被認為可以克服傳統(tǒng)腹腔鏡的不足。然而多項研究表明，機器人手術的中轉開腹率與傳統(tǒng)腹腔鏡手術之間并未顯示出統(tǒng)計學差異[13-14]。內臟脂肪的蓄積使得直腸周圍間隙顯露困難，不易進入正確的手術操作平面，難以滿足直腸癌手術質量控制的要求，因此腹型肥胖患者，在視野不清、操作困難的情況下，為保證直腸癌充分的遠切緣和環(huán)周切緣不得不中轉開腹。近幾年興起的經肛門全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，taTME)采用自下而上的游離方式，可以降低肥胖患者的手術難度，但腫瘤學指標如遠切緣、環(huán)周切緣存在爭議[15]，且taTME術后吻合口瘺的發(fā)生率增加[16-17]。

吻合口瘺是直腸癌術后較為嚴重的并發(fā)癥，不僅是患者圍手術期死亡的主要原因，也影響遠期生存[18]。肥胖患者術中遠端離斷困難，多次使用切割閉合器增加了吻合口瘺發(fā)生的概率[19]。此外，中低位直腸癌患者往往需要進行術前新輔助放化療，放療后的組織水腫、質脆以及微血栓形成導致組織愈合能力下降[20]，使得吻合口瘺發(fā)生率增加。本研究經單因素和多因素logistic分析顯示，VFA≥100 cm2、年齡≥60歲、腫瘤下緣距肛緣距離≤5 cm、術前CRT是吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素。腹型肥胖是否增加出血量及再手術率仍存在爭議[21]。本研究未顯示出VFA和BMI與術后出血、術中出血量、再次手術之間有統(tǒng)計學意義的差異。兩組手術時間和住院時間之間的差異無統(tǒng)計學意義。

VFA的計算較BMI復雜，但直腸癌患者術前需常規(guī)進行腹部CT檢查，影像工作站可方便地進行VFA的計算。本研究顯示出VFA較BMI在評估術后并發(fā)癥上有更好的作用，可作為常規(guī)檢查結果將VFA列入CT報告中。

因人群體型在不同地區(qū)、民族間有不同的分布特點，本研究所納入人群多位于中原地區(qū)，且本研究是單中心回顧性研究，故存在一定局限性。因此，進一步納入多中心、大規(guī)模的患者數據更有利于評估VFA在直腸癌術后并發(fā)癥中的作用。