李濤

五蓮縣人民醫(yī)院麻醉科，山東日照262300

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是臨床中治療肩部骨折、肩袖損傷等疾病的常用術(shù)式，相比傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)開(kāi)放性手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷性更小，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快且效果理想。該術(shù)式需要患者呈側(cè)臥位，對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行加壓沖洗并控制性降壓，因此可能對(duì)患者呼吸功能產(chǎn)生一定的不良影響，故需要進(jìn)行全麻[1-2]。近年來(lái)臨床對(duì)疼痛機(jī)制的相關(guān)研究逐漸深入，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中神經(jīng)阻滯的應(yīng)用也明顯增加。為探究肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中超聲引導(dǎo)下臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的應(yīng)用效果，該次選取2018年3月—2020年10月期間該院收治的322例患者通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組（n=161）和觀察組（n=161）,分組進(jìn)行不同麻醉模式的應(yīng)用效果對(duì)照研究。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的322例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，包括對(duì)照組（n=161）和觀察組（n=161）。對(duì)照組內(nèi)有男性和女性患者分別94例和67例；年齡最小25歲，年齡最大73歲，平均（52.6±3.5）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）22.5~26.4 kg/m2，平均（24.2±1.5）kg/m2。觀察組內(nèi)有男性和女性患者分別98例和63例；年齡最小23歲，年齡最大74歲；平均（53.2±3.7）歲；BMI22.7~26.8 kg/m2，平 均（24.3±1.8）kg/m2。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。研究已通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核，并在批準(zhǔn)后進(jìn)行試驗(yàn)操作。

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期開(kāi)展肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者；術(shù)前經(jīng)影像學(xué)確診為肩袖損傷，符合手術(shù)指征；麻醉分級(jí)（ASA）為Ⅰ~Ⅱ級(jí)；患者對(duì)該次研究處于知情狀態(tài)，自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺及腦組織病變；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并凝血功能異常；合并精神或意識(shí)障礙。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用全身麻醉，開(kāi)放患者外周靜脈進(jìn)行血壓、心電圖和心率等常規(guī)檢測(cè)，靜脈注射給藥咪達(dá)唑侖，劑量為0.03~0.04 mg/kg，經(jīng)健側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺置管對(duì)動(dòng)脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。依次通過(guò)靜脈注射給藥舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20150126)、丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843)和順阿曲庫(kù)銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20181158)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，劑量分別為0.3~0.4 μg/kg、2 mg/kg和0.2 mg/kg。然后置入喉罩，與麻醉工作站連接進(jìn)行間歇性正壓通氣，潮氣量參數(shù)為6~8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，1:2為呼吸比。吸入給藥七氟烷，間斷性靜脈注射舒芬太尼和順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉維持，給藥劑量分別為0.1 μg/kg和0.1 mg/kg。呼氣末二氧化碳分壓參數(shù)調(diào)整至35~40 mmHg。麻醉深度為BIS在45~60之間。進(jìn)鏡后控制降壓，MAP需維持在60~85 mmHg之間，檢查結(jié)束后以手術(shù)需求為依據(jù)在合適時(shí)間停用七氟烷。當(dāng)患者麻醉清醒后，且肢體無(wú)顯著水腫，有正常吞咽反射，抬頭＞5 s，潮氣量在5mL/kg以后即可拔除喉罩。

觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，全麻操作與對(duì)照組相同。手術(shù)室內(nèi)患者呈平臥位，頭部向健側(cè)偏約60°，超聲探頭頻率為4~12 MHz，放置在頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)處進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)、靜脈橫斷面掃描，后向外移動(dòng)到患者胸鎖乳突肌下方掃描，發(fā)現(xiàn)前、中斜角肌間有3個(gè)圓形或橢圓形的低回聲區(qū)即可確定其是臂叢神經(jīng)，并且是臂叢上干、中干和下干。超聲探頭逐漸向胸鎖乳突肌中外側(cè)滑動(dòng)，在肌間溝表面確定椎前筋膜位置，在其下方即為頸淺叢。臂叢上干、椎前筋膜聲像以及胸鎖乳突肌橫切面在同個(gè)顯示屏上是可將探頭固定。常規(guī)消毒并鋪巾，在探頭外1 cm處穿刺，和探頭掃描的同一平面內(nèi)進(jìn)針，針尖應(yīng)達(dá)到椎前筋膜下，回抽無(wú)血、腦脊液后注射5 mL利多卡因（0.5%）和羅哌卡因（0.25%）混合液，擴(kuò)散后再進(jìn)針至臂叢上干，回抽無(wú)血、腦脊液后繼續(xù)注射7 mL利多卡因和羅哌卡因混合液。10 min后無(wú)異常可進(jìn)行全麻。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛麻醉藥物使用量，不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者心率和平均動(dòng)脈壓（MAP）變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛麻醉藥物使用量比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間更短，舒芬太尼和七氟烷等藥物使用量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛麻醉藥物使用量比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛麻醉藥物使用量比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）舒芬太尼用量（μg）七氟烷用量（mL）觀察組(n=161)對(duì)照組(n=161)t值P值55.62±3.48 60.74±4.45 11.500＜0.05 4.25±1.36 9.32±1.54 31.311＜0.05 22.37±3.25 35.41±2.86 38.219＜0.05 15.27±2.15 25.74±3.23 34.288＜0.05

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率和MAP比較

T0時(shí)兩組患者心率和MAP數(shù)據(jù)相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4時(shí)觀察組患者心率和MAP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率和MAP比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率和MAP比較（±s）

指標(biāo)時(shí)間點(diǎn)觀察組（n=161）對(duì)照組（n=161）t值 P值心率（次/min）MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 73.35±3.47 56.25±3.31 55.47±3.25 54.85±2.94 66.86±3.29 95.51±3.72 68.14±2.85 67.83±3.26 72.35±2.74 93.46±3.23 73.42±3.51 64.32±4.15 65.35±2.74 64.28±2.36 75.22±3.34 95.44±3.65 85.42±3.14 79.65±2.55 86.36±2.76 106.65±2.35 0.180 19.289 29.491 31.738 22.626 0.170 51.706 36.237 45.709 41.899＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體無(wú)較大創(chuàng)傷性，術(shù)后可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，具有較高的治療安全性，同時(shí)其臨床療效顯著，是肩關(guān)節(jié)手術(shù)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)[3]。進(jìn)行肩關(guān)節(jié)解剖位置定位，與傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯入路等方式，聯(lián)合臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中對(duì)患者的控壓和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更加。隨著醫(yī)療影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲在臨床中的應(yīng)用十分廣泛，基于超聲引導(dǎo)可提升神經(jīng)阻滯穿刺率和安全性[4-6]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多需要患者呈側(cè)臥位，術(shù)中需要進(jìn)行加壓沖洗和控壓以保證術(shù)野清晰，這可能會(huì)導(dǎo)致其支氣管黏膜水腫或上呼吸道阻塞，影響患者的健康和手術(shù)效果。

為避免術(shù)中患者呼吸道阻塞，手術(shù)多采取全麻處理。神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻可減少患者應(yīng)激反應(yīng)和麻醉藥物使用量，在該次研究中觀察組和對(duì)照組分別開(kāi)展了超聲引導(dǎo)下臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉和單純?nèi)樘幚?，結(jié)果顯示觀察組舒芬太尼和七氟烷給藥量均少于對(duì)照組，提示聯(lián)合麻醉能夠避免對(duì)患者造成傷害性刺激。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后有強(qiáng)烈的疼痛反應(yīng)，這對(duì)其術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響，因此術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者盡快康復(fù)，縮短住院時(shí)間。該術(shù)式術(shù)前開(kāi)展超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)可進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以此對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行緩解，減少術(shù)后患者使用鎮(zhèn)痛藥物的劑量，避免誘發(fā)不良反應(yīng)[7-9]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)在圍術(shù)期對(duì)傷害性刺激進(jìn)行阻斷避免達(dá)到中樞神經(jīng)，阻斷中樞敏化。該次研究中觀察組在全麻前進(jìn)行臂叢上干、頸淺叢神經(jīng)阻滯處理能夠提前對(duì)外周損傷沖動(dòng)傳遞到中樞神經(jīng)進(jìn)行阻斷，對(duì)外周敏化和中樞敏化進(jìn)行抑制，有良好的預(yù)防鎮(zhèn)痛作用，有效減少了鎮(zhèn)痛類藥物的給藥劑量，也縮短了拔管時(shí)間，同時(shí)也有效維持了患者術(shù)中的心率和MAP的平穩(wěn)性[10-11]。

該研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間（55.62±3.48）min、拔管時(shí)間（4.25±1.36）min更短，舒芬太尼、七氟烷等藥物使用量（22.37±3.25）μg、（15.27±2.15）mL更少（P<0.05）；T1~T4觀察組患者心率分別為（56.25±3.31）、（55.47±3.25）、（54.85±2.94）、（66.86±3.29）次/min和MAP分別為（68.14±2.85）、（67.83±3.26）、（72.35±2.74）、（93.46±3.23）mmHg低于對(duì)照組（P<0.05）。這與孫世宇等[6]的研究結(jié)果：T1~T4聯(lián)合組患者 心 率 （54.76±5.06）、（54.76±4.36）、（55.08±4.10）、（67.16±8.43）次/min低于全身麻醉組（P<0.05），基本一致。

綜上所述，針對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下臂叢上干、頸淺叢神經(jīng)阻滯與全麻聯(lián)合處理能夠維持患者心率、MAP在術(shù)中的穩(wěn)定性，減少鎮(zhèn)痛類藥物給藥劑量，減低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)效果，故可將其在臨床中推廣應(yīng)用。