周燕燕 李 姍 趙 萌 郭彥萍

（新疆醫(yī)科大學厚博學院，新疆 克拉瑪依 834000）

健康評估課程是護理學專業(yè)的一門專業(yè)基礎課程，也是基礎課與專業(yè)課的橋梁課程。該課程在“生物―心理―社會”新醫(yī)學模式和整體護理觀指導下，使學生掌握健康評估的基本理論、基本技能和臨床思維方法，有效提高護生職業(yè)能力和職業(yè)素質，為后續(xù)學習專業(yè)課奠定基礎。隨著互聯(lián)網的快速發(fā)展，單一的、傳統(tǒng)的教學模式已經不能滿足學生學習的需要。目前，應充分利用網絡技術以及網絡資源，創(chuàng)新教學方法和教育模式，以適應新時代學生的學習需求。本文主要探討CBL聯(lián)合SP教學模式在健康評估課程中的應用，為今后開展教學提供參考。

目前，新疆醫(yī)科大學厚博學院（下文稱“我院”）本科護理學健康評估課程開設在第三學期，課時安排共81學時，其中理論54學時，實訓27學時，理論與實訓比為2：1。問診和體格檢查是健康評估課程的重點內容，課時量多，教學難度大，對實訓要求高，一直是教師想要重點進行教學改革的章節(jié)。

一、傳統(tǒng)教學模式

我院健康評估理論課傳統(tǒng)的教學模式主要采用教師講解結合多媒體授課[1]。學生進行問診時，存在問診順序缺乏條理性，與“患者”溝通存在態(tài)度生硬、問診技巧不熟練等。實訓課傳統(tǒng)的教學模式主要采用的是觀看視頻、教師真人示教和學生分組練習。把每個班分成AB兩個大組，AB兩組各有一位帶教老師，每組再分成若干小組。

（一）真人示教的方法

真人示教即上課前，在每個班級招募配合度較高的學生，自愿報名，充當患者，教師先在學生身上進行體格檢查，讓學生掌握正常人各個部位聽診和觸診的特點，隨后學生之間相互充當病人進行練習。對于操作技能掌握較好的學生，可以讓他們充當小教師的角色，幫助其他同學共同學習和進步。

（二）真人示教的特點

真人示教法可以讓學生直觀形象的理解正常人體格檢查的特點，便于記憶，有效地體現(xiàn)教學的逼真性及提高學生的溝通能力，促進與“患者”的情感交流，在操作中培養(yǎng)受傷觀念，不斷提高學生操作技能水平。然而真人示教的“患者”一般都是正常人，不能真實的表現(xiàn)患者的異常體征，有時上課過程中會出現(xiàn)起哄、笑場等現(xiàn)象[1]。體格檢查時，學生普遍存在操作手法不熟練，觸診、叩診不規(guī)范、內容不完整等（如胸部評估、心臟檢查和腹部檢查），這些都反映了學生常常死記硬背一些知識，卻沒有將知識進行靈活應用。

二、CBL聯(lián)合SP教學模式

（一）CBL模式

為了改進教學效果，在問診和體格檢查授課中，我院開始嘗試采用CBL聯(lián)合SP教學模式，使學生的理論知識和問診技巧及操作技能有機融合。以病例為基礎的學習（Case Based Learning，CBL）[2]，指以典型病例討論為內容，使學生將理論與臨床應用相結合，對疾病診治有充分的認識和理解。病例一般由教學醫(yī)院和學院授課教師依據(jù)教學大綱、參考授課章節(jié)的教學目標及重難點等，共同研討編制而成[3]。例如：患者，女，37歲，三天前飯后腹部疼痛不適，來院就診，查體：體溫39．1℃，心肺檢查（-），痛苦面容，視診患者腹部，可以看見“腸型”，右下腹有手術疤痕，肚臍周圍壓痛，觸診腹部質軟，腸鳴音亢進，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓、解痙和抗炎治療，患者病情好轉。問題：①患者存在哪些健康問題？②如何評估患者？患者的醫(yī)療診斷是什么？③護理措施有哪些？每個病例均附有問題和標準答案。上課前兩天將病例發(fā)放給學生，提前準備。教師授課時詳細講解腹部的外形、呼吸運動、腹壁靜脈、腹部皮膚等生理結構、腹痛的典型癥狀及視診、聽診、觸診及叩診的重點內容，“標準化病人（SP）”結合病例表演，提出問題。學生分成若干小組，組長組織學生討論、學習，教師引導、糾正，最后學生書寫病歷。在教學過程中由學生分組扮演患者和護士，在課堂上進行表演，可以活躍課堂氣氛，增加學生學習興趣，有效增強教學效果。

（二）SP教學模式

標準化病人（standardized patient，SP）是指正常人或患者經過一系列標準化、系統(tǒng)化的培訓后，在教學中能較好地扮演患者、評估者和教師的功能[4-5]，包括學生標準化病人（student standardized patient，SSP）和電子標準化病人。

1．學生標準化病人

學生標準化病人：（1）選擇標準化病人：招募本學院護理專業(yè)的學生作為標準化病人，自愿報名，男女不限，經過初篩，選擇溝通能力強、善于表演和專業(yè)基礎知識扎實的學生10名。（2）培訓標準化病人：對選擇的學生進行四個階段的培訓，包括：整體培訓、基本能力培訓、整合訓練及模擬培訓；最后再對參加培訓的學生進行考核，將考核達標的標準化病人應用于教學中[5]。

2．電子標準化病人

目前健康評估課程實訓課主要采用真人示教聯(lián)合電子標準化病人模式，真人示教的“患者”一般都是正常人，不能真實的表現(xiàn)患者的異常體征，為了改善和強化實訓教學質量，我院已引進了先進的心肺聽診和腹部觸診電子標準化病人教學系統(tǒng)。這個教學系統(tǒng)主要包括聽診、觸診和理論學習三大模塊，現(xiàn)已成功運用于體格檢查的實訓教學之中，取得較好的教學效果。

我院采用高仿真情景模擬教學，使用的心肺聽診和腹部觸診電子標準化病人是半身仿真人體模型，它的內部是腔性結構。在模型上，可以觸診胸部骨骼標志，進行心臟和肺部的評估。腹部可以配合人體呼吸運動進行肝臟、脾臟、膽囊等器官的檢查和臍部的按壓觸診[5-6]。能夠模擬30余種生理性和病理性的心音、呼吸音及腸鳴音等，模型皮膚逼真，富有彈性，柔韌耐用，全部實現(xiàn)智能化控制，像機器人一樣模仿人體呼吸運動和各種臟器的異常情況，使教學富有真實性、直觀性及趣味性，學生可以反復地練習。缺點是基于模擬人的材料結構，不能像真人一樣進行叩診音的檢查與判斷、肺界的叩診等操作。進行腹部臟器檢查時主要能滿足觸診的需要，對其他方面表現(xiàn)不足，如觸診膽囊時，墨菲氏征陽性能聽到“疼”，但是沒有屏氣的現(xiàn)象。此外，學生在反復練習時，容易忽略與患者的交流，基本不與模型進行溝通，只是重復地進行視診、觸診、叩診及聽診，習慣性地尋找模型的觸聽點，不注重手法和技巧的使用。

因此，心肺聽診和腹部觸診電子標準化病人相對于真人示教彌補了不足，可以進行異常體征的練習。而且模型不用承擔風險，操作技能的可控性和可重復性強，使學生在訓練時沒有心理負擔，敢于操作，增加了動手機會，提高其動手能力?？傊嫒耸窘膛c電子標準化病人在體格檢查實訓教學中各有利弊，教師應熟練掌握體格檢查的評估特點，在實際教學中靈活運用，取長補短，互相補充，以提高體格檢查實訓教學質量。

三、CBL聯(lián)合SP教學模式的優(yōu)勢

采用CBL聯(lián)合SP教學模式，可以把枯燥難懂的書本知識和臨床情境融合在一起，真實模擬臨床工作環(huán)境，有助于增強學生的學習興趣。對難度較大的體格檢查，可以增加練習次數(shù)，不斷地提高各項操作技能、人文關懷及溝通能力。研究表明，CBL聯(lián)合SP是一種針對性、實踐性較強的教學模式，可以有效提高學生學習興趣及臨床綜合能力[4，7]。CBL聯(lián)合SP教學模式具有高度仿真模擬性，符合學生的認知規(guī)律，可以有效激發(fā)學生的求知欲望，提高其學習興趣，積極促進其主動學習，讓學生較快地掌握理論知識和臨床技能，更好地突出實踐性強的特點。

綜上所述，健康評估課程由于其理論性強、教學難點多、醫(yī)學實踐技能多等特點，對于護理專業(yè)教師來說授課難度較大，學生的學習效果往往并不理想，找到一種能夠有效提高學習效果的教學方法至關重要。CBL聯(lián)合SP教學模式，可以真實模擬臨床工作環(huán)境，有助于增強學生的學習興趣，培養(yǎng)其臨床思維能力。教師應與時俱進將信息化與課堂教學相結合，具備課程開發(fā)、整合及信息化教學設計的能力，持續(xù)改進健康評估課程的教學方法，充分發(fā)揮學生的自主能動性，將理論與實踐相結合，不斷提高教學質量。