李松林，韓簫笛，段鵬輝，高艷艷，屈振楠，蔣令修

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a. 神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科；b. 重癥醫(yī)學(xué)科；c. 心內(nèi)科，河南 開封 475000)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)形成的原因與大腦萎縮、顱內(nèi)壓下降、血管靜脈的壓力上升及凝血功能障礙等因素有關(guān)，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙等，對患者的生活影響極大[1-2]，其主要治療方法是將患者腦內(nèi)的血腫進(jìn)行抽吸，消除。鉆孔引流手術(shù)是臨床治療慢性硬膜下血腫的首選方法，分為單孔單管引流和雙孔雙管引流，通過在骨膜下膿腫切開引流，抽出膿液，后用橡皮管進(jìn)行持續(xù)引流[3]。雖然此種方式操作起來比較簡單，且臨床療效較好，能夠及時有效地引流出膿液，消除血腫，效果顯著；但是持續(xù)引流時引流管的位置極易發(fā)生移動，虹吸負(fù)壓明顯，使患者感染的機(jī)會增加，易造成很多的并發(fā)癥，如腦脊液發(fā)生漏出，氣體過多積于顱腦內(nèi)等，加重患者創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后[4-5]?；诖?，本研究選取慢性硬膜下血腫的患者為研究對象，對慢性硬膜下血腫鉆孔后骨膜下持續(xù)引流對并發(fā)癥與預(yù)后的影響進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年5月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的96例慢性硬膜下血腫的患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(48例)和對照組(48例)。觀察組男27例，女21例；年齡42～78歲，平均(54.26±6.24)歲；血腫量74～169 mL，平均(106.25±21.21)mL；額顳頂部20例，額顳頂枕部28例；Bender臨床分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級25例，Ⅲ級8例。對照組男26例，女22例；年齡40～79歲，平均(53.19±5.52)歲；血腫量72～167 mL，平均(105.31±20.48)mL；額顳頂部26例，額顳頂枕部22例；Bender臨床分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級23例，Ⅲ級7例。兩組患者性別、年齡、血腫量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT或者M(jìn)RI影像學(xué)檢查，符合CSDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)近段時間未行顱腦相關(guān)手術(shù)或是服用過相關(guān)降顱內(nèi)壓的藥物；(3)處于清醒狀態(tài)，能有效溝通；(4)患者和家屬對本研究已知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對鉆孔引流術(shù)有禁忌證；(2)合并有其他顱腦損傷；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并有其他的血液系統(tǒng)相關(guān)疾病。

1.3 手術(shù)方法兩組患者都進(jìn)行CT檢查后，確認(rèn)血腫區(qū)域，血腫量及局部的頭皮血管分布情況。再進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，均進(jìn)行抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)、遵醫(yī)囑靜脈給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物等。兩組患者均接受鉆孔引流術(shù)，局部浸潤麻醉后將頭皮切開，根據(jù)CT檢查結(jié)果選擇血腫處較多的區(qū)域進(jìn)行鉆孔，使骨的孔徑大小不超過1 cm，將患者硬腦膜和血腫腔的外包膜切開，放出硬膜下的不凝固血。隨后多次用滅菌鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗干凈后繼續(xù)進(jìn)行持續(xù)性引流。觀察組患者行骨膜下引流，在硅膠引流管的頭端1 cm前后剪出多個側(cè)孔，將其放于患者的骨孔外板位置，進(jìn)行固定，各個側(cè)孔要分布在引流管的周圍，手術(shù)完成后，對手術(shù)切口的每一層進(jìn)行縫合后，使用無菌棉貼進(jìn)行包扎固定。對照組患者行硬膜下引流，在硬膜下腔內(nèi)放入多側(cè)孔的細(xì)硅膠引流管，將引流管初始端位置放在血腫腔的最低處，與頭皮處進(jìn)行固定，手術(shù)切口的每一層進(jìn)行縫合后，使用無菌棉貼進(jìn)行包扎固定。兩組患者均排出血腫腔內(nèi)的殘血和氣體，并給予持續(xù)引流。術(shù)后持續(xù)觀察引流的量、顏色、氣味以及管道暢通情況，72 h后拔除引流管，復(fù)查CT?；颊叱鲈汉竺?個月對患者預(yù)后復(fù)發(fā)情況采用電話形式隨訪?；颊?2個月無復(fù)發(fā)可停止隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)(1)在治療后的1、3、5個月對患者進(jìn)行CT復(fù)查，比較血腫量。(2)比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括腦脊液漏、腦梗死、術(shù)后癲癇、硬膜下積液等。(3)比較兩組患者的短期預(yù)后情況，包括再手術(shù)率、術(shù)后出血率、術(shù)后感染、出院前殘余血腫量、術(shù)后2 d顱內(nèi)積氣量、住院時間。(4)比較兩組患者的長期預(yù)后情況，包括術(shù)后3、6、12個月復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 血腫量隨著治療時間的延長，兩組患者血腫量較治療前均下降，觀察組血腫量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血腫量比較

2.2 并發(fā)癥觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 短期預(yù)后觀察組患者的再手術(shù)率、術(shù)后出血率及出院前殘余血腫量與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后感染發(fā)生率、術(shù)后2 d顱內(nèi)積氣量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者短期預(yù)后比較

2.4 長期預(yù)后觀察組患者在術(shù)后3、6、12個月復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者長期預(yù)后比較(%)

3 討論

慢性硬膜下血腫多由外傷引起，老年人群多發(fā)。主要是因?yàn)槔夏耆四X萎縮后，其容積會相應(yīng)縮小，但是顱腔的空間不發(fā)生任何變化，導(dǎo)致硬膜下會出現(xiàn)間隙，在受到外界的暴力刺激后，導(dǎo)致細(xì)小的血管開始破裂出血，硬膜下間隙逐漸增加，血腫越來越大，壓迫大腦，出現(xiàn)一系列臨床癥狀[7-8]。病情常呈慢性進(jìn)展，患者常常不容易察覺，隨著血腫量逐漸增多，病情惡化，精神差，出現(xiàn)昏迷的狀況。CT等影像學(xué)檢查可見硬膜下間隙新月形等密度或是低密度影，急性硬膜下血腫則相反，表現(xiàn)為高密度影[9-10]。慢性硬膜下血腫一般采用手術(shù)治療，幾種常用的方式有鉆孔沖洗，置管及持續(xù)引流，陳浪等[11]提出鉆孔引流術(shù)最為簡單有效，其傷害性小，并發(fā)癥少，在頭皮上切一小口，通過顱骨鉆孔后，放置引流管，將積液引出。硬腦膜的表面是通過硬腦膜的邊界細(xì)胞與蛛網(wǎng)膜連在一起，其自身會分布類成纖維細(xì)胞，同時受到分布均勻的趨化特征的影響，使血腫間隙的腔膜形成[12-13]，對患者的生命造成了嚴(yán)重威脅。

手術(shù)治療慢性硬膜下血腫能夠消除患者的硬膜下間隙存在的血腫，使腦部組織的表面能足夠與硬腦膜臟層內(nèi)表面進(jìn)行貼合，使其結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常[14]。而術(shù)后給予患者硬膜下持續(xù)引流，會影響受壓的腦組織的回位，術(shù)中放置引流管會損傷患者的蛛網(wǎng)膜，拔管時，再一次造成蛛網(wǎng)膜的損傷[15]。本研究中結(jié)果顯示，兩組患者在持續(xù)引流下，觀察組的血腫量少于對照組，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，這說明采取骨膜下引流，提高了血腫清除率，同時在置管與拔管的時候，對患者的血腫腔膜、蛛網(wǎng)膜腔的損傷更小，給予持續(xù)性引流不僅不會對蛛網(wǎng)膜造成刺激，而且不會損害大腦的皮質(zhì)層。從預(yù)后來看，本研究顯示，觀察組患者的術(shù)后感染發(fā)生率、術(shù)后2 d顱內(nèi)積氣量比對照組患者低，住院時間更短；觀察組患者在術(shù)后3、6、12個月復(fù)發(fā)率均低于對照組，這說明骨膜下引流能夠清除淤血和殘留的包膜，清除一些纖溶物質(zhì)，阻斷其發(fā)病和發(fā)展的過程，減少術(shù)后感染的機(jī)會，有利于患者的預(yù)后。骨膜下持續(xù)引流能夠使患者術(shù)后顱內(nèi)的積氣更加徹底排出，縮短其住院時間，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，慢性硬膜下血腫行骨膜下持續(xù)引流對患者腔內(nèi)的血腫具有更好的清除力，減輕對患者的傷害，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。