鄭長(zhǎng)新 劉先鴻 李 拉

福建省寧德市閩東醫(yī)院腎內(nèi)科 (福建 寧德 355000)

血液透析(hemodialysis)是治療腎功能異常的有效方法，通過(guò)模擬腎臟濾過(guò)功能，可清除體內(nèi)多余水分、尿毒癥毒素及代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期[1]。受到疾病的影響，血液透析患者免疫力低下，透析治療期間易引起紅細(xì)胞代謝異常、促紅細(xì)胞生成不足，并發(fā)腎性貧血(renal anemia)，從而增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，對(duì)初始透析患者治療期間，選擇合適的藥物，改善患者血常規(guī)水平，減輕腎性貧血癥狀，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[3]。既往治療血液透析引起的腎性貧血，多采用補(bǔ)充鐵劑、人促紅細(xì)胞生成素、輸血等治療方案，但用藥后患者效果不一且易產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，甚至出現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素抵抗，影響治療效果[4]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，羅沙司他為低氧誘導(dǎo)因子-脯氨酰羥化酶抑制劑(HIF-PHI)，對(duì)腎性貧血有較強(qiáng)的調(diào)控作用[5]。因此，本文探討初始透析患者應(yīng)用羅沙司他對(duì)腎性貧血的療效，旨在為透析患者腎性貧血確定最佳的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇寧德市閩東醫(yī)院2019年4月至2021年2月收治的64例初始透析腎性貧血患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為研究組(32例)和對(duì)照組(32例)。對(duì)照組：男18例，女14例；年齡38～66歲，平均年齡(49.62±5.73)歲；疾病類(lèi)型：慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎病15例，糖尿病腎病4例，梗阻性腎病5例；腎性貧血病程1～10個(gè)月，平均腎性貧血病程(4.684±2.24)個(gè)月。研究組：男16例，女16例；年齡37～68歲，平均年齡(48.97±5.95)歲；疾病類(lèi)型：慢性腎小球炎10例，高血壓腎病14例，糖尿病腎病3例，痛風(fēng)性腎病5例；腎性貧血病程1～9個(gè)月，平均腎性貧血病程(4.63±2.11)個(gè)月。對(duì)比兩組年齡、疾病類(lèi)型、腎性貧血病程等資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究符合院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理要求，且獲得批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初次接受血液透析；經(jīng)血常規(guī)、腎功能檢查，符合腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；無(wú)藥物過(guò)敏史；患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、紅細(xì)胞再生障礙等因素引起的腎性貧血；合并藥物過(guò)敏者；合并非首次接受血液透析者；合并嚴(yán)重感染或肝臟嚴(yán)重?fù)p害者。

1.2 方法兩組患者均給予規(guī)律的血液透析治療，4h/次，每周3次，每周一次HDF。

(1)對(duì)照組：透析治療期間給予重組促紅細(xì)胞生成素(沈陽(yáng)三生制藥有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字S20010001；10000IU)，下皮注射，每周100～150IU/kg，分2～3次給藥，給藥期間觀察紅細(xì)胞壓積(HCT)水平，4周后調(diào)整用藥劑量。8周后評(píng)估療效。

(2)研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用羅沙司他膠囊(琺博進(jìn)(中國(guó))醫(yī)藥技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20180024；50mg×3粒)治療，口服，100～120mg/次，3次/周。14d后評(píng)估療效。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 血常規(guī) 治療前、治療14d后，空腹抽取患者靜脈肘血4mL，離心取上清液，-4℃冷藏待測(cè)。美國(guó)貝克曼全自動(dòng)生化分析儀CX9(福州永豐盛醫(yī)療器械有限公司)測(cè)定血紅蛋白(Hb)、血清鐵蛋白(SF)、HCT水平。測(cè)定方法：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)。檢測(cè)試劑盒購(gòu)自同一公司，按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.3.2 血清生化指標(biāo) 使用1.3.1中冷藏上清液，于治療前、治療8周后，測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)水平。

1.3.3 不良反應(yīng) 包括高鉀血癥、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高、腹部不適等。

1.3.4 療效評(píng)價(jià)[7]顯效：腎性貧血癥狀改善，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，血清生化指標(biāo)明顯改善；有效：腎性貧血癥狀有所緩解，血常規(guī)指標(biāo)較治療前改善率居于15%～35%間，血清生化指標(biāo)有所改善；無(wú)效：上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到，貧血加重。顯效+有效=治療總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)對(duì)比治療14d后，兩組Hb、HCT均較治療前上升，SF較治療前下降；組間數(shù)據(jù)比較，研究組Hb、HCT濃度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組SF濃度更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 Hb(g/L) SF(μg/L) HCT(%)治療前 治療14d后 治療前 治療14d后 治療前 治療14d后研究組(n=32) 70.58±8.67 109.18±11.38 178.52±22.34 130.15±16.52 23.52±4.22 40.95±6.08對(duì)照組(n=32) 71.12±8.53 91.588±10.46 178.84±22.03 148.95±20.27 24.19±4.19 32.11±4.27 t 0.251 6.441 0.058 4.067 0.637 6.731 P 0.803 0.000 0.954 0.000 0.526 0.000

2.2 兩組患者血清生化指標(biāo)對(duì)比治療14d后，兩組CRP、Scr、BUN濃度均較治療前下降；組間數(shù)據(jù)比較，研究組CRP、Scr、BUN濃度更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清生化指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者血清生化指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 CRP(mg/L) Scr(mmol/L) BUN(μmol/L)治療前 治療14d后 治療前 治療14d后 治療前 治療14d后研究組(n=32) 28.45±6.86 8.75±2.63 460.52±75.84 204.15±52.13 24.15±7.06 12.03±3.07對(duì)照組(n=32) 28.93±6.79 16.81±4.05 461.37±78.94 313.58±56.49 24.19±7.14 17.24±6.23 t 0.281 9.442 0.044 8.053 0.023 4.243 P 0.779 0.000 0.965 0.000 0.982 0.000

2.3 兩組患者治療效果對(duì)比研究組的治療總有效率為90.63%，略高于對(duì)照組(75.00%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療效果對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.26%，與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討 論

腎性貧血在血液透析患者中發(fā)病率較高，而治愈率卻不到30%[8]。腎性貧血可引起腎功能喪失，貧血程度與腎功能減退程度密切相關(guān)。腎性貧血長(zhǎng)期存在，可引起凝血功能下降、血小板功能受損，嚴(yán)重者可引起貧血性心臟病，加大心力衰竭及死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床應(yīng)提高對(duì)透析患者腎性貧血的重視。既往認(rèn)為，促紅細(xì)胞生成素分泌不足為腎性貧血發(fā)生的主要原因[9]。故臨床治療應(yīng)以促進(jìn)紅細(xì)胞生成為主。藥物治療為腎性貧血的常用治療方案，常用的藥物有重組人促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、低氧有道因子-脯氨酰羥化酶抑制劑等。臨床研究發(fā)現(xiàn)，重組人促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血效果較好，可提高紅細(xì)胞反應(yīng)性，維持紅細(xì)胞正常壽命，刺激紅細(xì)胞生成，但臨床仍有部分患者應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素后，其血紅蛋白無(wú)法恢復(fù)正常水平[10]。因此，臨床考慮一種聯(lián)合治療方案，以?xún)?yōu)化腎性貧血治療效果，改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，治療14d后，研究組Hb、HCT濃度較對(duì)照組高，研究組SF、CRP、Scr、BUN濃度較對(duì)照組低，研究組的治療總有效率為90.63%，略高于對(duì)照組(75.00%)，與既往研究[11]類(lèi)似，提示對(duì)初始透析患者腎性貧血，應(yīng)用羅沙司他治療，優(yōu)勢(shì)突出。分析原因，考慮與羅沙司他的藥理機(jī)制有關(guān)：⑴通過(guò)抑制低氧誘導(dǎo)因子α、β亞基活性，改善氧感應(yīng)通路，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，改善鐵劑代謝活性；⑵口服后可結(jié)合紅細(xì)胞前體細(xì)胞受體，抑制脯氨酰羥化酶PHD1、PHD2、PHD3活性，加速紅細(xì)胞成熟，誘導(dǎo)促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平上升；⑶通過(guò)刺激紅細(xì)胞生成，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)低氧環(huán)境的適應(yīng)能力，抑制低氧誘導(dǎo)細(xì)胞降解，提高鐵調(diào)素水平；⑷增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性，促進(jìn)血紅素氧合酶轉(zhuǎn)錄，提高鐵利用效率，多途徑調(diào)控鐵調(diào)素水平，加速鐵循環(huán)，進(jìn)而增加機(jī)體血紅蛋白水平[12]；⑸改善肝功能，增強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)鐵調(diào)素的分泌作用，促進(jìn)鐵調(diào)素與細(xì)胞轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，加快轉(zhuǎn)鐵蛋白降解，抑制鐵釋放，提高機(jī)體循環(huán)鐵含量，進(jìn)而改善貧血癥狀。在用藥安全性方面，研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.26%，主要表現(xiàn)為高鉀血癥、腹部不適，經(jīng)對(duì)癥處理后不良反應(yīng)消失，提示羅沙司他是一種安全的治療方案。但本研究所選樣本量較少，研究時(shí)段較短，研究結(jié)果有一定局限性，且觀察指標(biāo)有限，有待下一步深入研究驗(yàn)證。

綜上所述，始透析患者應(yīng)用羅沙司他治療腎性貧血，效果確切，可有效提高血紅蛋白水平，改善血清生化指標(biāo)，且用藥安全性高。