王李勝，童 輝，劉清泉

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北430000

疲乏是一個多維、多因素的概念，會在心理、生理和社會上影響個體[1]。Artom等[2]將疲勞定義為極度且持續(xù)的疲倦，無力或筋疲力盡，身體或心理的雙重疲勞。疲勞會對個人的表現(xiàn)產(chǎn)生負面影響，如疲勞會使個人對他人的依賴性更高，心理、社交和身體能力的下降，從而影響生活質(zhì)量，還會導(dǎo)致維持性血液透析病人心血管疾病的發(fā)生，甚至死亡[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能不全初始階段(1～3期)病人沒有疲勞癥狀發(fā)生，在腎功能發(fā)展到4期或5期時，病人開始出現(xiàn)勞累性疲勞，在維持性血液透析病人中疲勞發(fā)生率為54.2%～97.0%[4-6]。有研究表明，疲勞已經(jīng)成為維持性血液透析癥狀困擾發(fā)生率最高的癥狀之一，但臨床醫(yī)務(wù)人員對于維持性血液透析病人疲乏現(xiàn)狀的認識嚴重不足[7]。

1 維持性血液透析病人疲乏評估工具

1.1 疲勞程度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)

該量表于1989年由美國學(xué)者Krupp等[8]研制，并應(yīng)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和多發(fā)硬化癥的病人，證實了其較高的內(nèi)部一致性和信效度，且隨著時間和治療的改變?nèi)杂休^高的敏感度[9]。Bonner等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)該量表對維持性血液透析病人中仍然具有特異性(Cronbach′s α系數(shù)為0.88)，該量表由9個條目組成，采用Likert 7級計分法，1～7分為“非常不同意”到“非常同意”。該量表優(yōu)點在于能夠很好地區(qū)分抑郁和疲勞、操作簡單和節(jié)約時間；缺點為無法測量疲勞發(fā)生率、頻率[11]。

1.2 視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)

該量表由Zigmond等[12]研制，用于評價腦損傷病人。由100 mm刻度線組成一個10 cm尺子，一端表示“不疲勞”，另一端表示“完全疲勞”，分數(shù)越高表示疲勞水平越高。有研究發(fā)現(xiàn),該量表在維持性血液透析病人中度適用(Cronbach′s α系數(shù)為0.90)。該量表優(yōu)點是可快速評估疲勞強度;缺點是該量表無法測量疲勞的其他維度，一些病人在理解儀器方面有困難，需要額外的語言指導(dǎo)。有研究表明，VAS用于評估病人疲勞嚴重程度的描述性要低于其他方法[13]。此外，該量表可能無法區(qū)分嗜睡和疲勞[14]。

1.3 多維度疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory-20，MFI-20)

該量表由荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究室Smets等[15]于1995年設(shè)計,用來測量病人前2周的疲勞感知。從多個維度闡述疲勞的關(guān)鍵屬性,包括一般疲勞、身體疲勞、腦力疲勞、動力降低和活動減少5個維度，評分20～100分，評分越高表示疲勞程度越高。Cronbach′s α系數(shù)為0.65～0.89[16-17]。該量表優(yōu)點是填該量表時間較短，5 min即可完成，病人能從5個維度闡述疲勞感；缺點為研究發(fā)現(xiàn)維持性血液透析病人對該量表在理解上較困難，其評估維持性血液透析病人疲勞評估有待進一步研究[18]。

1.4 生態(tài)瞬間評估量表(Ecological Momentary Assessment，EMA)

該量表是20世紀末新興的心理學(xué)研究方法,由著名心理學(xué)家Stone等[19]首次提出。該方法強調(diào)對個體體驗及行為資料的實時收集,早期主要被應(yīng)用于應(yīng)對及認知的相關(guān)研究中。該量表優(yōu)點為該評估方法已經(jīng)被修訂，應(yīng)用在維持性血液透析病人中，是一種允許病人在自然環(huán)境中或者透析時測量疲勞癥狀的量表。維持性血液透析病人疲勞會隨時間變化而變化，不同特定環(huán)境中病人疲勞感不同。應(yīng)用此量表可以對維持性血液透析病人透析期間和非透析期間疲勞癥狀的嚴重程度進行更有效評估[20]；缺點為該量表不能盲目追求大樣本,在質(zhì)量控制上,研究者難以對大樣本的重復(fù)數(shù)據(jù)進行一一核對,故建議EMA量表研究的樣本量控制在100例以內(nèi)[21]。

1.5 慢性病疲勞評估量表(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue，F(xiàn)ACIT-F)

該量表最早由Yellen等[22]制定，在癌癥伴貧血病人中使用,單維度共13個條目,評估病人上1周疲乏的程度及其對認知、生理、心理、社交方面的影響。采用0～4分計分法,0分代表“一點也不”,4分代表“經(jīng)?！?總分0～52分,分數(shù)越高表明病人的疲乏程度越輕,生活質(zhì)量越高。該量表目前在健康人群、癌癥病人、關(guān)節(jié)炎病人、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人、維持性血液透析病人中使用,具有良好的內(nèi)部一致性和信效度[23-25]。該量表優(yōu)點為疾病特征相關(guān)性良好,可作為獨立的疲乏自評或他評量表廣泛使用[25]；缺點為無法評估疲勞癥狀的所有方面，沒有考慮到日間變化[25]。

1.6 情緒狀態(tài)疲勞量表(Profile of Mood States Fatigue Subscale)

該量表評估疲勞程度是用李克特量表來衡量病人過去1周的疲勞程度，總分0～20分，分數(shù)越高表明疲勞程度越高。Brunier等研究發(fā)現(xiàn)該量表在維持性血液透析病人疲勞評估方面可以使用(Cronbach′s α系數(shù)為0.95)[20],缺點為該量表在不同人群中疲勞評分存在偏倚，年輕男性疲勞評分較其他量表評分較高[26]。

1.7 修訂版Piper疲勞量表(Revised Piper Fatigue Scale,RPFS)

該量表是由Piper等[27]研制，中文版由Sowk等[28]漢化修訂，包括行為維度(6個條目)、感覺維度(5個條目)、情感維度(5個條目)、認知維度(6個條目)4個維度，共22個條目。量表采用0～10分的數(shù)字評分法,0分表示“目前沒有疲勞”,1～3分表示“輕度疲勞”,4～6分表示“中度疲勞”,7～10分為“重度疲勞”。量表各條目得分相加再除以所填條目數(shù)即為量表的得分,分值越高代表疲乏越嚴重。在國內(nèi)廣泛用于血液病和維持性血液透析病人具有良好的信效度[28-29]。該量表為目前臨床上最有效測量疲乏多維性的量表。

2 維持性血液透析病人疲乏影響因素

2.1 血紅蛋白

維持性血液透析病人貧血主要是因為腎臟產(chǎn)生的促紅細胞生成素和鐵的減少。貧血影響病人正常的生理機能，使人們感到疲倦和日?；顒幽芰ο陆?，是導(dǎo)致維持性血液透析疲乏主要原因之一。Ossareh等[30]對100例維持性血液透析病人疲乏因素研究發(fā)現(xiàn)疲勞者的血紅蛋白水平較低。Bonner等[31]發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析貧血病人治療12個月后，疲勞水平顯著改善。最近有學(xué)者對透析病人的疲乏影響因素進行的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析病人基線血紅蛋白水平低于100 g/L(10 g/dL)時，貧血糾正后在疲勞方面的改善最大[32]。

2.2 營養(yǎng)不良

維持性血液透析病人疲勞原因之一為營養(yǎng)不良，維持性血液透析病人透析期間營養(yǎng)物質(zhì)丟失、透析不充分和蛋白質(zhì)攝入減少均會導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良，從而使病人感覺疲勞。此前血白蛋白被認為是反映營養(yǎng)不良標志物。但是一些研究表明，血白蛋白與疲勞之間沒有任何關(guān)系，可能與白蛋白在體內(nèi)半衰期較長和受腎功能影響有關(guān)[33]。因此，有必要研究出更準確的維持性血液透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估指標，來確定維持性血液透析病人營養(yǎng)不良與疲勞之間的潛在關(guān)系。

2.3 并發(fā)癥

腎功能損傷會導(dǎo)致病人長期內(nèi)環(huán)境紊亂和毒素堆積，勢必會導(dǎo)致病人出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，并發(fā)癥的出現(xiàn)會加重病人負擔和壓力，不適感也會增強，從而導(dǎo)致疲勞。Bonner等[10]研究發(fā)現(xiàn)，僅患有高血壓的維持性血液透析病人疲勞水平要高于患有高血壓和糖尿病病人。國內(nèi)外對于并發(fā)癥對病人疲乏影響研究較少，需要更多的研究來表明其間的關(guān)系。

2.4 左旋肉堿缺乏癥

左旋肉堿是脂肪酸轉(zhuǎn)運到線粒體基質(zhì)中所必需的物質(zhì)，線粒體在基質(zhì)中會被氧化，有助于產(chǎn)生能量[34]。 維持性血液透析病人的腎臟合成減少，腸道吸收不良以及左旋肉堿的需求增加。透析期間左旋肉堿也被去除，導(dǎo)致其缺乏，從而導(dǎo)致能量水平降低和疲勞。有研究表明，補充左旋肉堿可以幫助減輕疲勞[35]。因此，可以將其視為進一步研究和可能干預(yù)的潛在領(lǐng)域，來減輕透析病人疲勞癥狀。

2.5 慢性炎癥

最近有學(xué)者提出，慢性炎癥在腎病病人的疲勞發(fā)生中扮演著重要角色。炎性細胞因子可能直接通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如垂體、下丘腦和腎上腺可直接引起疲勞或者通過影響睡眠和心理疾病間接導(dǎo)致疲勞。維持性血液透析病人炎癥細胞因子水平升高，例如白細胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子-α。已有研究表明，疲勞者體內(nèi)炎性因子水平明顯高于未疲勞者，這些細胞因子均可引起各種慢性疾病的疲勞[36]。還有學(xué)者認為白細胞介素-6升高可以造成人體安靜狀態(tài)下能量消耗升高，從而導(dǎo)致維持性血液透析病人易感疲乏[37]。

2.6 血液透析后的疲勞

透析后的疲勞發(fā)生在透析后，并且是由于透析期間發(fā)生的液體轉(zhuǎn)移(滲透和超濾)所致。要恢復(fù)這種疲勞需約5 h的睡眠[38-39]。目前尚無評估透析病人透析后疲勞的概念，需要進一步研究。

2.7 睡眠

睡眠障礙會通過增加細胞因子的釋放而引起個人疲勞， 尿毒癥引起的瘙癢也被認為是影響個人睡眠的因素[40]。透析人群中出現(xiàn)的睡眠障礙包含睡眠呼吸暫停、失眠、不安腿綜合征和白天過度嗜睡。 在維持性血液透析病人中研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與病人生存率存在關(guān)聯(lián)，但是透析病人的睡眠質(zhì)量和疲勞領(lǐng)域的關(guān)系研究有限，睡眠質(zhì)量的任何改善都可能導(dǎo)致疲勞水平的改善[41]。進一步的研究還需要更多的縱向研究以明確睡眠與疲勞之間的潛在關(guān)聯(lián)。

3 維持性血液透析病人疲乏非藥物干預(yù)措施

3.1 運動

有證據(jù)表明，定期進行體育鍛煉，如有氧運動和抗阻力運動都可以改善病人疲勞。有氧運動，如廣場舞、跳健身操、步行、快走、太極拳、八段錦、慢跑、自行車等，抗阻力運動，如舉啞鈴、握力器、腳踏車、仰臥起坐、深蹲起等均可改善病人疲乏。運動可以導(dǎo)致病人體內(nèi)炎性因子的減少，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量[42-43]。一項隨機對照試驗對105例維持性血液透析病人透析期間給予腳踏車1 h訓(xùn)練，可以明顯改善病人的疲勞和活動水平[44]。Van Vilsterene等[45]研究表明，在進行中低強度運動計劃后，透析病人活力和疲勞水平得到了改善。還有研究發(fā)現(xiàn)，對透析病人固定漸進性抗阻力訓(xùn)練后，病人C反應(yīng)蛋白也明顯降低。盡管提倡給透析病人進行各項體育運動，但是在設(shè)置運動處方時應(yīng)充分評估病人既往史、目前疾病狀況、運動能力以及心血管危險因素，個體化設(shè)置運動處方。對于國內(nèi)外透析病人運動研究僅僅是小樣本的研究。因此，需要進一步的縱向研究以了解運動可能導(dǎo)致疲勞水平改善的機制。

3.2 認知療法及其他

認知療法主要包含睡眠認知療法。有研究表明，睡眠認知療法已顯示出對疲勞的良好效果，干預(yù)后疲勞評分顯著降低。Yngman-Uhlin等[46]進行的一項很小的個體睡眠干預(yù)研究也顯示了類似的結(jié)果，其中3/4的病人報告疲勞減輕。盡管這些發(fā)現(xiàn)證實了睡眠問題和疲勞之間的關(guān)聯(lián)，但仍需要進行更大樣本的研究以支持這些數(shù)據(jù)。Tsays[47]對維持性血液透析進行了一項隨機對照試驗，比較針灸療法的效果，發(fā)現(xiàn)針灸療法組病人不僅疲勞水平明顯降低，而且睡眠質(zhì)量也明顯優(yōu)于對照組。Ozdemir等[48]的最新研究評估了足部穴位按摩療法對透析病人疲勞的影響，并報告了試驗組與對照組之間疲勞水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。一項在維持性血液透析病人中進行的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)瑜伽對疲勞有顯著影響，與對照組相比，進行瑜伽訓(xùn)練病人疲勞減輕了55%[49]。但是，最近關(guān)于瑜伽干預(yù)對不同慢性病影響的Mate分析未能證明瑜伽對疲勞水平的影響[50]。由于疲勞是一個多因素問題。因此，采用多學(xué)科治療方法可能是最合適的治療方法，需要考慮其他長期醫(yī)療條件下采用的治療處方，以此來解決病人疲勞困擾。

4 小結(jié)與展望

疲乏在維持性血液透析病人中發(fā)生率較高，但常常未引起重視，臨床上缺乏對疲乏的認識、定義、發(fā)病機制。臨床工作者對疲乏評估工具了解相對較少，使得維持性血液透析病人在疲乏治療領(lǐng)域都面臨挑戰(zhàn)。因此，未來臨床工作者應(yīng)注重疲勞評估，并用大規(guī)模縱向研究探討疲乏的影響因素，以便更好地為治療疲乏提供干預(yù)靶目標。同時，需進一步探討非藥物干預(yù)措施在維持性血液透析病人中的應(yīng)用效果。