馬素雯

（桂林市人民醫(yī)院心臟中心CCU 廣西 桂林 541002）

關于無導線起搏器在人體的應用最早在2007 年Lee等人的研究中首次被報道[1]，這種方法能有效地避免導線和囊袋引起的并發(fā)癥，意味著關于心臟起搏技術行業(yè)迎來了新的發(fā)展契機。無導線起搏器具有手術成功率高、體積小且植入后并發(fā)癥較小的優(yōu)點[2]。我國現(xiàn)階段關于無導線起搏器的應用還處于臨床試驗期，由此關于圍術期的護理應用研究較少[3]。2020 年12 月4 日，我院對接收的一例患有急性心肌梗死并發(fā)間歇性高度房室傳導阻滯的患者，成功的植入安裝無導線起搏器。我科為該患者實施精心的圍手術期護理，現(xiàn)將關于護理的流程及成效總結為下。

1.臨床資料

患者，女，69 歲，自訴20 余天前出現(xiàn)全身乏力、胸悶、頭暈、心悸、胸痛、頭痛及氣促、呼吸困難，無黑矇等變現(xiàn)，無顯著誘因，自行服用速效救心丸效果欠佳。經(jīng)心電圖檢查提示：為三度房室傳導阻滯，伴交界性逸搏心律，完全性右束支傳導阻滯。ST-T 改變。實驗室檢查提示心肌酶增高。行冠脈造影檢查，結果顯示：左冠狀動脈前降支近段75%狹窄可見鈣化，前向血流TIMI3級；回旋支中段遠90%狹窄，前向血流TIMI3 級；右冠后降支可見血栓影，75%～80%狹窄，前向血流TIMI3級；診斷急性下壁心肌梗死，予回旋支植入架一枚，并植入臨時起搏器，予雙聯(lián)抗血小板、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)等治療。治療后患者心律恢復竇性心律，心率上升，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。1 d 前患者再次有全身乏力、胸悶、心悸和自覺心率下降的表現(xiàn)，無肢體麻木、呼吸困難、活動障礙，無黑矇、暈厥等癥狀，經(jīng)24 h 動態(tài)心電圖檢查提示：（1）竇性心律；（2）二度房室傳導阻滯，高度房室傳導阻滯；（3）交界性逸搏心律、室性逸搏心律；（4）頻發(fā)多源性室早；（5）完全右束支傳導阻滯；（6）持續(xù)ST 段改變，間歇性T 波改變?；颊呋疾‰A段睡眠、精神和飲食均可，大小便無異常，體重無顯著變化。因安裝傳統(tǒng)起搏器術前必須暫?？鼓幬? 周[4]，但患者因已行冠脈支架植入術，不宜暫?？鼓幬?，所以制定無導線起搏器植入術計劃。起搏器應用Micra 起搏器（Medtronic 公司），手術實施：指導患者采取舒適平臥體位，經(jīng)皮膚消毒護，選擇右股靜脈實施穿刺，隨后鋪手術單，取濃度為2%的利多卡因藥物實施手術部位的局部麻醉操作，經(jīng)右股靜脈穿刺后，將導絲由此處緩慢的向下腔靜脈送入，隨后再以同樣的方法放入另一導絲，按照已穿好的導絲實施血管撕開鞘，沿原穿刺好的導絲放入血管撕開鞘，沿導絲放入無線起搏器到右室心尖部，將其固定，確?；颊咴谏钗鼩夂涂人孕袨橹胁话l(fā)生導絲脫落現(xiàn)象，控制程控儀測試參數(shù)值：感知閾值為5.2 V、心室起搏閾值為1.1 V、阻抗為550Ω。退出導絲，縫合傷口，消毒后紗布覆蓋，彈力繃帶固定，手術順利。

2.護理

2.1 術前護理

護士通過與患者溝通，充分了解患者病情發(fā)展和變化。關注其情緒和心態(tài)變化情況，因患者在手術實施前后會對手術產(chǎn)生緊張感、焦慮感，具有較大的恐慌情緒，為此應通過積極的溝通交流，采取合理且恰當?shù)臏贤记桑M可能地安慰患者的情緒，給予其充分的鼓勵和支持，了解患者身心不適的原因，制定針對性的護理干預來緩解情緒。通過專業(yè)化和人性化的護理干預，在確保護理工作質(zhì)量的同時，有效的緩解緊張的護患關系。術中護理：密切觀察心律，心率，血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；搶救藥的準備：臨時起搏器，心穿包，搶救車等；手術實施過程中，需要對導管室的溫度和濕度進行合理的調(diào)整，確保溫度范圍在28℃左右，減少患者因客觀因素引起的著涼，避免引發(fā)肺部感染等疾病，盡可能地減少不需要暴露的部位，做好保暖護理干預，積極主動的詢問患者的感受，是否有不適感存在。術后護理：術后轉(zhuǎn)CCU 重癥監(jiān)護，予上心電監(jiān)護，展開對患者心率、血壓及心律的密切監(jiān)護，如發(fā)現(xiàn)患者心率慢，低于40次/min，應警惕是否發(fā)生起搏器脫落；如發(fā)現(xiàn)患者血壓偏低，應警惕心肌穿孔，心包填塞等。本例患者心率在正常范圍內(nèi)，均為竇性心律，血壓在正常范圍內(nèi)。手術結束后對有股靜脈穿刺部位的傷口使用彈力繃帶進行加壓包扎，持續(xù)12 h，使用沙袋壓迫6 h，觀察患者術后傷口情況，是否有出血，血腫等情況發(fā)生[5-8]。

2.2 并發(fā)癥觀察及護理

起搏器脫位：護士應對患者的心率及心律變化實施密切的觀察，將心電監(jiān)護心率監(jiān)測調(diào)成起搏功能，觀察心電圖上是否有起搏釘，并準備好搶救藥物（異丙腎上腺素）備用。起搏器脫落后可成為栓子，可能導致肺栓塞，護士應注意患者指脈氧情況和患者主訴。心包積液/穿孔、術后心包填塞：護士應對患者展開臨床癥狀的關注，是否有低血壓、心動過速、脈壓差降低、奇脈、胸痛、胸悶和氣短、惡心、嘔吐、意識改變等，以上均為心包填塞及心包積液的表現(xiàn)[9-13]。發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，并準備好心穿包。

2.3 出院健康指導

教會患者自數(shù)脈搏，告知患者每天堅持自數(shù)脈搏3次，分別是早，中，晚，發(fā)現(xiàn)脈搏低于40 次/min 或自覺心率下降，應及時來醫(yī)院就診。告知復查時間，告知患者在室外活動或者外出時，貼身衣物應隨身裝有急救藥物和起搏器登記卡，以便發(fā)生意外時及時提供信息。

3.討論

心臟植入永久起搏器在慢性心律失常治療中是當前最為有效的治療方法之一，傳統(tǒng)的心臟起搏器在應用中需要為患者實施外科手術治療，通過將手表體積大小的起搏器安裝埋入皮下，經(jīng)過皮下血管，再將導線放入心臟內(nèi)感知心電的變化，以此完成電脈沖起搏。但是因?qū)Ь€的存在和起搏器體積相對較大，為此在術后日常使用中極易發(fā)現(xiàn)皮下感染、導線斷裂、敗血癥、皮膚破潰等并發(fā)癥，由此增加了患者的不適感。現(xiàn)階段臨床中應用的心臟起搏技術仍需要放置起搏電極導線，這會增加患者發(fā)生導線脫位、斷裂、形成血栓、囊袋感染和血氣胸等并發(fā)癥，不僅對起搏器的正常使用帶來了影響，嚴重時更會給患者的生命安全和健康帶來威脅。分析導線拔除方面也有一定的難度，對于緩慢性心律失?；颊叨?，尤其是年齡較小的患兒中，不能做到導線隨著身體發(fā)育而延長。導線與脈沖發(fā)生器屬于金屬結構，部分起搏器植入的患者，在后期檢查中無法進行磁共振檢查。為此近幾年開展摒棄起搏器導線成為新的一項技術研究熱點。

無導線起搏器的研發(fā)，主要借助新型能源、心電感知、壓力和邏輯判別診斷、起搏脈沖電路等功能模塊的綜合，將其制作成為藥物膠囊大小的金屬殼中，通過導管向心臟植入，使用被動倒刺固定裝置和主動螺旋在心肌固定，避免了傳統(tǒng)起搏器的囊袋、導線相關并發(fā)癥，手術創(chuàng)傷小，植入便捷，對患者而言，不影響外觀，今后勢必會更多地應用于臨床。這要求我們護士要學習更多的無導線起搏器的相關知識，做到對無導線起搏器護理及操作的熟練掌握，加強對患者的術后監(jiān)測，并在實踐中不斷總結經(jīng)驗和完善護理流程，通過展開人性化、全面化、科學化和專業(yè)的護理工作，以此為患者康復保駕護航。本例患者在我們精心護理下已康復出院，出院后按時回醫(yī)院進行起搏器程控檢查，目前并無其他不適。