馮建民，魏光強，陳 凱，鐘建明，呂 麗，胡錫峰

(1.福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院，福建 南平 353000；2.南平市延平區(qū)醫(yī)院，福建 南平 353000)

近20年，藥品生產(chǎn)企業(yè)迅速發(fā)展，流通環(huán)節(jié)特別是藥品的使用環(huán)節(jié)在新的環(huán)境下發(fā)生了變化，大處方、高價藥等一系列問題正在日益嚴重地影響百姓用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性和適用性，已成為全社會關(guān)注的焦點。隨著醫(yī)療改革的深化，醫(yī)保單病種付費為主的支付方式改革不斷推進，醫(yī)保制度提質(zhì)增效目標的不斷明確，醫(yī)院藥事管理部門主動融入單病種付費改革之中，明確定位，轉(zhuǎn)換角色，從傳統(tǒng)的利潤單元轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣男侍嵘龁卧?，助推單病種付費質(zhì)量費用雙控制，為提高醫(yī)保資金使用效率，為醫(yī)保患者就醫(yī)有更多地獲得感、安全感、幸福感，為醫(yī)務(wù)人員更好實現(xiàn)自身價值，為醫(yī)院轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制，促進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革釋放更多的紅利，更多的發(fā)展空間，將醫(yī)院藥事管理從粗放式管理邁向精細化管理[1]。

單病種付費是改革醫(yī)保支付方式中的一種重要模式，首先對所有疾病進行病種分類，依據(jù)既往資料計算醫(yī)療消耗，并以此為根據(jù)確定單一病種的定額償付標準，醫(yī)保結(jié)算機構(gòu)按照定額償付標準與住院人次與醫(yī)院結(jié)算費用，目的在于使得醫(yī)療資源利用標準化[2]。因此，在單病種付費模式管理下，醫(yī)療機構(gòu)的收入與患者疾病診斷和住院人次密切相關(guān)，與實際醫(yī)療消耗成本不相關(guān)[3]。通常是各地通過歷史數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，遴選出當?shù)貑尾》N付費的病種目錄，并在歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上采用加權(quán)平均法制定當?shù)貑尾》N中各病種的付費定額，這種方法的特點是簡單易行，也照顧醫(yī)院的收費，但醫(yī)保管理機構(gòu)的角色不應(yīng)只是被動的付費方，不只是起到“出納”付款的作用，而應(yīng)是積極的服務(wù)購買者，要對醫(yī)療服務(wù)行為，包括醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，費用進行雙控制，為投?；颊吖芎缅X，用好錢，讓投?；颊吣塬@得高性價比的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，這就需要基于臨床路徑的單病種付費模式，從歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，病種遴選、路徑細化、費用的測算，付費標準的制定，都要置于臨床路徑的前提下[4]。

藥事管理是基于臨床路徑單病種付費中臨床路徑細化，付費標準制定，以及付費方式執(zhí)行中的醫(yī)療質(zhì)量、費用雙控制的重要角色。我院藥事管理部門通過參與基于臨床路徑的精神科住院患者單病種付費中的各環(huán)節(jié)，有力保障了患者和醫(yī)院雙方的最大權(quán)益[5]。

1 分析歷史數(shù)據(jù)

單病種付費政策使大部分財務(wù)風險從政府轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，促使醫(yī)院內(nèi)部進行成本控制，有效地控制了醫(yī)療費用的不合理增長，但同時醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的問題也逐漸浮出水面。保證高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需要政府和醫(yī)院在推行單病種限價或定價的同時，采取配套的藥事管理制度。藥事管理者對已經(jīng)統(tǒng)計出的各單病種藥品費用的歷史數(shù)據(jù)進行分析，包括藥品費用占比，治療藥品、輔助用藥、營養(yǎng)藥、自費藥品、基本藥物的占比，抗菌藥物的選擇，使用時機，使用比率等進行分析，結(jié)合臨床路徑、診療規(guī)范統(tǒng)計不合理的藥品費用及病人個人負擔比例。通過對歷史數(shù)據(jù)的分析結(jié)合當下各種藥品的實際費用情況就能夠大致得出各單病種中所需要使用的藥品金額。

2 藥物選擇制定

為確保單病種付費病人能得到規(guī)范化治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，充分保障患者基本醫(yī)療的權(quán)益，必須制定實施臨床路徑，即在國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局公布的臨床路徑基礎(chǔ)上，結(jié)合本地醫(yī)療機構(gòu)實際，細化臨床路徑，實現(xiàn)本土化。藥物選擇和使用時機賦予藥事管理的職責，本著合理用藥、精準用藥以及引用藥物經(jīng)濟學原則，基本醫(yī)療保險責任分擔機制，細化各病種臨床路徑中的藥物目錄，包括抗菌藥物的選擇與使用時機[6]。目前國家組織實施的第一批，第二批藥品帶量集中采購中的許多品種，如奧氮平片，利培酮片，左乙拉西坦片，西酞普蘭片，帕羅西汀片等均為通過一致性評價的藥品，療效佳，價格低，可作為納入精神科單病種臨床路徑中的首選品種。

3 用藥安全藥學監(jiān)護

通過臨床路徑雖然規(guī)范了單病種付費診療中合理用藥，能改變過去臨床中藥物選擇和使用往往是醫(yī)生“說了算”，能改變過去抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象，能避免因藥物使用不當而帶來的醫(yī)療質(zhì)量與安全不確定因素，但是能否確保醫(yī)生按照臨床路徑的規(guī)范用藥，能否實現(xiàn)以經(jīng)驗用藥向精準用藥轉(zhuǎn)變，能否不被經(jīng)濟利益驅(qū)動而選擇藥物，需要藥事管理者參與到醫(yī)療全流程[7]。開展住院醫(yī)囑的前置審核，抗菌藥物選擇及使用時機的審核，靜脈滴注或口服片劑長期醫(yī)囑的審核，多學科聯(lián)合診療的用藥方案，對不合理用藥情況的及時干預(yù)，為臨床醫(yī)生提供藥學信息支持，參與患者用藥評估，藥物重整，積極防控常見并發(fā)癥等，都是藥事管理部門可以重點開展的工作內(nèi)容，受益于患者。

4 醫(yī)療成本控制

醫(yī)療成本控制是指在醫(yī)療成本形成過程中，根據(jù)事先制定的成本目標.對醫(yī)療服務(wù)過程中的消耗。本著厲行節(jié)約、杜絕浪費的原則，進行嚴格的計量、監(jiān)督和指導(dǎo)。隨著藥品零加成及醫(yī)保支付方式改革的不斷推進，藥品費用已從利潤轉(zhuǎn)為成本，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制已經(jīng)破除。不該用的藥品，可用可不用的藥品，輔助用藥，營養(yǎng)藥品等使用只能增加醫(yī)療成本。通過藥師參與制訂的臨床路徑有了合理用藥的遵循，通過藥師參與臨床查房，病例討論，病房會診，指導(dǎo)合理用藥以及藥師對臨床合理用藥的監(jiān)控，促進精準用藥，減少藥品使用種類，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而降低醫(yī)療風險和病種成本，讓醫(yī)院受益[8]。

5 績效管理評價實施

由藥事管理部門設(shè)置合理用藥考評指標，主要指標有，門診病人抗菌藥物使用處方比例、住院病人抗菌藥物使用率、一類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例、急診患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、基本藥物使用比例、醫(yī)保目錄外用藥比例、醫(yī)保限制藥品使用比例、醫(yī)保病人自費藥品負擔比例、門診病人次均藥品費、出院病人次均藥品費、退藥率、輔助用藥率、藥源性感染率，靜脈滴注率等，考評方法采取日常監(jiān)測與定期考核結(jié)合，考評結(jié)果與科室和個人的績效工資、評先、評優(yōu)掛鉤，通過參與績效分配管理提升促進合理用藥水平[9]。

6 藥品信息推送

藥事管理部門充分利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、院外網(wǎng)，微信公眾號、電視、廣播、微博、院報、院刊、巡診、義診、服務(wù)咨詢窗口、社區(qū)健康大講堂、宣傳欄等平臺，分別向臨床科室、門診病人、住院病人、病人家屬、人民群眾推送藥品信息。通過推送藥品科普知識，提升患者對醫(yī)囑的依從性，讓患者安全用藥，合理用藥，通過推送基本醫(yī)療保險的責任邊界政策，讓患者樹立合理醫(yī)療理念，通過推送藥物經(jīng)濟學知識，讓醫(yī)生樹立價值醫(yī)療理念，通過推送藥事部門日常合理用藥監(jiān)測信息，讓臨床醫(yī)生遵循合理用藥規(guī)范[10]。

7 藥物經(jīng)濟學應(yīng)用

藥物經(jīng)濟學，屬于一門新興的交叉學科，主要是應(yīng)用經(jīng)濟學原理和方法來研究和評估藥物治療的成本與效果及其關(guān)系。藥物經(jīng)濟學為合理用藥提供依據(jù)。藥物經(jīng)濟學研究一方面評價藥物治療成本；另一方面也重點關(guān)注藥物的治療效果和安全性。在臨床科室管理中實踐藥物經(jīng)濟學理論可為最佳治療方案的選擇提供主要的參考依據(jù)。通過制定合理的成本/效果處方，保證藥物的經(jīng)濟性和有效性，進一步實現(xiàn)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的目的。在這其中，臨床藥師的參與意義重大，臨床藥學干預(yù)大幅度降低了藥物不良事件和處方錯誤的概率，同時也降低了用藥成本。在全社會強調(diào)性價比的今天，成本和成本管理作為市場經(jīng)濟最基本的概念和基礎(chǔ)的管理手段之一，越來越受到精神科管理者的重視。

藥事管理部門在單病種臨床路徑細化選擇藥物及參與臨床會診，多學科聯(lián)合診療方案的藥物選擇中，遵循藥物經(jīng)濟學安全、有效、經(jīng)濟的原則，不是簡單比較兩種藥品價格高低，更重要的是比較患者接受治療后產(chǎn)生的效果，以優(yōu)化臨床治療方案。在評估藥品進入單病種付費目錄時，要進行藥品成本和健康產(chǎn)出的評估，要測算對醫(yī)?；甬a(chǎn)生的影響，讓有限的醫(yī)保資金實現(xiàn)最大的健康產(chǎn)出，讓患者就醫(yī)有更多地獲得感[11-12]。

隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷深化，醫(yī)保制度提質(zhì)增效的要求和醫(yī)保監(jiān)管理念與方式的轉(zhuǎn)變，以及醫(yī)院經(jīng)營機制轉(zhuǎn)換，注重供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，為藥事管理帶來廣闊發(fā)展空間和政策利好優(yōu)勢，藥事管理者必須順應(yīng)形勢，轉(zhuǎn)變理念，轉(zhuǎn)變思維，轉(zhuǎn)變方式，主動作為，通過深度參與臨床診療方案設(shè)計、提升醫(yī)療安全、成本控制以及醫(yī)保支付方式改革的全流程，不斷擴大藥事管理服務(wù)面，創(chuàng)新服務(wù)方式提供服務(wù)水平，藥事服務(wù)的成效會不斷彰顯，從而成為醫(yī)院管理的重要角色，為患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方受益共贏貢獻力量。