梁耿祺 葉華景 關(guān)禮賢 董志興 廖俊發(fā) 徐 勛

1.華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院)泌尿外科 (廣東 佛山 528200)

2.華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院)放射科 (廣東 佛山 528200)

前列腺膿腫(prostatic abscess，PA)是前列腺出現(xiàn)了嚴(yán)重感染，一旦處理不當(dāng)死亡率極高的一種罕見的泌尿外科急癥[1-2]。臨床表現(xiàn)不典型，診斷難度大且容易誤診。因此，如何能夠及時、全面、準(zhǔn)確地診斷前列腺膿腫一直是困擾醫(yī)生的難題。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一種分析水分子在體內(nèi)擴(kuò)散的技術(shù)，最早廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，目前已被用于評估前列腺癌，它在身體成像中的應(yīng)用面逐漸擴(kuò)大[3]。國內(nèi)外前列腺膿腫的MRI診斷報道較少，使用MRI增強(qiáng)掃描結(jié)合DWI和ADC(apparent diffusion coefficient，表觀彌散系數(shù))值的分析更少。本研究回顧性分析了13例前列腺膿腫患者的磁共振表現(xiàn)，并探討了MRI增強(qiáng)掃描結(jié)合彌散加權(quán)成像對前列腺膿腫的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究回顧性分析了從2010年1月到2020年12月期間，經(jīng)臨床或病理證實的前列腺膿腫病例13例進(jìn)入前列腺膿腫組，使用Siemens MAGNETOM Verio 3.0T的MRI增強(qiáng)掃描。臨床主要癥狀中最常見的有發(fā)熱甚至高熱、陰部疼痛不適、出現(xiàn)排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等下尿路癥狀、急性尿潴留、排肉眼血尿和直腸指檢有波動感[4]。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，最常見的是大腸埃希菌[5]，然后是肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌，還有1例為結(jié)核分枝桿菌，B超：前列腺低回聲區(qū)[6-7]。檢驗資料前列腺特異性抗原PSA大部分異常升高，同樣血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)值大部分異常升高，還有1例感染性休克的白細(xì)胞出現(xiàn)異常下降。誘發(fā)因素包括前列腺增生、糖尿病或既往尿道侵入性操作(如留置導(dǎo)尿管、輸尿管鏡操作)。治療研究方案主要包括經(jīng)尿道前列腺膿腫去頂引流術(shù)、經(jīng)會陰前列腺膿腫穿刺術(shù)[7]和藥物抗感染治療。同時以體檢的13名健康成年男性作為正常組并進(jìn)行回顧性分析，同樣做了盆腔磁共振檢查、前列腺特異性抗原PSA檢測和血常規(guī)檢測，將兩組臨床資料進(jìn)行比較，見表1。

表1 病人資料和臨床特征統(tǒng)計情況

1.2 方法使用Siemens MAGNETOM Verio 3.0T版本磁共振機(jī)器。掃描序列：軸位T1WI、T2WI-FS、DWI。掃描參數(shù)T1WI：TR 550ms，TE 12ms；T2WI-FS：TR 2200ms，TE 65ms；DWI(b值取50、400、800s/mm2)；TR 3200ms，TE 59ms，F(xiàn)OV為260mm×260mm，層厚3mm，層間隔0mm；矢狀位T2WI：TR 2890ms，TE 106ms，層厚3mm，層間隔0mm；FOV為300mm×300mm。平掃后進(jìn)行軸位T1WI-vibe-fs動態(tài)增強(qiáng)(pre-contrast1 + contrast 4)：靜脈推注造影劑使用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)；動態(tài)增強(qiáng)掃描無間隔采集1+4次；TR 4.18ms，TE 1.93ms，層厚1.5mm、層間隔0mm，F(xiàn)OV為260mm×260mm。DWI使用了4個b值(100、200、400、800s/mm2)。利用軟件重建得到ADC圖，兩組各自在前列腺膿腫和正常前列腺組織分別選取感興趣區(qū)(regionofinterest，ROI)，大小一致，測量ROI的ADC值，計算其平均值并進(jìn)行對比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)值均以(±s)表示，年齡、前列腺特異性抗原、ADC值和血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)值的比較使用獨立樣本的方差檢驗，應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

13例前列腺膿腫MRI表現(xiàn)如下：單發(fā)型5例(中央帶1例和外周帶4例)，多發(fā)型4例(多位于外周帶或者累及中央帶)和累及或合并周圍組織器官膿腫4例(如精囊、尿道海綿體、肛提肌、閉孔內(nèi)肌、肛管直腸旁和附睪)。最大的單個膿腫約26mm×15mm×28mm大小，而多發(fā)膿腫直徑約4～35mm，所有前列腺膿腫根據(jù)病情的早晚期可形成厚薄不一的膿腫壁，形成膿腫腔可產(chǎn)生分隔。兩組病例的年齡經(jīng)過方差檢驗無明顯差異，前列腺膿腫組PSA平均值為(39.30±44.14)μg/L，較正常組[(3.72±1.12)μg/L]明顯升高(t=2.905，P=0.013)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；前列腺膿腫組血常規(guī)白細(xì)胞平均值為(18.57±12.50)×109/L，較正常組[(7.20±1.62)×109/L]明顯升高(t=3.250，P=0.007)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；DWI按b值800得出圖像，測量ROI的ADC值，前列腺膿腫組ADC值平均值(0.63士0.02)×10-3mm2/s，較正常組[(1.69±0.09)×10-3mm2/s]明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-39.826，P＜0.001)。兩組ADC值差異箱型圖見圖1。

圖1 兩組病例ADC值差異

3 討 論

前列腺膿腫是罕見的下尿路急癥，大多起病于急性前列腺炎，病情快速進(jìn)展導(dǎo)致腺泡組織壞死、內(nèi)部組織液化壞死形成膿腫[8]，只有0.2%的泌尿系統(tǒng)癥狀患者，以及0.5%～2.5%的前列腺癥狀住院患者被診斷為前列腺膿腫[9]，并需要積極使用廣譜抗生素治療[10]，否則將導(dǎo)致膿毒血癥甚至死亡風(fēng)險[11]。然而，前列腺膿腫目前沒有標(biāo)準(zhǔn)化的診斷和治療的常規(guī)[10,12-13]。通過癥狀體征和體檢很難診斷前列腺膿腫，MRI由于其更好的空間分辨率、更好的組織對比度和多平面成像能力，與CT和彩超相比，更有利于評估前列腺膿腫，使用直腸內(nèi)和/或盆腔相控陣線圈的高分辨率磁共振成像被廣泛應(yīng)用于前列腺癌患者[9]。

圖2A 矢狀位T2WI，類圓形厚壁膿腫，在T2WI圖像上顯示超強(qiáng)信號；圖2B 軸位DWI，可見左右葉各有一個類圓形厚壁膿腫，在DWI成像中表現(xiàn)為彌散明顯受限，高b值(b=800s/mm2)圖像上的局部高強(qiáng)度高信號；圖2C 對應(yīng)的ADC低信號；圖2D 進(jìn)行經(jīng)直腸彩超引導(dǎo)下經(jīng)會陰穿刺抽吸膿液治療后，復(fù)查磁共振DWI呈低信號，見膿腫腔大部分消失而殘留膿腔；圖2E 矢狀位的增強(qiáng)掃描，見膿腫壁呈現(xiàn)明顯環(huán)形強(qiáng)化，外周脂肪間隙模糊；圖2F 冠狀位的增強(qiáng)掃描，表現(xiàn)為中央腺分隔膿腫和尿道海綿體膿腫，增強(qiáng)掃描顯示膿腫壁和分隔均一致強(qiáng)化信號，膿腫內(nèi)部無強(qiáng)化；圖2G 前列腺膿腫累及右側(cè)精囊，同時合并右側(cè)附睪膿腫的矢狀位T2WI高信號圖像，膿腫累及周圍組織分界不清。

前列腺膿腫在T1WI上顯示超強(qiáng)信號，在T2WI圖像上顯示超強(qiáng)信號，周圍對比度增強(qiáng)[14]。DWI是一種相對較新的MRI技術(shù)，可以評估細(xì)胞水平上的分子擴(kuò)散，目前廣泛應(yīng)用于腦外科，亦廣泛應(yīng)用于國外前列腺癌的診斷上[15]。前列腺膿腫由于壞死組織形成膿液，在DWI成像中表現(xiàn)為彌散明顯受限，高b值(b=800s/mm2)圖像上的局部高強(qiáng)度高信號，且對應(yīng)ADC低值的低信號，膿腫中的平均ADC值[(0.63±0.02)×10-3mm2/s]非常低，較正常組[(1.69±0.09)×10-3mm2/s]明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[3,16]。DWI成像結(jié)合ADC圖像對于判斷前列腺膿腫具有重要的作用[17]。膿腫壁早晚時期在磁共振增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)也是不一樣的，同時有人認(rèn)為膿腫的分隔對診斷也具有重要作用[18]。早期膿腫壁是炎癥充血形成稍厚的環(huán)形組織，厚薄不均勻，有些邊緣并不完整和光滑，增強(qiáng)掃描出現(xiàn)邊界模糊的中等程度強(qiáng)化信號；晚期膿腫壁由纖維肉芽組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成，大多壁薄、均勻和完整，磁共振增強(qiáng)掃描圖像呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化信號[19]，但是膿腔不強(qiáng)化，非常容易辨認(rèn)出來，同時相當(dāng)多的膿腫可以形成分隔，增強(qiáng)同樣出現(xiàn)一致的強(qiáng)化信號[4]。在膿腫波及到周圍組織甚至擴(kuò)散的情況下，使用T2WI壓脂顯示出邊界不清的彌漫性高信號。

如果膿腫突破前列腺包膜擴(kuò)散至周圍肌肉間隙，脂肪影消失，周圍肌肉出現(xiàn)腫脹[3]，增強(qiáng)后呈強(qiáng)化信號。如果膿腫播散到直腸周圍，脂肪間隙也會消失，T2WI壓脂序列呈不規(guī)則高信號，并且肛提肌因炎性反應(yīng)增粗，T2WI強(qiáng)信號，甚至向直腸破潰，甚至形成直腸周圍膿腫。如果向上播散至精囊腺，出現(xiàn)炎性反應(yīng)而腫大，同樣出現(xiàn)T2WI強(qiáng)信號[4]。

本研究中有一例為結(jié)核分支桿菌形成的前列腺膿腫，這一例患者為冷膿腫，臨床癥狀不典型，沒有發(fā)熱，前列腺特異性抗原也不高，血常規(guī)中白細(xì)胞也大致正常范圍，前列腺處疼痛也是輕微，主要是排尿不暢，其臨床癥狀、體征、實驗室檢查與其他細(xì)菌引起的前列腺膿腫還是有明顯不同，但是磁共振成像還是與其他細(xì)菌引起的前列腺膿腫相似。

綜上所述，磁共振增強(qiáng)掃描結(jié)合彌散加權(quán)成像可對前列腺膿腫的進(jìn)展和分期提供了全面而重要的信息。