陳瓊珠 藍日輝 蒙秋華 李 嫻 葉麗芳 沈一濂

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510120)

腎上腺轉移瘤在日常工作中并不少見，通常須與腎上腺瘤等常見腎上腺病變相鑒別，最常見的腎上腺轉移瘤原發(fā)部位包括肺癌、乳腺癌和腎癌等[1]。結直腸癌單獨發(fā)生腎上腺轉移的非常少見，多與其他部位轉移同時存在。文獻報道在所有腎上腺轉移瘤中，原發(fā)于結直腸癌的比例只有1.9%～17.4%[2]。腎上腺轉移瘤通常是原發(fā)腫瘤經(jīng)血行轉移的，由于螺旋CT薄層快速掃描，對發(fā)現(xiàn)腎上腺厘米級以下的病灶有著明顯的優(yōu)勢，因此用于監(jiān)測和追蹤腎上腺病灶是首選方法。本文通過分析本院以往8年的結直腸癌手術同期及術后復查資料，總結結直腸癌圍手術期及術后1～3年發(fā)生腎上腺轉移的薄層CT表現(xiàn)，結合病理和臨床信息，得出結直腸癌腎上腺轉移的發(fā)生率并不高，臨床工作中注意鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年5月22日至2019年12月16日期間在本院住院確診的168例結直腸癌病人的臨床和影像資料，所有結直腸癌病人均有病理診斷，對資料完整的144例進行分析，其中男82例，女62例，年齡26～89歲，平均年齡(56.6±15.5)歲?；颊呤中g前主要癥狀有便血68例，大便次數(shù)增多37例，便秘25例，腹痛47例，同期有腎上腺轉移或隨訪復查發(fā)現(xiàn)腎上腺病變者均無明顯相應腹部癥狀?；颊吲R床癥狀和實驗室檢查見表1。

表1 患者臨床癥狀和實驗室檢查結果

1.2 方法腹部CT檢查：144例病人術前經(jīng)結腸鏡活檢或手術切除證實為結腸腺癌的97例，直腸腺癌的47例，螺旋CT在術前1～7d完成檢查，所有病例在術后或活檢后均進行化療，連續(xù)追蹤復查3年，患者復查全腹部CT，首年術后6個月復查，次年開始每年復查一次，間隔3～36個月，平均間隔12.5月。采用西門子128排螺旋CT或東芝16排螺旋CT進行全腹部增強檢查。管電壓120kV，管電流80mAs，層厚2mm，螺距3.3～7。造影劑選擇歐乃派克或優(yōu)維顯，1.2～1.5mL/kg，速率4～4.5mL/s。

2 結 果

144例結直腸癌患者，發(fā)生同期單獨腎上腺轉移的1個病灶，術后1～3年復查全腹部CT隨訪共362次，手術切除腎上腺結節(jié)或腫塊2例，經(jīng)病理證實為結直腸癌轉移的有1個，另1例為腎上腺腺瘤。經(jīng)臨床追蹤復查1～3年發(fā)現(xiàn)腎上腺結節(jié)或腫塊25例32個；右側腎上腺增粗6個，左側26個，經(jīng)1～3年CT隨訪無變化，臨床排除轉移瘤。

1例同期腎上腺轉移切除術證實的轉移瘤中，腹部增強CT平掃顯示腎上腺見低密度結節(jié)或腫塊，分葉狀，腫瘤大小4cm×3.5cm，平掃密度不均勻，CT值21HU，腫塊內(nèi)可見稍低于腎上腺實質的壞死區(qū)，增強后動脈期不均勻輕度強化，CT值增加2HU，靜脈期強化緩慢增加，較平掃增加24HU，平掃壞死區(qū)無明顯強化(圖1)。在術后1～3年隨訪患者中，發(fā)現(xiàn)腎上腺新增結節(jié)或腫塊的出現(xiàn)時間平均15.2月(5.5～26.3月)。1例發(fā)現(xiàn)新增5cm×5cm的腫塊，平掃CT值-23～30HU，增強后動脈期明顯不均勻強化，誤診為轉移瘤而行腎上腺切除術，病理證實為腺瘤(圖2)。另外25例病人，同期或術后隨訪判斷為一側或兩側腎上腺(共32個)增粗，飽滿，無明確結節(jié)或腫塊，強化均勻(圖3)，其中26例在左側腎上腺，經(jīng)過3年隨訪，腎上腺大小，形態(tài)及密度無改變，因此不能認為是轉移瘤，實際上只是腎上腺形態(tài)的增粗，測量最大層面有25個腎上腺面積在130～150mm2，另外7個腎上腺雖然面積增大，但強化均勻，與對側無發(fā)現(xiàn)病變的腎上腺強化模式一致，這些病例都懷疑或考慮腎上腺轉移瘤，臨床工作中因為沒有測量腎上腺面積而導致誤診，尤其那些看起來大小接近正常值上限而形態(tài)比較飽滿的腎上腺。

3 討 論

隨著多排螺旋CT的普及，掃描和重建的圖像層厚逐漸變薄，臨床工作中容易將小于10mm的結節(jié)或形態(tài)增粗的腎上腺判斷為病變。腎上腺異常的判斷標準是內(nèi)側支、外側支或結合部增粗，發(fā)現(xiàn)大于10mm的結節(jié)，如果沒有明顯結節(jié)，則測量最大層面面積需大于150mm2[3]，在臨床報告中，醫(yī)師易憑經(jīng)驗目測腎上腺的大小，如形態(tài)增粗，增厚就認為是增生或有病變，一般認為，結直腸癌較多發(fā)生同期腸外浸潤或轉移及腹膜轉移，但結直腸癌發(fā)生同期腎上腺轉移是非常少見的。本研究病例中，發(fā)生率1.4%(2/144例)，與文獻報道相似。臨床工作中，發(fā)現(xiàn)左側腎上腺有異常的遠較右側為多，可能的原因是橫軸位掃描，右側腎上腺位于肝腎隱窩區(qū)域，與肝臟緊貼，空間較小，容易形成容積效應，而左側腎上腺周圍沒有實質器官，在脂肪的襯托下顯示較清晰。腎上腺轉移是在癌癥患者中相對常見的尸檢結果，最常見的是肺癌、乳腺癌和腎透明細胞癌。腸癌引起的腎上腺轉移發(fā)生率在3.1%～14.4%之間[4-8]。任何原發(fā)癌的腎上腺轉移發(fā)生率在8.6%～27.0%之間，而來自大腸惡性病變的病灶范圍在1.9%～17.4%之間。

腎上腺轉移是通過動脈、門靜脈或淋巴途徑發(fā)生的，血源性播散被認為是原發(fā)癌轉移至腎上腺的主要途徑。結直腸癌單獨發(fā)生腎上腺轉移的患者很少，尤其是同期發(fā)生對側腎上腺轉移。本研究結果與上述一致。血清CEA被認為是預測結直腸癌術后腎上腺轉移的關鍵指標[9-11]，血清CEA水平的高低與腎上腺轉移的風險相關。