班超, 樊世鵬, 居興剛, 李居峰, 齊志峰, 鄭雙進(jìn)

1.河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院；2.洛陽市第一中醫(yī)院，河南 洛陽 471000

嵌甲型甲溝炎在臨床工作中常見，根據(jù)Heifitz分期法可分為3期。1期(輕度):甲周紅腫，輕度水腫，有擠壓痛；2期(中度):有感染和滲出；3期(重度):被嵌入處增生變厚，肉芽組織增生，慢性甲皺襞肥大[1-2]。保守療法適合輕中度嵌甲，手術(shù)療法適合重度嵌甲[3]。手術(shù)療法復(fù)發(fā)率低[4]，保守療法侵入性小、痛苦小[5],兩者各有優(yōu)點(diǎn)。保守治療方法眾多，如甲溝甲角填塞棉花[6]方法有效，但需患者每日自行更換棉花，而塞棉花的粗細(xì)、深度、位置對(duì)療效都有影響；軟管夾套常需局部麻醉或易脫落[7]。我科結(jié)合手術(shù)療法和保守療法兩者優(yōu)點(diǎn)，在患者術(shù)后復(fù)發(fā)早中期采用鋼絲支具繃甲的保守療法，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年1月3期嵌甲術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為患者術(shù)后出現(xiàn)以下一種或多種情況：甲周擠壓痛、趾甲嵌入甲溝、甲溝膿液滲出、肉芽組織形成覆蓋部分甲緣[8-9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①3期嵌甲患者經(jīng)過手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；②復(fù)發(fā)后處于1～2期輕中度階段；③愿意接受鋼絲繃甲治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不能耐受治療；②側(cè)甲皺襞已出現(xiàn)慢性增生肥厚；③甲板有裂縫以至于無法使用鋼絲支具；④失訪者。

共納入32例，男20例，女12例；病程20 d～4年;病因統(tǒng)計(jì)：修甲不當(dāng)20例，外傷8例，穿鞋過緊4例；甲板厚度(以遠(yuǎn)端中央甲板為準(zhǔn)，用測(cè)厚儀測(cè)量)0.5～1.0 mm;甲曲率(遠(yuǎn)端弧長/遠(yuǎn)端寬度)1.0714～1.6666。

1.2 治療方法

測(cè)量甲板尺寸，取直徑0.4～0.5 mm牙科正畸不銹鋼絲彎制歐米伽鋼絲支具，消毒患趾，清理甲溝，將鋼絲支具卡在趾甲上，使歐米伽曲位于甲板中央縱向區(qū)，用光固化樹脂將支具與甲板牢固粘結(jié)防止脫落。囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，穿寬松鞋子，每日溫水清潔雙足，避免40 ℃以上熱水浸泡[10]，注意保護(hù)支具，避免修甲。每個(gè)月復(fù)診1次，如有支具脫落即及時(shí)重新安裝,耐心等待甲生長，趾甲長出側(cè)甲皺襞并覆蓋遠(yuǎn)端甲皺襞后或無法繼續(xù)用鋼絲支具治療視為治療結(jié)束，用血管鉗去除鋼絲支具或由患者自行去除。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用醫(yī)師總體評(píng)估(physician′s global assessment,PGA)評(píng)分[10],根據(jù)嵌甲改善情況計(jì)為0～5分。0：總體改善(100%)；1：幾乎全部改善(90%～99%)；2：顯著改善(75%～89%)；3：中等改善(50%～74%)；4：輕微改善(25%～49%)；5:沒變化(0～24%); 6：惡化。得分0～1分判為優(yōu)秀、2～3分為一般、4～5分為輕度改善/無變化,6分為惡化。

2 結(jié)果

31例(96.87%)患者達(dá)到優(yōu)秀，1例(3.12%)因甲緣碎裂導(dǎo)致無法繼續(xù)使用鋼絲支具而結(jié)束治療。21例在3 d內(nèi)甲溝炎導(dǎo)致的擠壓疼痛消失；16例在將鋼絲支具卡在趾甲時(shí)感覺可忍受的疼痛，1 d內(nèi)均緩解;6例2 d內(nèi)有異物感;1例治療期間在鋼絲與側(cè)甲皺襞接觸處出現(xiàn)紅腫滲液，外用夫西地酸乳膏，2次/d，3 d后紅腫滲液消退。

如圖所示，患者術(shù)前3期嵌甲(圖1A)，術(shù)后甲角嵌入甲皺襞，有垂直壓痛，肉芽組織包裹甲角，用歐米伽鋼絲支具拉抬兩側(cè)甲角(圖1B)；2個(gè)月余后趾甲順利長出側(cè)甲皺襞與遠(yuǎn)端甲皺襞，無肉芽組織增生，無紅腫疼痛(圖1C)，遂去掉鋼絲支具，10個(gè)月后隨訪,患者無復(fù)發(fā)(圖1D)。

圖1 嵌甲患者應(yīng)用鋼絲繃甲治療前后 1A：術(shù)前；1B：掛鋼絲支具；1C：2個(gè)月余后去掉鋼絲支具即刻；1D：治療結(jié)束10個(gè)月后

治療結(jié)束后隨訪5～11個(gè)月，2例在過度修甲后甲溝紅腫疼痛，1例在穿較緊的鞋子運(yùn)動(dòng)后甲溝紅腫疼痛，均視為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.67%(3/31)。

3 討論

3期嵌甲型甲溝炎的傳統(tǒng)治療方法是完全拔甲或部分拔甲，患者痛苦大，復(fù)發(fā)率高[11]，且再生甲畸形或甲板永久縮窄，不美觀，目前越來越多的皮膚外科、手足外科醫(yī)師采用不拔甲、不損傷甲床和甲母質(zhì)的方法來治療嵌甲，以保留人類足趾原有的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，主要術(shù)式有甲周軟組織切除[12]、輔助采用掛線[13]、甲下置管等，但因術(shù)式選擇、術(shù)后護(hù)理、術(shù)中切除組織過少等因素,各種術(shù)式術(shù)后都有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后患者往往不愿再次承受痛苦大的手術(shù)，且由于手術(shù)去除了增生的肉芽組織和肥厚的甲皺襞，復(fù)發(fā)早中期僅為輕中度的嵌甲，適合采用保守療法，避免繼續(xù)加重導(dǎo)致二次手術(shù)。

甲支架(支具)療法可迅速緩解癥狀，短暫恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間，患者滿意度高[14]，對(duì)于嵌甲是無創(chuàng)有效的治療選擇[9,15]。歐米伽鋼絲支具是一種經(jīng)典的鋼絲支具，其可直接對(duì)甲板進(jìn)行矯正，以甲板中央縱向高點(diǎn)做支點(diǎn)，利用杠桿力量使側(cè)甲緣抬離甲皺襞，避免甲角被甲皺襞包裹形成嵌甲刺入甲皺襞的惡性循環(huán)。在掛鋼絲支具操作中會(huì)觸碰紅腫的甲皺襞或垂直按壓趾甲導(dǎo)致患者疼痛發(fā)作，大多在操作結(jié)束時(shí)可緩解。個(gè)別患者安裝鋼絲支具一段時(shí)間后出現(xiàn)甲緣碎裂，可能與甲側(cè)緣過于薄脆、鋼絲尺寸過緊、鋼絲彎制弧度不夠貼合、鋼絲粗細(xì)選擇不當(dāng)有關(guān)[10]，醫(yī)師可繼續(xù)改進(jìn)操作技術(shù)。鋼絲尺寸過長撐頂甲皺襞或與甲皺襞摩擦頻繁時(shí)，可能刺激甲皺襞繼發(fā)細(xì)菌感染[16],檢查更換支具或外用抗生素乳膏即可緩解。本研究觀察32例患者，PGA評(píng)分優(yōu)秀率達(dá)96.87%。有3例患者因個(gè)人護(hù)理不當(dāng)引起復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 9.67%，與文獻(xiàn)報(bào)告的甲支具治療嵌甲的復(fù)發(fā)率(8.1%～22.6%)[15]相當(dāng)。

綜上所述，本文介紹了在嵌甲治療中將手術(shù)與保守療法相結(jié)合的方法，用歐米伽鋼絲支具控制術(shù)后復(fù)發(fā)，材料廉價(jià)、制作簡(jiǎn)單，療效較好，在臨床應(yīng)用中有一定的長處。