【摘要】超聲具有簡便易行、實時動態(tài)、連續(xù)隨訪檢查等優(yōu)勢，在風濕免疫學領域應用廣泛，類風濕性關節(jié)炎無法治愈，為延緩疾病進展，早期診斷至關重要。本文在概述超聲醫(yī)學在類風濕關節(jié)炎診治中的臨床應用進展后，進一步探討了相關教學特點，以期構(gòu)建高效的培訓模式，完善?？茖Ｓ玫慕虒W方法，提高臨床應用能力。

【關鍵詞】肌骨超聲;類風濕性關節(jié)炎;醫(yī)學教育

基金項目：廣東省中醫(yī)藥管理局科研項目（20201114）

類風濕關節(jié)炎（ Rheumatoid Arthritis，RA）是一種全身多關節(jié)的慢性滑膜炎癥，其病理特點為侵蝕性的關節(jié)滑膜炎，炎性細胞浸潤、血管翳形成，進而侵蝕關節(jié)軟骨、軟骨下骨和肌腱等，其以關節(jié)滑膜炎及對稱性、破壞性的關節(jié)病變?yōu)橹饕卣?，以雙手、腕、膝、躁和足關節(jié)受累最常見。

一、類風濕關節(jié)炎診治現(xiàn)狀

現(xiàn)在己有多種藥物可以有效減緩患者滑膜炎的進展及關節(jié)侵蝕的發(fā)生，但需要在病程早期及時應用才可達到理想的治療效果，如果己經(jīng)出現(xiàn)顯著的關節(jié)侵蝕則收效甚微，病情會逐漸發(fā)展，甚至導致關節(jié)殘毀畸形、功能喪失，具有很高的致殘率。所以治療的關鍵在于早期診斷，而目前臨床尚無特異性的診斷方法，確診需要依靠臨床檢查、實驗室檢查和影像學檢查綜合判斷。超聲評估應用較多的是Szkuudlarek半定量評分方法，將增生的滑膜分為4級：0 級，無滑膜增厚;1級，滑膜輕度增厚，但不超過骨面最高點連線;2級，滑膜增厚并且超過骨面連線，但不超過骨干;3級，滑膜增厚超過骨面，并延伸最少超過一側(cè)骨干，滑膜厚度也是反映滑膜炎的重要指標。

大量研究已經(jīng)證實滑膜炎是早期炎癥的標志并能預測關節(jié)破壞的進程?；ぱ茉錾茄荇栊纬傻闹饕±硖攸c，是產(chǎn)生和維持血管翳的重要標志。因此，精確評估關節(jié)炎癥并敏感地監(jiān)測疾病活動性的關鍵點在于監(jiān)測滑膜血管的增生程度。Szkuudlarek 半定量評分方法根據(jù)血流的多少分為4級：0級為滑膜內(nèi)無血流信號，1級為滑膜內(nèi)可見星點狀血流信號，2級為滑膜內(nèi)見條狀血流信號，但充盈面積<50%，3級為滑膜內(nèi)見條狀豐富血流信號，且充盈面積≥50%。超聲還有助于RA與其他類型關節(jié)的鑒別診斷，比如骨性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎和銀屑病關節(jié)炎等。

肌骨超聲及超聲造影在近幾年來在RA的診斷和監(jiān)測中取得了長足的進展。1.可以實時動態(tài)的觀察積液、滑膜、肌腱、關節(jié)周圍軟組織、軟骨及骨侵蝕。敏感性、特異性和準確性均明顯高于臨床體檢。2.高清血流成像技術能很好的區(qū)別疾病的活動性與非活動性，預測疾病復發(fā)，比血清學檢查更敏感。3.超聲造影利用造影劑微泡作為血管示蹤劑，通過顯影增強程度反映血管含量，能實時動態(tài)顯示微循環(huán)灌注情況，而微泡的平均粒徑小于紅細胞直徑，能夠通過肺循環(huán)，不彌散入組織間隙，是理想的評價滑膜血管增生的灌注示蹤劑，具有無創(chuàng)、簡便、準確、快速的特點。

二、超聲醫(yī)學教學模式思考

對于臨床醫(yī)生來講，超聲醫(yī)學本就已經(jīng)相當陌生，而肌骨超聲作為高階超聲的一種，對人體肌肉骨骼及關節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和功能的了解要求更高，涉及各種新技術、新規(guī)范的檢查手法和正確的體位，從而導致臨床醫(yī)生學習難度較大。本文應對當前肌骨超聲教學現(xiàn)狀，對類風濕性疾病中應用的培訓方式、方法進行綜合分析，并探索規(guī)范化培訓模式的構(gòu)建。

2.1 強調(diào)人體解剖學的立體、動態(tài)、基礎知識的學習

肌骨超聲診斷學習需從基礎的肌肉、神經(jīng)、韌帶解剖開始，一點點的在超聲下對照分辨，再到疾病的認識與診斷，需要大量的時間投入，超聲無所不看、超聲無所不用，只有基于解剖基礎、組胚和病理知識，才能做到手中有探頭，心中有物的水平，對疾病的診斷、思路、方法才能得到不同的啟發(fā)與激勵。超聲行業(yè)門檻不高，但是想成為一個優(yōu)秀的超聲醫(yī)師，需要有大量的臨床知識儲備，才能在繁瑣復雜的臨床病例中縷清條理，辨明真相。

2.2 重視超聲儀器檢查技巧和診斷思路

臨床醫(yī)生常忽略或不熟悉超聲機器的調(diào)節(jié)，而超聲偽像往往會對診斷產(chǎn)生重要的影響，因此不僅要求超聲科醫(yī)生、輪訓的風濕免疫科醫(yī)生對臨床疾病了如指掌，更要求他們掌握超聲儀器調(diào)節(jié)和檢查技巧，包括拓展成像、局部放大、增益調(diào)節(jié)等技術而獲得優(yōu)質(zhì)的超聲圖像。同時在鑒別診斷中，應特別注意雙側(cè)對比、動態(tài)掃查，從而辨明是生理變異還是病理改變。

2.3實踐技能教學及案例分析

除了完善理論知識，還需要留大量的時間進行實踐技能教學。首先教授肌骨超聲?？茍蟾婺０宓囊?guī)范化書寫、規(guī)范而統(tǒng)一的超聲描述與診斷，一是可以完善思路，二是明確檢查流程。在實際操作中，應特別注意提點常常漏檢、誤檢的檢查點，以及RA與其他常見關節(jié)病的超聲圖像鑒別，鼓勵積極思考，進一步加強與鞏固理論與實踐知識。同時結(jié)合多種教學及心理科學而改進的案例教學，如以問題為導向的PBL模式、以案例為基礎的CBL模式、微課、慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等，充分發(fā)揮教學者作為學習組織者、問題引導者、方法指導者、時間管理者的多角色作用，調(diào)動學習者的自主能動性，引導學習者在思考中學習，在學習中思考。

綜上，肌骨超聲是評估RA疾病分期及病情活動度中的重要手段，如RA患者在2年內(nèi)無法給予有效、規(guī)范的治療，超過50%的患者可出現(xiàn)關節(jié)不可逆性損傷[3]，因此，超聲的高效應用對提高治療效果、改善疾病預后具有十分重要的臨床意義，完善并規(guī)范肌骨超聲的教學模式，有望促進RA的早期診斷及治療。

參考文獻：

[1] 陳美西，劉秉彥，林堅平，等. 類風濕關節(jié)炎患者肌骨超聲半定量分級與疾病活動度及骨代謝平衡的關系[J]. 山東醫(yī)藥， 2017， 57（32）： 68-70.

[2] 楊裕佳，向茜，王麗蕓，等.肌骨超聲醫(yī)生培養(yǎng)模式初探[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育， 2020， 12（11）： 52-54.

作者簡介：賈節(jié)（1984-11），性別：男，民族：漢，籍貫：河南鄭州，職務：主治醫(yī)師，學歷：博士，單位：廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床-超聲診斷方向