馬曉霞，丁煥云

聊城市東昌府區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東聊城252003

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是臨床常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為瘙癢、血清總膽汁酸升高、孕婦谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，對圍產(chǎn)兒危害極大，發(fā)病率和死亡率增加。根據(jù)臨床實(shí)踐，該病的病因尚不清楚，研究表明可能與雌激素、遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)生不僅會給孕婦帶來一些痛苦的體驗(yàn)，而且容易威脅母嬰安全，增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1]，如胎兒窘迫、早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血等。該研究入組該院2019年3月—2020年3月收治的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者共70例，隨機(jī)分組，對照組的患者給予腺苷蛋氨酸，觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上增加中藥茵陳蒿湯。比較兩組進(jìn)行分娩的孕周、治療前后患者肝功能指標(biāo)TBIL、ALT、TBA、AST、治療效果、不良反應(yīng)，探索了中藥茵陳蒿湯治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組該院收治的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者共70例，隨機(jī)分組，其中，對照組中初產(chǎn)婦∶經(jīng)產(chǎn)婦為21∶14；平 均 孕 周（31.21±1.21）周；病 程2~29 d，平 均（18.11±1.78）d；年齡21~38歲，平均（27.21±2.25）歲。觀察組中初產(chǎn)婦∶經(jīng)產(chǎn)婦為22∶13；平均孕周（31.11±1.52）周；病程2~28 d，平均（18.55±1.89）d；年齡21~38歲，平均（27.57±2.51）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；②患者以及患者家屬都對醫(yī)院發(fā)放的知情同意書予以閱讀和簽訂，該研究方案上交醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會之后得以準(zhǔn)許和審批蓋章。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在其他妊娠期并發(fā)癥；②患者存在認(rèn)知功能障礙；③患者存在精神疾病。

1.2 方法

對照組的患者用藥處方是腺苷蛋氨酸（國藥準(zhǔn)字H20103110），每天靜脈滴注1 g，將其混合500 mL濃度5%葡萄糖注射液進(jìn)行靜脈滴注，1次/d，治療2周。

觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上增加中藥茵陳蒿湯?；痉剑褐拼簏S6 g，陳皮9 g、澤瀉10 g、生山梔12 g、枳殼9 g、黃芩9 g、當(dāng)歸15 g、茵陳15 g。其中，嚴(yán)重瘙癢加蟬蛻和僵蠶；脾虛添加茯苓及白術(shù)；腎虛加川斷和枸杞。中藥方劑1劑/d，分早晚兩次服用，治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組進(jìn)行分娩的孕周、治療前后患者肝功能指標(biāo)TBIL、ALT、TBA、AST、治療效果和不良反應(yīng)。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：肝功能TBIL、ALT、TBA、AST均恢復(fù)正常，癥狀消失，母嬰不受影響；有效：肝功能TBIL、ALT、TBA、AST改善，癥狀好轉(zhuǎn)，母嬰出現(xiàn)一定的并發(fā)癥；無效：達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)。100.00%-無效率=總有效率[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組進(jìn)行分娩的孕周比較

觀察組進(jìn)行分娩的孕周（38.21±1.25）周長于對照組相應(yīng)的指標(biāo)（36.51±0.91）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.505，P<0.05）。

2.2 治療前后肝功能指標(biāo)TBIL、ALT、TBA、AST比較

治療前兩組患者肝功能指標(biāo)TBIL、ALT、TBA、AST比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后觀察組肝功能指標(biāo)TBIL、ALT、TBA、AST顯著低于對照組改善程度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 治療前后兩組患者的肝功能指標(biāo)TBIL、ALT、TBA、AST比較（±s）

表1 治療前后兩組患者的肝功能指標(biāo)TBIL、ALT、TBA、AST比較（±s）

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值TBIL（μmol/L）治療前 治療后ALT（U/L）治療前 治療后TBA（μmol/L）治療前 治療后19.67±2.13 19.45±2.16 0.429＞0.05 15.04±1.52 17.21±1.64 5.741＜0.05 145.67±24.84 145.56±24.64 1.860＞0.05 111.08±12.21 125.21±14.78 4.360＜0.05 22.63±2.21 22.61±2.32 0.037＞0.05 8.26±1.16 15.21±1.45 22.142＜0.05 AST（U/L）治療前 治療后158.55±21.13 158.61±21.02 1.191＞0.05 94.12±12.13 123.13±12.66 9.789＜0.05

2.3 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療總有效率比較

觀察組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療總有效率94.29%高于對照組74.29%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者沒有發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種特發(fā)性妊娠疾病，其病因尚不完全清楚，但研究表明該病與孕期雌激素升高以及環(huán)境和遺傳因素有關(guān)。妊娠期雌激素水平明顯升高，導(dǎo)致部分患者膽汁酸代謝紊亂，膽汁返流增加，導(dǎo)致肝小葉和毛細(xì)血管膽汁淤積，導(dǎo)致妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，故本病為妊娠特發(fā)性疾病[3]。另一項(xiàng)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，冬季是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥高發(fā)季節(jié)，發(fā)病率明顯高于夏季。而且世界不同地區(qū)的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥差異明顯，發(fā)病率相對穩(wěn)定，說明該病的發(fā)病率受季節(jié)和地域的影響。遺傳學(xué)研究表明，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)病有家族性趨勢。瘙癢是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的主要臨床癥狀，也是大多數(shù)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者就診的主要原因。這是因?yàn)槟懰岱e聚在皮膚下面，刺激皮膚末端的感覺神經(jīng)。手掌和腳是這種疾病的常見部位。大多數(shù)患者的瘙癢范圍可蔓延至全身，但四肢癥狀較為嚴(yán)重。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對胎兒的主要危害是胎兒窘迫、生長受限、早產(chǎn)、羊水過少，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，這是由于高濃度的膽汁酸通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，其細(xì)胞毒性作用破壞了胎兒線粒體膜[4]。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥危害圍產(chǎn)期健康的原因是，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病后，胎盤絨毛一側(cè)會產(chǎn)生明顯的膽汁沉積，促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞分裂生長，縮小絨毛間隙，進(jìn)而干擾胎兒的正常供血，造成缺氧、缺血等狀態(tài)。如果胎兒缺氧缺血長期得不到糾正，可能會導(dǎo)致新生兒窒息、新生兒窘迫等不良妊娠結(jié)局[5]。因此，有必要探索一種安全有效的治療方法。因此，掌握終止妊娠的時(shí)機(jī)是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療的關(guān)鍵。早晚終止妊娠都會增加圍產(chǎn)兒病死率。終止妊娠的方法在臨床上存在爭議，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒的臨床癥狀來決定。一般認(rèn)為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者有黃疸，且胎齡＞36周；無黃疸但足月；胎盤功能明顯減退或胎兒宮內(nèi)窘迫體征，滿足以上任何一項(xiàng)應(yīng)及時(shí)終止妊娠[6-7]。

目前，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者一般給予保肝利膽治療，以控制臨床癥狀和體征，避免影響妊娠結(jié)局。腺苷蛋氨酸是蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺苷蛋氨酸酶作用下形成的一種物質(zhì)，能有效促進(jìn)膽汁運(yùn)轉(zhuǎn)，防止膽汁淤積，增強(qiáng)肝臟解毒功能，防止肝細(xì)胞膽汁淤積。對肝細(xì)胞有良好的保護(hù)作用。該藥治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的藥理機(jī)制如下：①該藥有效成分可促進(jìn)肝細(xì)胞質(zhì)膜磷脂甲基化，對肝細(xì)胞膜流動性有良好的調(diào)節(jié)作用，具有一定的保肝作用。②腺苷蛋氨酸可促進(jìn)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者大量硫化產(chǎn)物的合成(解毒機(jī)制)，有效調(diào)節(jié)膽汁的分泌和轉(zhuǎn)運(yùn)，從而減輕對肝功能和肝細(xì)胞的損傷，阻斷膽汁在肝臟的蓄積，最終促進(jìn)黃疸、瘙癢等癥狀的改善[8-9]。

《傷寒論》中提到：“痰熱于內(nèi)，則身黃，以茵陳蒿湯為主?！闭J(rèn)為茵陳蒿湯可用于治療黃疸。茵陳蒿湯含有大黃、枳殼、黃芩、陳皮、澤瀉、當(dāng)歸等成分[10-12]。其中，大黃具有清熱涼血、瀉火解毒的功效，適用于濕熱黃疸等病癥，枳殼具有清氣化痰的功效，枳殼具有清熱燥熱、涼血安胎的功效，適用于濕熱黃疸、胎動躁動等病癥。當(dāng)歸的典型作用是補(bǔ)血活血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為當(dāng)歸能有效增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力；茵陳有利膽、解熱的作用，并能有效調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，茵陳中的色酮可通過抑制β-BD活性降低葡萄糖醛酸分解速率，增強(qiáng)肝臟解毒效果，乙炔等其他成分可有效促進(jìn)膽汁分泌排泄[13-14]。與單獨(dú)應(yīng)用腺苷蛋氨酸相比，腺苷蛋氨酸與茵陳蒿湯合用的優(yōu)點(diǎn)是能形成良好的中西醫(yī)協(xié)同作用機(jī)制，改善肝內(nèi)膽汁淤積，促進(jìn)肝細(xì)胞再生修復(fù)，并具有休眠作用。

該研究結(jié)果顯示：觀察組進(jìn)行分娩的孕周（38.21±1.25）周長于對照組相應(yīng)的指標(biāo)（36.51±0.91）周，治療后觀察組肝功能指標(biāo)TBIL、ALT、TBA、AST[（15.04±1.52）μmol/L、（111.08±12.21）U/L、（8.26±1.16）μmol/L、（94.12±12.13）U/L]顯著低于對照組改善程度；觀察組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療總有效率94.29%高于對照組74.29%（P<0.05）。羅志平等[16]的研究顯示，治療組總有效率93.18%,對照組總有效率72.23%,治療組臨床療效優(yōu)于對照組，和該研究相似。

綜上所述，腺苷蛋氨酸治療的基礎(chǔ)上給予中藥茵陳蒿湯對于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的效果確切，可有效改善肝功能，促使孕周延長，且安全性高，未增加不良反應(yīng)。