孫鑫洲

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科 浙江 杭州 310003）

肝移植歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，在國(guó)際上儼然已是治療終末期肝病以及肝臟腫瘤最為有效的手段[1-2]。雖然目前醫(yī)療水平已得到飛速發(fā)展，作為外科特大型手術(shù)，肝移植術(shù)中輸血依舊難以避免，而且往往需要大量輸血。另一方面，需要認(rèn)識(shí)到大量輸血不可避免地存在一些潛在風(fēng)險(xiǎn)，比如：低鈣血癥、高鉀血癥、枸櫞酸鹽中毒、低體溫、酸堿平衡紊亂、增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[3]，嚴(yán)重的甚至?xí){患者生命安全，而多次大量輸血還可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生群體反應(yīng)抗體而增加移植術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生概率[4]。對(duì)于腫瘤患者而言，異體輸血會(huì)破壞免疫系統(tǒng)，進(jìn)而會(huì)引起腫瘤復(fù)發(fā)率及增加圍術(shù)期感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而異體輸血＞6 U 紅細(xì)胞是影響肝移植受者術(shù)后存活的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[4-5]。因此，做好肝移植圍術(shù)期的評(píng)估，合理把握輸血指征，加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)與調(diào)控，合理應(yīng)用各種血液成分，重視血液保護(hù)，積極開展自體血回輸，是非常有意義和有必要的。本文主要對(duì)回收式自體輸血在肝移植中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1.回收式自體輸血的定義

回收式自體輸血是自體輸血的一種，是指在無菌原則的指導(dǎo)下，對(duì)患者在術(shù)中或受創(chuàng)傷后流失在術(shù)野、體腔中的血液進(jìn)行處理，回輸至患者本身，一般用于操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大的手術(shù)類型[6]，其中心臟移植中的應(yīng)用最為廣泛[7]。過去在肝癌肝移植中列為禁忌，主要原因是無法去除回收血液中可能摻雜的癌細(xì)胞。隨著科技的發(fā)展，去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞和輻照紅細(xì)胞技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，這也是近些年回收式自體輸血在肝癌肝移植中應(yīng)用的基礎(chǔ)。

2.回收式自體輸血在肝癌肝移植中的應(yīng)用

2.1 去除白細(xì)胞回收式自體輸血在肝癌肝移植中的應(yīng)用

1996 年有研究將回收血濾過去除白細(xì)胞后，體外驗(yàn)證了其對(duì)于腫瘤患者的安全性[8]。英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所認(rèn)為：術(shù)中血液回收自體輸血與白細(xì)胞濾器聯(lián)合使用的情況下，可用于惡性腫瘤手術(shù)[9]。意大利輸血和免疫協(xié)會(huì)建議：術(shù)中血液回收自體輸血與白細(xì)胞濾器聯(lián)合使用，可以用于肝癌切除術(shù)、肝移植術(shù)等[10]。

一項(xiàng)32 例肝癌患者原位肝移植術(shù)的研究，術(shù)中血液使用Cell Saver 5 回收、連續(xù)2 個(gè)去白細(xì)胞濾器過濾，將回收的血液和濾后的血液取樣使用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）技術(shù)檢測(cè)甲胎蛋白mRNA 發(fā)現(xiàn)：20 例（62.5%）患者的循環(huán)血液中檢出肝癌細(xì)胞，15 例經(jīng)血液回收儀器回收后仍存留肝癌細(xì)胞，使用去白細(xì)胞濾器過濾后，13 例檢測(cè)結(jié)果為陰性，2 例因?yàn)槟[瘤意外破裂而仍為陽性[11]。Foltys 等[12]研究了接受肝移植手術(shù)的136 例小細(xì)胞肝癌肝移植患者，其中40 例患者接受術(shù)中搶救性自體輸血（IBSA）（IBSA 組：血液→儀器回收→200μm的濾器濾過→回輸），96 例患者未接受IBSA（非IBSA 組：術(shù)中失血得到控制→未使用術(shù)中血液回收）；1 年后檢測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)率顯示兩組無顯著差異。盡管理論上有腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，但I(xiàn)BSA 組的復(fù)發(fā)率并未增加。

Araujo 等[13]總結(jié)了158 例肝癌患者，在同一所醫(yī)院由同一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了肝移植手術(shù)，對(duì)其接受IBSA及預(yù)后情況進(jìn)行分析，表明兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在2002 ～2012 年確定了158 例在同一醫(yī)療中心和同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)接受肝癌肝移植手術(shù)的連續(xù)患者。在這些患者中，IBSA 組為122 例（77.2%），非IBSA 組為36 例（22.8%）。5 年時(shí)的總生存率（OS）和無復(fù)發(fā)生存率（RFS）分別為59.7%和83.3%。在IBSA 組和非IBSA 組之間未發(fā)現(xiàn)OS（P=0.51）或RFS（P=0.953）的差異。在OS的多變量分析中，腫瘤分化程度仍然是唯一的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。對(duì)于接受IBSA 的患者，在OS 或RFS 中未發(fā)現(xiàn)差異（P=0.055）。因此，多國(guó)多項(xiàng)研究表明結(jié)合去白細(xì)胞濾器的術(shù)中血液回收可以在成為肝癌肝移植手術(shù)應(yīng)用選擇。

2.2 輻照紅細(xì)胞回收式自體輸血在肝癌肝移植中的應(yīng)用

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)展，輻照血液在移植患者中的應(yīng)用已經(jīng)十分普遍，這也有效預(yù)防了移植物抗宿主病的發(fā)生，輻照成分血一般使用γ 射線或X 射線，兩者呈現(xiàn)相同的輻照特點(diǎn)，損傷淋巴細(xì)胞的方式相似：在穿透血液成分時(shí)，輻射束發(fā)出光子，形成帶電粒子或者次級(jí)電子，這些電子通過直接或間接作用于細(xì)胞，損傷淋巴細(xì)胞的DNA，使其喪失增殖能力。研究表明輻照的效果與輻照的劑量直接相關(guān)[14]，在關(guān)于γ 射線輻照血液的照射劑量問題上全世界范圍內(nèi)并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)食品及藥品管理局（FDA）規(guī)定血液的最低輻照劑量為25 GY，日本輸血學(xué)會(huì)規(guī)定輻射劑量為15 ～50 GY[15]，歐洲學(xué)術(shù)委員會(huì)制定的輻照劑量為25 ～40 GY，英國(guó)的輻照劑量為25 ～50 GY。國(guó)內(nèi)一般的推薦劑量為15 ～30 GY，通常選擇25 GY。有研究表明30 Gy 的X 射線輻照可以有效抑制腫瘤細(xì)胞的生存能力、增殖性和致腫瘤性，且不顯著損害紅細(xì)胞的氧供、膜完整性和形態(tài)學(xué)[16]。在肝癌肝移植患者術(shù)中回收式自體血通過輻照可有效抑制混入的腫瘤細(xì)胞的增殖性、致腫瘤性。

我國(guó)在目前血液供需矛盾緊張的情況下，可在腫瘤患者中推薦應(yīng)用回收式自體輸血，但仍需要進(jìn)一步規(guī)范指征及建立評(píng)估系統(tǒng)。已有專家進(jìn)行相關(guān)研究：2008 年鄭樹森團(tuán)隊(duì)研究表明，自體血液回輸中白細(xì)胞濾器可以有效濾除腫瘤細(xì)胞[12]，符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)或UCSF 標(biāo)準(zhǔn)的非破裂肝癌，肝移植術(shù)中使用裝有白細(xì)胞濾器的自體血液回輸是安全、有效的。臨床統(tǒng)計(jì)研究表明肝移植術(shù)中采用自體血回輸，平均每例患者回輸自體濃縮紅細(xì)胞可達(dá)（2 631±1 637）mL；另有研究660 例肝移植患者發(fā)現(xiàn)，平均血液回收量為5 086 mL（500 ～44 300 mL），平均回輸量為1 662 mL（36 ～13 630 mL）。同時(shí)肝癌肝移植患者自體輸血較異體輸血的輸血反應(yīng)發(fā)生率、感染率和輸血費(fèi)用均降低。

3.小結(jié)

綜上所述，自體血液回輸過程中，白細(xì)胞濾器可以有效去除腫瘤細(xì)胞，輻照可以有效抑制腫瘤細(xì)胞的增殖性、致腫瘤性，肝癌肝移植手術(shù)應(yīng)用這種去除白細(xì)胞后輻照的回收式自體輸血盡管理論上有腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，但搶救性自體輸血（IBSA）組的復(fù)發(fā)率并未增加，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一種趨勢(shì)。自體血回輸節(jié)省了大量血液資源，避免了異體輸血相關(guān)并發(fā)癥，緩解了目前血液緊張的供需矛盾，同時(shí)一定程度也降低了醫(yī)療開支，當(dāng)然也需要更多的臨床科學(xué)實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)來進(jìn)一步支持。