郭瑞，楊麗娜，鄭曉艷

(河南省人民醫(yī)院 胃腸外科，河南 鄭州 450000)

結(jié)直腸癌是臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤，晚期結(jié)直腸癌患者5 a生存率僅有10%～20%，其死亡率在所有惡性腫瘤中位居前3位[1]。手術(shù)切除是治療早期結(jié)直腸癌的主要治療方式，近些年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療，其對患者創(chuàng)傷小，手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激也較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。但圍手術(shù)期的護(hù)理同樣是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素之一，如術(shù)前24 h清潔灌腸等腸道準(zhǔn)備，可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[3]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是將有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的護(hù)理措施應(yīng)用于患者圍手術(shù)期，以達(dá)到降低手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者預(yù)后的新型護(hù)理模式，目前廣泛應(yīng)用于臨床多種外科圍手術(shù)期的護(hù)理[4]。本研究主要探討ERAS對腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能、炎癥狀態(tài)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法，以隨機(jī)數(shù)字表法將2019年3月至2020年12月在河南省人民醫(yī)院治療的210例結(jié)直腸癌患者分為對照組和觀察組，各105例。對照組男56例，女49例；年齡34～70歲，平均(55.53±6.60)歲；直腸癌60，結(jié)腸癌45例；腺癌66例，腺鱗癌15例，未分化癌11例，其他13例；腫瘤直徑2～5 cm，平均(3.66±0.72)cm；病理類型：TNM分期Ⅰ期30例，Ⅱ期44例，Ⅲ期31例。觀察組男51例，女54例；年齡36～68歲，平均(54.89±6.29)歲；直腸癌54，結(jié)腸癌51例；腺癌61例，腺鱗癌13例，未分化癌14例，其他17例；腫瘤直徑2～6 cm，平均(3.74±0.81)cm；病理類型：TNM分期Ⅰ期35例，Ⅱ期40例，Ⅲ期30例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間可比。本研究已得到河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》[5]中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理組織活檢確診者；②年齡30～75歲者；③擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)者；④自愿參與本研究并簽署書面知情同意書者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②術(shù)前重度營養(yǎng)不良者；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④存在血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；⑤不符合手術(shù)指征者；⑥入組前3個月內(nèi)接受放化療治療者；⑦術(shù)前合并腸梗阻、腸穿孔等急腹癥者；⑧嚴(yán)重肝、腎功能不全者；⑨存在神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病者；⑩入組前伴有睡眠障礙者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對照組 圍手術(shù)期接受常規(guī)護(hù)理，術(shù)前告知患者注意事項、需要患者及家屬配合的地方；術(shù)前72 h腸道抗感染，術(shù)前24 h口服磷酸鈉鹽口服溶液或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管及引流管；囑患者術(shù)后根據(jù)自己身體恢復(fù)情況，盡早進(jìn)行下床活動等。

1.3.2觀察組 圍手術(shù)期給予ERAS護(hù)理干預(yù)措施。(1)術(shù)前：術(shù)前健康宣教，對患者及主要照顧者講述疾病相關(guān)知識，手術(shù)治療的必要性和有效性、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項等。術(shù)前由心理咨詢師對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其消除焦慮、緊張等不良情緒，使其以良好的心態(tài)面對手術(shù)。術(shù)前2 h囑咐患者口服500 mL 100 g·L-1葡萄糖溶液，以降低術(shù)中低血糖的發(fā)生；采用胸段硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉方式，麻醉成功后進(jìn)行手術(shù)。(2)術(shù)中：術(shù)中密切監(jiān)測患者血壓、心率等生命體征指標(biāo)，采用溫水沖洗腹腔、液體加溫等措施維持患者體溫平衡；根據(jù)吻合口情況確定是否放置腹部引流管。(3)術(shù)后：術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，對于疼痛較為明顯者，可遵醫(yī)囑服用阿片類鎮(zhèn)痛藥；促進(jìn)患者早日下床活動，術(shù)后第2天可進(jìn)行床上翻身、抬腿等運動，術(shù)后第3天可進(jìn)行床旁或床下活動。術(shù)后護(hù)理人員多詢問患者主觀感受，多與患者溝通，了解其情緒波動及波動誘因，并有針對性地對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以緩解患者焦慮、煩躁等情緒。囑咐患者術(shù)后1 d使用流質(zhì)飲食，之后過渡為半流食，再慢慢過渡到正常飲食，以減輕腸道壓力。術(shù)后密切注意患者血壓、排尿等情況是否正常，發(fā)現(xiàn)異常及時報告管床醫(yī)生。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，記錄患者術(shù)后肛門首次排氣、排便時間，腸鳴音恢復(fù)時間。(2)炎癥因子：分別抽取兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d靜脈血約5 mL，離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。 (3)疼痛和睡眠質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后24 h采用疼痛數(shù)字評分法(numerical rating score，NRS)[6]評估患者疼痛程度，NRS共10分，分越高，提示疼痛越劇烈；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7]評估患者術(shù)前及出院前睡眠質(zhì)量，PSQI共21分，分越高，提示患者睡眠質(zhì)量越差。(4)比較兩組患者術(shù)后住院期間并發(fā)癥情況，記錄術(shù)后切口感染、腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染等。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能觀察組患者術(shù)后肛門首次排氣、排便時間，腸鳴音恢復(fù)時間均短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較

2.2 炎癥因子水平與術(shù)前比較，術(shù)后3 d兩組患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均升高，但觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較

2.3 NRS、PSQI評分與術(shù)前比較，術(shù)后24 h兩組患者NRS評分及出院時兩組PSQI評分均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后NRS、PSQI評分比較分)

2.4 術(shù)后住院期間并發(fā)癥術(shù)后住院期間觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后近期并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床高發(fā)惡性腫瘤，手術(shù)切除雖可有效祛除病灶，但手術(shù)作為一種應(yīng)激原可對機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌等系統(tǒng)發(fā)生一系列改變，引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂。傳統(tǒng)護(hù)理模式一般在患者手術(shù)前要求8 h禁食禁飲，這樣術(shù)中有發(fā)生低血糖的風(fēng)險且不利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

ERAS是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)提出的將麻醉、心理、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科綜合應(yīng)用于臨床的一種護(hù)理理念，該護(hù)理模式以患者為中心，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后將有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的護(hù)理應(yīng)用于患者，旨在減少手術(shù)應(yīng)激、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后肛門首次排氣、排便時間，腸鳴音恢復(fù)時間均早于對照組，提示ERAS可更快地促進(jìn)腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，這與劉剛等[9]研究結(jié)果一致。推測是因為該護(hù)理模式要求患者在術(shù)前2 h口服適量100 g·L-1葡萄糖溶液，即可防止術(shù)中低血糖的發(fā)生，又可減少對胃腸道的刺激；且術(shù)后盡早進(jìn)食和盡早下床活動，也可在一定程度上促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。胸段硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉方式可有效阻斷交感神經(jīng)興奮性，減少手術(shù)對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，故而有利于抑制機(jī)體全身炎癥反應(yīng)[10]。TNF-α、IL-6、hs-CRP均是臨床常用的評估機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)的指標(biāo)，機(jī)體受到應(yīng)激反應(yīng)后，在IL-6的刺激下，炎癥因子可大量釋放，其水平越高，提示機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)越明顯[11]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后3 d兩組患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均明顯增加，但觀察組低于對照組，該結(jié)果說明，手術(shù)使機(jī)體處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)，但ERAS護(hù)理模式降低腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的作用更為明顯，與相關(guān)研究結(jié)果[12]一致，推測與ERAS護(hù)理模式通過減少手術(shù)對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)進(jìn)展有關(guān)。術(shù)后疼痛一直是外科手術(shù)后面臨的主要問題，有研究顯示，外科術(shù)后80%以上的患者可存在中度以上的疼痛，而劇烈的疼痛不但不利于患者術(shù)后恢復(fù)，還可降低患者睡眠質(zhì)量，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后24 h NRS評分、出院時PSQI評分及術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，提示ERAS護(hù)理模式可更有效地緩解腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)患者術(shù)后疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量，同時還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這是因為不常規(guī)留置引流管及尿管等可在一定程度上減少術(shù)后疼痛及不適感，而術(shù)中的保溫措施也可降低手術(shù)對機(jī)體的刺激，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[14]。但本研究為單中心臨床研究，未考察患者出院后生活質(zhì)量等改善情況及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等，這也需要以后進(jìn)行更深入的研究以證實ERAS護(hù)理模式的有效性。

綜上，ERAS可緩解腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)患者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)，緩解術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，還有助于改善患者睡眠質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推廣。