韓青松

鄆城縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東菏澤274700

分娩是胎兒與母體進(jìn)行分離成為獨立個體的一個非常重要的生理過程[1]。隨著二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)子后再次妊娠的人數(shù)呈上升趨勢，子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生率也在增加，嚴(yán)重威脅著孕婦的安全，剖宮產(chǎn)子對于子宮的創(chuàng)傷大，子宮會留下瘢痕，瘢痕處的宮腔和黏膜層不完整，肌肉層之間有縫隙，因此孕婦在再次進(jìn)行生產(chǎn)時需要加強注意安全，保證孕婦和胎兒的安全[2]。如果沒有及時發(fā)現(xiàn)或處理，會導(dǎo)致孕婦大出血，或者使子宮破裂，影響產(chǎn)婦生育能力或危及生命[3-5]。選擇合適的分娩方式可降低新生兒預(yù)后以及減少產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，對臨床具有積極意義。因此，該文以2018年12月—2019年6月治療的瘢痕子宮妊娠分娩產(chǎn)婦72例作為研究對象，探討瘢痕子宮不同分娩效果對比及安全性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的瘢痕子宮妊娠分娩產(chǎn)婦72例作為研究對象，隨機數(shù)表分為對照組和觀察組。對照組36例，年齡最小者23歲，最大者36歲，平均年齡（28.25±8.53）歲；孕周35～40周，平均孕周（37.49±1.03）周；1次剖宮產(chǎn)史18例，2次剖宮產(chǎn)史18例；該次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間1～10年，平均（5.39±1.02）年。觀察組36例，年齡最小者22歲，最大者36歲，平均年齡（28.54±6.31）歲；孕周36～41周，平均孕周（37.51±1.04）周；1次剖宮產(chǎn)史30例，2次剖宮產(chǎn)史6例；該次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間1～8年，平均（6.03±0.45）年。該研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均獲得病理學(xué)檢查確診并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合瘢痕子宮妊娠分娩產(chǎn)婦的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能嚴(yán)格遵循醫(yī)囑完成有關(guān)護(hù)理工作[6-7]；③經(jīng)檢測未發(fā)生妊高癥等妊娠期并發(fā)癥[8]；④距離上次剖宮產(chǎn)史時間不少于2年[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他免疫性疾病、惡性腫瘤或病歷資料不全者[10]；②近3個月使用其他方法治療或?qū)υ撗芯拷Y(jié)果產(chǎn)生影響者[11-12]；③合并凝血功能異常、精神異常者；④不能積極配合醫(yī)護(hù)人員治療的患者。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均給予產(chǎn)前一些常規(guī)檢查，包括對產(chǎn)婦的宮底高低、胎兒頭位有無異常、宮頸的成熟度等，并同時給予產(chǎn)婦心理指導(dǎo)，使其產(chǎn)婦的身心得到放松。對照組：給予剖宮產(chǎn)分娩：①產(chǎn)婦出現(xiàn)合并干擾陰道分娩的基礎(chǔ)疾病或較為顯著的剖宮產(chǎn)指征；②采用傳統(tǒng)非子宮下段橫切口或首次剖宮產(chǎn)術(shù)不清楚者；③B超顯示子宮下段前壁存在薄弱區(qū)或不完整延續(xù)；④距離前次剖宮產(chǎn)不足2年，伴有恥骨聯(lián)合位置出現(xiàn)壓痛或自發(fā)性疼痛者；⑤產(chǎn)婦明確拒絕陰道試產(chǎn)。觀察組：給予陰道自然分娩。產(chǎn)婦陰道分娩做準(zhǔn)備，試產(chǎn)時根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況給予治療。 第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)婦的臨床心率、血壓、宮縮情況，觀察子宮下段壓腹痛，并同時給予胎心監(jiān)護(hù)儀對于產(chǎn)婦的腹部進(jìn)行胎心變化的監(jiān)護(hù)，并繪制產(chǎn)程圖進(jìn)行記錄。密切觀察胎兒的胎心變化和羊水的多少，性狀等。當(dāng)胎兒頭部位于坐骨棘上方1 cm處時，可對于產(chǎn)婦進(jìn)行破膜處理，宮口擴張開至4 cm，可對產(chǎn)婦采用地西泮10 mg注射。第二產(chǎn)程：選用適當(dāng)?shù)脑嚠a(chǎn)工具幫助產(chǎn)婦縮短產(chǎn)程，同時使用宮縮素催產(chǎn)，并同時加強宮縮進(jìn)度，當(dāng)胎兒出生后，并同時滴注或者靜脈注射宮縮素加強宮縮，降低出血量，之后對于產(chǎn)婦宮腔內(nèi)胎盤進(jìn)行及時探查后，觀察產(chǎn)婦的瘢痕部位是否完整，如果出現(xiàn)破裂要及時處理。如果產(chǎn)程過程中出現(xiàn)胎兒窒息等異常情況，及時停止陰道分娩過程，改為剖宮產(chǎn)處理。觀察組患者采用剖宮產(chǎn)分娩方式，在術(shù)前做足準(zhǔn)備，然后根據(jù)上次剖宮產(chǎn)的切口位置選擇適當(dāng)?shù)那锌谶M(jìn)行手術(shù)，密切觀察產(chǎn)婦和胎兒的情況，同時做好記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組產(chǎn)婦的臨床指標(biāo)比較。主要從手術(shù)（產(chǎn)程）時間、出血量、術(shù)后β-HCG值恢復(fù)正常時間、住院時間進(jìn)行比較[13]。②兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較。主要從產(chǎn)后尿潴留、瘢痕破裂、腹腔黏連、產(chǎn)褥感染幾方面進(jìn)行分析[14]。③從新生兒的出生結(jié)果對比。主要有新生兒黃疸、感染、窒息、顱內(nèi)出血的情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較

觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間低于對照組，出血量、術(shù)后β-HCG值恢復(fù)正常時間、住院時間均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦的臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 出血量（mL） 術(shù)后β-HCG值恢復(fù)正常時間（d） 住院時間(d)對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值124.32±10.43 60.32±9.45 27.284<0.001 31.51±2.24 25.15±2.53 11.293<0.001 7.27±1.34 3.16±2.08 9.967<0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留、瘢痕破裂、腹腔粘連、產(chǎn)褥感染的并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組新生兒出生情況比較

觀察組新生兒窒息、顱內(nèi)出血、新生兒黃疸、感染總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表3。

表3 兩組新生兒出生情況比較[n（%）]

3 討論

目前，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)指標(biāo)的提升，大多數(shù)產(chǎn)婦再次妊娠的概率逐年上升，使得瘢痕子宮在臨床的發(fā)病率逐漸升高。瘢痕子宮的女性再進(jìn)行二次生育時再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)會加大對于女性子宮的傷害。由于個別瘢痕產(chǎn)婦對于分娩過程存在極度的恐懼和排斥，婦產(chǎn)醫(yī)生就會建議進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。但是，剖宮產(chǎn)手術(shù)后的并發(fā)癥相比陰道生產(chǎn)的并發(fā)癥較高，且恢復(fù)時間較長。國內(nèi)學(xué)者以瘢痕子宮妊娠分娩產(chǎn)婦為研究對象，隨機數(shù)字表分為對照組（n=36）和觀察組（n=36）。對照組給予剖宮產(chǎn)分娩，觀察組給予陰道自然分娩，結(jié)果表明：觀察組出血量（67.29±9.63）mL、術(shù)后β-HCG值恢復(fù)正常時間（26.11±2.59）d、住院時間（3.21±1.29）d均短于對照組出血量（127.83±10.87）mL、術(shù)后β-HCG值恢復(fù)正常時間（35.32±2.48）d、住院時間（7.63±1.83）d（P<0.05）[15]，與該研究結(jié)果相符。該研究中，觀察組出血量（60.32±9.45）mL、術(shù)后β-HCG值恢復(fù)正常時間（25.15±2.53）d、住院時間（3.16±2.08）d均短于對照組出血量（124.32±10.43）mL、術(shù)后β-HCG值恢復(fù)正常時間（31.51±2.24）d、住院時間（7.27±1.34）d（P<0.05），由此看出，順產(chǎn)分娩相比剖宮產(chǎn)分娩的分娩時間較長，但是有助于縮短產(chǎn)后的住院時間，加快產(chǎn)婦身體恢復(fù)情況。

隨著臨床對于疤痕子宮再次妊娠的關(guān)注，臨床學(xué)者提出剖宮產(chǎn)后再次妊娠可選擇陰道分娩的方式，并且有35%～90%的產(chǎn)婦順利分娩。陰道分娩可防止疤痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后誘發(fā)的子宮破裂、膀胱移位一系列并發(fā)癥的發(fā)生，降低產(chǎn)后感染的情況以及出血的概率。因此，臨床推薦，只要疤痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠后，只要嚴(yán)格遵守陰道分娩的條件或者符合臨床的剖宮產(chǎn)手術(shù)指標(biāo)，建議首先進(jìn)行陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)過程中，醫(yī)生會密切關(guān)注產(chǎn)婦的各項生命體征，胎心的變化以及進(jìn)程，注意觀察產(chǎn)婦子宮的宮縮情況，并且在試產(chǎn)過程中，嘗試使用各種工具幫助進(jìn)行陰道分娩的過程。這樣不僅不會傷害產(chǎn)婦，還會減少分娩時間，減少胎兒在分娩過程中發(fā)生窒息、顱內(nèi)出血等情況。因此，良好的分娩方式至關(guān)重要。國內(nèi)學(xué)者以瘢痕子宮妊娠分娩產(chǎn)婦為研究對象，隨機數(shù)字表分為對照組（n=36）和觀察組（n=36）[16]。對照組給予剖宮產(chǎn)分娩，觀察組給予陰道自然分娩，比較兩組妊娠結(jié)局及并發(fā)癥，結(jié)果表明：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%低于對照組20.17%（P<0.05)；觀察組新生兒出生后新生兒黃疸發(fā)生率為1.95%、感染發(fā)生率為0.00%低于對照組新生兒黃疸發(fā)生率為8.31%、感染發(fā)生率為13.08%（P<0.05)，與該研究結(jié)果相符。該研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%低于對照組33.33%（P<0.05)，由此看出，順產(chǎn)分娩相比剖宮產(chǎn)分娩讓產(chǎn)婦能夠獲得更好的預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床中，剖宮產(chǎn)多采用子宮下段橫切口，隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及抗生素的使用，術(shù)后雖然患者的切口會有良好的修復(fù)，但是對于日后再次妊娠還會具有一定的危險性，同時存在病理狀態(tài)，危險性較大。由于固有觀念的影響，大多數(shù)人們會認(rèn)為首次剖宮產(chǎn)，次次都要剖宮產(chǎn)的觀念已經(jīng)不復(fù)存在，應(yīng)該接受新型的分娩觀念，只要掌握合適的適應(yīng)證和禁忌證，便能及時發(fā)現(xiàn)分娩的問題，及時做好處理建議，提高臨床分娩的安全性。同時，臨床對于瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠的重視，也越來越關(guān)注臨床護(hù)理的有效性，科學(xué)合理的護(hù)理至關(guān)重要，可有效的減少分娩過程中出血量和住院時間，減輕產(chǎn)婦分娩痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量。該研究中，觀察組新生兒出生后新生兒黃疸、感染的情況要高于對照組，窒息和顱內(nèi)出血要低于對照組（P<0.05)，由此說明，順產(chǎn)分娩相比剖宮產(chǎn)分娩的新生兒的免疫力較高，不易出現(xiàn)黃疸癥狀，但相比剖宮產(chǎn)過程，新生兒更容易出現(xiàn)窒息現(xiàn)象。

綜上所述，不同分娩過程對于瘢痕子宮患者的臨床效果不同，具備陰道分娩條件的產(chǎn)婦可嘗試陰道分娩，陰道分娩可減少住院時間和出血量，提高新生兒免疫力，降低產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。