白岳飛,武翠娥

1．西北大學(xué)附屬神木醫(yī)院新生兒科，陜西榆林 719300；2．陜西省榆林市第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西榆林 710000

小兒支原體肺炎是兒科常見(jiàn)的呼吸道感染性疾病，具有起病急和病情重等臨床特點(diǎn)，若不及時(shí)、正確治療，將會(huì)引起多器官衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患兒生命安全[1]。臨床上一般采用阿奇霉素治療小兒支原體肺炎，該藥抗菌效果明顯，但改善臨床癥狀所需時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)易引起消化道反應(yīng)和皮疹[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，氨溴特羅片聯(lián)合阿奇霉素治療可顯著緩解支原體肺炎患兒臨床癥狀，減輕炎性反應(yīng)[3]。核因子-κB(NF-κB)屬于核轉(zhuǎn)錄因子，當(dāng)被蛋白激酶磷酸化后NF-κB活化，可上調(diào)體內(nèi)參與炎性反應(yīng)的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、單核細(xì)胞趨化蛋白-4(MCP-4)、巨噬細(xì)胞衍生趨化因子(MDC)等炎癥因子的水平，引起肺部炎性反應(yīng)。NF-κB、IL等炎癥因子常用于支氣管肺炎病情評(píng)估及預(yù)后監(jiān)測(cè)[4]。可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1(sTREM-1)屬于免疫球蛋白家族成員，引起感染性炎癥的微生物可促進(jìn)sTREM-1的表達(dá)，故sTREM-1常用于炎性反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，可作為小兒支原體肺炎預(yù)后的觀(guān)察指標(biāo)[5]。本研究觀(guān)察了氨溴特羅片輔助治療小兒支原體肺炎的療效，以及其對(duì)NF-κB、sTREM-1水平的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2019年3月在西北大學(xué)附屬神木醫(yī)院治療的158例支原體肺炎患兒，其中男76例、女82例，年齡3～8歲，病程2～4 d。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組79例。對(duì)照組中男35例、女44例，平均年齡(5.1±1.2)歲，平均病程(3.3±0.3)d。觀(guān)察組中男41例、女38例，平均年齡(4.9±1.5)歲，平均病程(3.5±0.6)d。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行后續(xù)比較。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒入院后通過(guò)病史、臨床癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原體檢查，均符合《實(shí)用兒科學(xué)(第8版)》中支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡不超過(guò)12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究前半個(gè)月使用過(guò)支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、干擾素；(2)有哮喘病史和心臟疾病史；(3)對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏者；(4)不愿意加入本研究者。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患兒均予以退熱、止咳、化痰等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予以阿奇霉素(Pharmacia & Upjohn Company LLC，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140073)10 mg/kg與生理鹽水混合后靜脈滴注，1次/天，連續(xù)靜脈用藥3 d后停用4 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。觀(guān)察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服氨溴特羅片(北京韓美藥品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080487)，1次/片，2次/天，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程后開(kāi)始療效評(píng)估。治療期間嚴(yán)密觀(guān)察患兒病情變化。

1.2.2NF-κB與sTREM-1水平檢測(cè) NF-κB水平檢測(cè)：采集患兒治療前后空腹外周靜脈血標(biāo)本2 mL，加入適量紅細(xì)胞裂解液。室溫靜置5 min，4 ℃下3 000 r/min離心15 min收集白細(xì)胞，預(yù)冷磷酸鹽緩沖液(PBS)清洗白細(xì)胞，分離提取核蛋白，保存于-80 ℃冰箱。根據(jù)說(shuō)明書(shū)使用人NF-κB檢測(cè)試劑盒(上海江萊生物科技有限公司，CF21009)，采用美國(guó)BIO-TEK全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測(cè)凍存蛋白樣品，計(jì)算兩組核蛋白樣品中NF-κB水平。sTREM-1水平檢測(cè)：于治療前后使用非抗凝管采集患兒外周靜脈血2 mL，3 000 r/min離心15 min后取上清液，采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清sTREM-1水平。試劑盒購(gòu)自深圳市阿拜爾生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.2.3免疫功能檢查 采用流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司，型號(hào) EPICS?ALTRATM)測(cè)定患兒T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+水平，以評(píng)價(jià)患兒免疫功能的改善情況。

1.2.4炎癥因子測(cè)定 采集兩組患兒治療前后空腹晨起外周靜脈血2 mL，采用美國(guó)BIO-TEK全自動(dòng)酶標(biāo)儀測(cè)定血液中IL-17、MCP-4、MDC水平。

1.3觀(guān)察指標(biāo) (1)觀(guān)察兩組總有效率。(2)比較兩組治療前后NF-κB、sTREM-1水平。(3)比較兩組治療前后IL-17、MCP-4、MDC水平。(4)比較兩組治療前后CD3+、CD4+、CD8+水平。(5)對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4臨床療效評(píng)價(jià)[7](1)顯效：患兒體溫恢復(fù)正常，無(wú)氣喘、咳嗽、咳痰等癥狀，無(wú)肺部異常體征，肺部影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常。(2)有效：患兒體溫下降，氣喘、咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，肺部異常體征改善，肺部影像學(xué)檢查示陰影范圍縮小。(3)無(wú)效：患兒體溫未降，仍有氣喘、咳嗽、咳痰，肺部異常體征明顯，肺部影像學(xué)檢查示陰影范圍無(wú)縮小?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒臨床療效比較 觀(guān)察組總有效率為96.20%，高于對(duì)照組的86.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較

2.2兩組患兒治療前后NF-κB、sTREM-1水平比較 治療前兩組患兒NF-κB、sTREM-1水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒NF-κB、sTREM-1水平均下降(P<0.05)，且治療后觀(guān)察組NF-κB、sTREM-1水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后NF-κB、sTREM-1水平比較

2.3兩組患兒治療前后炎癥因子水平比較 治療前兩組患兒血液中IL-17、MCP-4、MDC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒IL-17、MCP-4、MDC水平均低于治療前(P<0.05)，且治療后觀(guān)察組患兒IL-17、MCP-4、MDC水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后IL-17、MCP-4、MDC水平比較

2.4兩組患兒治療前后免疫功能比較 治療前兩組患兒血液中CD3+、CD4+、CD8+水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒CD3+、CD4+水平均高于治療前(P<0.05)，CD8+水平低于治療前(P<0.05)。其中治療后觀(guān)察組患兒CD3+、CD4+水平高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒治療前后免疫功能比較

2.5兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀(guān)察組及對(duì)照組患兒用藥期間均未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討 論

小兒支原體肺炎是由支原體感染引起的肺部間質(zhì)性炎癥，同時(shí)自身抗體可形成自身免疫復(fù)合物引起肺外靶器官組織病變。兒童免疫系統(tǒng)未發(fā)育完全，且機(jī)體耐受性較差，若支原體肺炎治療不及時(shí)，可導(dǎo)致呼吸困難、胸腔積液等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命[8]。對(duì)小兒支原體肺炎進(jìn)行早期診斷及治療，可以在短期內(nèi)控制感染，減少并發(fā)癥發(fā)生率和改善患兒預(yù)后。支原體的結(jié)構(gòu)與細(xì)菌不同，不存在細(xì)胞壁，所以青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗菌藥物對(duì)支原體肺炎無(wú)效。目前臨床上主要應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療小兒支原體肺炎，阿奇霉素屬于新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，具有廣譜抗菌作用，能夠有效抑制支原體肺炎的進(jìn)展[9]。近年的研究報(bào)道，單用阿奇霉素治療小兒支原體肺炎可出現(xiàn)支原體耐藥現(xiàn)象，起效慢，且患兒咳嗽、咳痰及喘息癥狀改善不明顯[10]。

小兒支原體肺炎的病變主要累及支氣管壁和肺泡，以肺組織充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主[11]。小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥可導(dǎo)致管腔部分或完全阻塞而引起肺氣腫或肺不張，從而導(dǎo)致通氣功能障礙、Ⅱ型呼吸衰竭；肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)滲出物，經(jīng)肺泡壁向周?chē)M織蔓延，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙、Ⅰ型呼吸衰竭[12]。氨溴特羅片是由鹽酸氨溴索和鹽酸克侖特羅組成的復(fù)方制劑。鹽酸氨溴索可增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少黏液腺分泌，降低痰液黏度，使痰液易于咳出。鹽酸克侖特羅為選擇性β受體激動(dòng)劑，能松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管，與鹽酸氨溴索合用起到協(xié)同作用，發(fā)揮化痰平喘功效[13]。阿奇霉素聯(lián)合氨溴特羅片治療小兒支原體肺炎，可以更有效地發(fā)揮止咳、化痰、平喘作用，減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)，有利于病原體的清除，縮短病程，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。小兒支原體肺炎的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促，肺部聽(tīng)診中可聞及細(xì)濕啰音，X線(xiàn)片提示有炎性改變[7]。本研究中大部分患兒治療后的臨床表現(xiàn)、肺部體征及X線(xiàn)片表現(xiàn)均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，且觀(guān)察組療效優(yōu)于對(duì)照組，提示氨溴特羅片輔助治療小兒支原體肺炎療效確切，能通過(guò)激活β受體擴(kuò)張支氣管，稀釋痰液，緩解支氣管癥狀。

患兒的免疫功能易受到支原體肺炎的影響，導(dǎo)致體內(nèi)T淋巴細(xì)胞亞群比例失衡：CD3+、CD4+水平下降，CD8+水平增加，會(huì)導(dǎo)致吞噬細(xì)胞介導(dǎo)的抗感染作用降低，B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫功能下降。本研究通過(guò)測(cè)定兩組患兒治療前后的CD3+、CD4+和CD8+水平，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氨溴特羅片能顯著提高CD3+、CD4+水平，降低CD8+水平，說(shuō)明氨溴特羅片能通過(guò)提高患兒免疫功能，達(dá)到促進(jìn)患兒康復(fù)的作用。楊華[14]報(bào)道，氨溴特羅片聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎療效確切，能顯著減輕患兒的炎性反應(yīng)，提高患兒免疫功能，與本研究結(jié)果一致。并且，本研究測(cè)定了兩組患兒治療前后血液中炎癥因子IL-17、MCP-4、MDC水平。IL-17是由輔助性T細(xì)胞17分泌的一種促炎因子，能介導(dǎo)炎性反應(yīng)的發(fā)生。MCP-4主要來(lái)源于單核上皮細(xì)胞，MDC來(lái)源于巨噬細(xì)胞及樹(shù)突狀細(xì)胞，它們均對(duì)免疫細(xì)胞如T細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等有強(qiáng)烈的趨化作用，可選擇性趨化其至炎癥部位并引發(fā)支氣管黏膜上皮損害。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種藥物聯(lián)用能顯著下調(diào)患兒血液中IL-17、MCP-4、MDC水平，且觀(guān)察組下降得更加明顯，證明氨溴特羅片能通過(guò)下調(diào)炎癥因子IL-17、MCP-4、MDC水平，減輕肺部的炎性反應(yīng)，改善患兒的臨床癥狀及預(yù)后。鹽酸氨溴索作為黏液溶解劑，可促進(jìn)支氣管中的黏液稀釋?zhuān)?duì)免疫因子分泌物起到溶解作用，從而顯著降低患兒炎癥因子水平。鹽酸克侖特羅作為選擇性β受體激動(dòng)劑，能增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)痰液及支氣管內(nèi)炎癥因子的排出[15]。與楊華[14]報(bào)道的，氨溴特羅片聯(lián)合阿奇霉素能降低支原體肺炎患兒IL-4、IL-10等炎癥因子水平的結(jié)果一致。

NF-κB是重要的核轉(zhuǎn)錄因子，廣泛分布于機(jī)體各個(gè)組織細(xì)胞中，參與多種基因的轉(zhuǎn)錄調(diào)控，影響不同的生物學(xué)過(guò)程。促炎細(xì)胞因子可對(duì)NF-κB進(jìn)行修飾(磷酸化、乙?；?、糖基化)并激活，將其轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核，在核內(nèi)單獨(dú)或聯(lián)合其他轉(zhuǎn)錄因子共同誘導(dǎo)靶基因表達(dá)，發(fā)揮促炎作用[16]。sTREM-1屬于表達(dá)于巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞上的炎癥激發(fā)受體，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，在非感染性疾病中一般不表達(dá)，在機(jī)體炎癥途徑中可能發(fā)揮放大效應(yīng)，通過(guò)激活NF-κB信號(hào)途徑，進(jìn)一步促進(jìn)級(jí)聯(lián)信號(hào)的調(diào)控。因此，NF-κB、sTREM-1可作為反映炎性反應(yīng)的指標(biāo)[17]。本研究中觀(guān)察組治療后NF-κB、sTREM-1水平均低于對(duì)照組，表明輔助應(yīng)用氨溴特羅片能通過(guò)激活NF-κB信號(hào)途徑及下調(diào)sTREM-1，有效抑制機(jī)體炎性反應(yīng)。

綜上所述，在阿奇霉素治療小兒支原體肺炎過(guò)程中輔助應(yīng)用氨溴特羅片可以有效改善患兒全身炎癥狀態(tài)，提高患兒免疫功能，改善臨床癥狀，在臨床實(shí)踐中值得推廣。