趙秀芳，康 榮

山西醫(yī)科大學，山西030001

麻醉護理的發(fā)展與麻醉醫(yī)學的進步息息相關，近年來，隨著新型麻醉藥品的使用和麻醉監(jiān)測技術的提升，麻醉醫(yī)學逐漸走向微創(chuàng)化和智能化的發(fā)展道路，在此基礎上誕生了許多新的醫(yī)學理論和管理方式，如快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)?？焖倏祻屯饪剖侵冈诰C合運用多學科理論的基礎上，遵循現(xiàn)有的最佳醫(yī)學證據(jù)，以優(yōu)化圍術期的各個環(huán)節(jié)，達到減少病人并發(fā)癥、改善手術預后和促進病人早日康復的目的[1-3]。在該理論的指導下，2016年麻醉學年會將“從麻醉學到圍術期醫(yī)學”作為主題，2017年和2018年繼續(xù)沿用該主題。2019年麻醉學年會將我國傳統(tǒng)文化融入會議主題“不忘初心，走我國特色圍術期醫(yī)學之路”。麻醉主題的確定標志著圍術期麻醉管理將成為我國現(xiàn)階段麻醉醫(yī)學發(fā)展的主要方向[4-5]。新方向的提出，必然要求麻醉護理也做出相應的改變，以適應現(xiàn)代麻醉醫(yī)學的發(fā)展，既為我國麻醉護理的發(fā)展帶來了巨大的機遇，也使臨床麻醉護理面對巨大的挑戰(zhàn)。現(xiàn)就我國麻醉護理在臨床、科研、教學和管理方面的發(fā)展現(xiàn)況進行綜述，指出其在發(fā)展過程中存在的不足之處，為我國麻醉護理的進一步完善和發(fā)展提供理論參考。

1 發(fā)展過程

1.1 相關概念

在美國，麻醉護理的發(fā)展已經(jīng)有160多年的歷史[6]，屬于最古老的高級技術應用性護理專業(yè)[7]。其在麻醉?？谱o理人才的培養(yǎng)上更是形成了完整而全面的教育體系，包括?？婆囵B(yǎng)形式、課程內(nèi)容設置、資格認證與考核、工作范圍與臨床權限等[8]。完善的教育資源培養(yǎng)體系和責權對等的法律規(guī)范為其麻醉護理的長期可持續(xù)發(fā)展奠定了良好的基礎。但是，從國際上麻醉護理的整體發(fā)展程度來看，因各國的歷史文化背景、護理專業(yè)的發(fā)展水平和麻醉護士的角色定位等都有很大的差別。為了協(xié)調(diào)和促進全球麻醉護理事業(yè)的發(fā)展，提高全球臨床麻醉護理質(zhì)量，瑞士、丹麥等11個國家于1989年成立了代表全球麻醉護士事業(yè)的組織——國際麻醉護士聯(lián)盟(International Federation of Nurse Anesthetists，IFNA)[9]。IFNA將麻醉護士定義為：在完成基礎護理教育和基礎麻醉教育的前提下，經(jīng)過國家認證，可從事麻醉護理工作的護士[10]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，我國麻醉護理工作者在積極參加與麻醉護理相關的國際性學術組織，學習國外先進麻醉護理理念和管理模式的基礎上，也制定了符合我國國情的麻醉護理發(fā)展方針。2017年，國家衛(wèi)生計生委頒發(fā)的《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于醫(yī)療機構麻醉科門診和護理單元設置管理工作的通知》將麻醉專科護士定義為已注冊護士執(zhí)業(yè)資格的護士，在臨床工作滿2年及以上，經(jīng)麻醉?？婆嘤?，通過相關考核，從事麻醉護理工作的高級?？谱o士[11]。雖然國際、國內(nèi)對麻醉護士的定義稍有差異，但都包括一些共同要素。首先需要在醫(yī)學院校進行系統(tǒng)化的基礎護理學和基礎醫(yī)學教育；在此基礎上再進行麻醉學、麻醉藥理學和麻醉監(jiān)測學知識的學習；最后經(jīng)過一定時間的臨床實踐，將所學知識融會貫通，經(jīng)過考核取得國家認可后，方可從事與麻醉護理有關的工作。

1.2 麻醉護理的引入過程

19世紀中葉，由于外科手術的發(fā)展和麻醉技術的進步，美國開始有了從事麻醉護理護士[12]。目前，美國麻醉護理的模式已經(jīng)相當成熟和完善。對取得麻醉碩士學位，且通過美國麻醉護士國家委員會(National Board of Certification Recertification for Nurse Anesthetists,NBCRNA)認證的注冊麻醉護士(certification recertification for nurse anesthetists，CRNA)資格考試的學生，即可從事臨床麻醉護理工作[13-14]。這些高級麻醉護士的出現(xiàn)，不但緩解了美國麻醉醫(yī)生長期缺乏的現(xiàn)況，也極大地促進了麻醉學科的經(jīng)濟化和微創(chuàng)化。在學習國外先進理論的基礎上，為促進我國麻醉護理的發(fā)展，也為促使我國麻醉護理與國外麻醉護理相接軌，我國護理人員在引進國外先進理論、學習國外先進經(jīng)驗的基礎上先后制定了符合我國國情的麻醉?？谱o理發(fā)展規(guī)劃。該規(guī)劃將我國麻醉護理的發(fā)展過程劃分為以下幾個階段：2011年，國務院學位委員會將護理學科提升為一級學科[15]；2012年國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011—2020年)》中強調(diào)要大力發(fā)展高級?？谱o士[16]；2016年國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[17]中強調(diào)要不斷拓展護理專業(yè)的服務領域，加強麻醉科護理服務質(zhì)量、為圍術期的病人提供更加個性化的優(yōu)質(zhì)護理服務。至此，我國麻醉護理人才的培養(yǎng)模式實現(xiàn)了從從屬于臨床麻醉醫(yī)生到能獨立從事臨床麻醉護理工作的高級技術應用型人才的轉變。

2 發(fā)展現(xiàn)況

2.1 在臨床實踐中的應用

2.1.1 提高麻醉護理門診的服務水平

鄧碩曾等[18]在解讀和思考設置“麻醉科門診”時強調(diào)麻醉門診的建立和發(fā)展離不開麻醉護士的助力。麻醉護士可以通過幫助病人完善術前就診流程，協(xié)助麻醉醫(yī)生為病人做好麻醉前的準備工作等方式來減輕臨床麻醉醫(yī)生的工作負擔，改善病人的術前焦慮程度。馬正良等[19]在《麻醉科門診建設專家指導意見》中提出，麻醉護士可通過發(fā)放術前評估單，并指導術前病人完善評估單，從而提高麻醉醫(yī)生對術前病人病史的了解，提高評估效率。王古巖[20]在圓桌會議發(fā)表的《麻醉醫(yī)生如何成為圍術期醫(yī)生——機遇與挑戰(zhàn)》文章中指出，麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生與麻醉護士等相關專業(yè)人員合作是優(yōu)化圍術期醫(yī)療體系的基礎，培訓麻醉護士，提倡麻醉門診護士在術前對病人和家屬進行健康宣教，是融洽醫(yī)患關系，緩解病人術前焦慮的重要保證?？偠灾?，麻醉門診的麻醉護士在術前應協(xié)助麻醉醫(yī)生完善手術評估、健康教育、麻醉預約等工作；術后應向病人提供麻醉隨訪、疼痛管理、麻醉恢復等知識，促進術后病人早日康復。

2.1.2 提高麻醉科的護理服務質(zhì)量

目前，除麻醉科門診外，大部分麻醉科護士的主要工作場所為手術間、麻醉誘導室和恢復室、麻醉物品管理庫等。按工作職責麻醉護士又可分為總務護士、手術間護士、誘導室和恢復室護士?？倓兆o士負責麻醉藥品、麻醉耗材和麻醉儀器設備的管理；手術間護士主要配合麻醉醫(yī)生進行術前核對檢查、完成相關麻醉操作并提供術中生命體征監(jiān)測；麻醉誘導室和恢復室護士主要提供麻醉監(jiān)測和記錄、配合心肺復蘇等搶救工作，必要時遵醫(yī)囑用藥。 孟富饒等[21]在研究麻醉護理是否可提高剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛效果中將住院的80例行擇期剖宮產(chǎn)的孕婦分為對照組和試驗組，對照組進行傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛管理，試驗組采用術后麻醉鎮(zhèn)痛護理，研究結果表明，與對照組比較，個體化麻醉護理的產(chǎn)婦在術后疼痛評分、不良反應發(fā)生率和對鎮(zhèn)痛的滿意度上差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。劉君等[22]通過回顧性分析230例心臟外科手術病人的病例，按事先擬定好的納入、排除標準將研究對象分為研究組和對照組，對照組采用心臟外科常規(guī)的干預方法，研究組在對照組的基礎上加上圍術期麻醉管理，比較兩組病人術前、手術開始時、術后24 h時的心率、平均動脈壓和體溫； 術前、術后24 h時血清肌鈣蛋白I、肌酸激酶同功酶含量；術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后服務質(zhì)量量表(SERVQUAL)評分。結果顯示，研究組的各項指標均優(yōu)于對照組。由此可見，麻醉護理的開展可有效改善麻醉病人的術后不適，保障病人的生命安全。

2.1.3 提高麻醉護士自身的核心競爭力

外科微創(chuàng)手術的發(fā)展、新型麻醉藥品的使用和麻醉監(jiān)護技術的進步，必然要求麻醉護理人員不斷學習新的麻醉知識和監(jiān)測技術，發(fā)展自身的核心競爭力，以便更好地配合外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生完成手術，確保手術的順利開展和麻醉的安全、可靠。這既是麻醉護理向專業(yè)化發(fā)展過程中對臨床護理人員的必然要求，也是護理人員為明確自身職業(yè)發(fā)展和維持核心競爭力的必然經(jīng)過。除此之外，相關文件中也要求麻醉護士充分發(fā)揮其主觀能動性，將自身的發(fā)展與人民群眾的現(xiàn)實需求相結合。國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[17]中強調(diào)護理工作與人民群眾的生命安全密切相關，要加大培養(yǎng)?？谱o理的力度，提升專科護理人員的自身素質(zhì)及其臨床服務水平[23]。臨床麻醉護理的深入發(fā)展，在提高麻醉護士的臨床實踐能力，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的個性化服務的同時，也可提升麻醉護士對臨床工作的滿意度，使麻醉護士在工作過程中能更好地將自身價值與社會價值相結合，提高麻醉護士的社會責任感。

2.2 在護理管理中的應用

《我國麻醉?？谱o士職責與工作細則(草案)》中規(guī)定，麻醉護士應在科主任的帶領和護理部的指導下完成臨床麻醉護理工作[24]。以此為依據(jù)，王靜等[25]研究醫(yī)護協(xié)同管理在臨床麻醉護理管理中的應用效果，其中，護理部主要負責對麻醉護士進行傳統(tǒng)的臨床護理規(guī)范化管理和臨床安全質(zhì)量監(jiān)督工作進行培訓，麻醉科主要負責對麻醉護士進行麻醉專業(yè)知識的傳授和相關麻醉技能的培訓，之后對接受過此次培訓的麻醉護士進行統(tǒng)一考核。結果顯示，醫(yī)護合作共同對麻醉護理單元實施管理，可有效提高麻醉護理人員的工作積極性，改善其工作效率，同時也能提升醫(yī)生和護士之間的溝通能力，促使麻醉護士更加充分地了解病人病情，從而更好地勝任手術室、恢復室和預麻室的麻醉護理工作。沈祎蕾等[26]在進行上海市二級及以上醫(yī)院麻醉科護士的管理情況時指出，目前上海市二級及以上醫(yī)院的麻醉科對其麻醉護理人員的管理方式不盡相同，但大部分醫(yī)院采取醫(yī)護一體化的管理方式，這種管理模式不僅可以降低病人手術和麻醉的風險，而且可以有效緩解醫(yī)患關系，降低不良醫(yī)療事件的發(fā)生率?？梢?，醫(yī)護合作共同對麻醉護理單元進行管理是目前比較符合我國國情的管理方式，也是各大醫(yī)院對麻醉護理單元進行管理的主要管理方式。但是，由于我國麻醉護理存在起步較晚、地區(qū)發(fā)展不平衡問題，所以各醫(yī)院根據(jù)其自身的發(fā)展現(xiàn)況在對其麻醉護理單元的管理方式上也稍有差別。但總的來說，目前我國對麻醉護理單元的管理仍以醫(yī)護協(xié)同管理為主，隨著麻醉醫(yī)學的發(fā)展和麻醉護理的進步，有關麻醉護理單元的管理問題仍需不斷探索。

2.3 在護理科研中的應用

麻醉護理學科的進步與麻醉護理科研的發(fā)展密切相關，兩者相互協(xié)同、共同促進。但由于我國麻醉護理起步較晚，且大部分臨床麻醉護理人員工作任務重，科研能力不強。羅小平等[8]提出應幫助臨床上對科研有濃厚興趣的麻醉護理工作者學習有關科學研究的理論知識、統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理知識和文獻檢索知識，有條件的醫(yī)院也可以為臨床麻醉護理工作人員提供相應的學習平臺，包括護理學年會、麻醉學年會、護理學術交流等，來提高麻醉護士的科研能力和學術水平。此外，由于我國麻醉護理的管理方式多采用麻醉科與護理部協(xié)同管理的模式，故劉燕等[27]在研究醫(yī)護一體化模式中強調(diào)，醫(yī)護雙方可以結合其各自的專業(yè)特點成立科研學習小組，醫(yī)生負責講解有關科研方法和數(shù)據(jù)處理方面的知識，護士負責發(fā)現(xiàn)臨床問題，收集資料。醫(yī)護合作既能提升麻醉護士對科研的興趣、提升其科研能力，也能為臨床麻醉醫(yī)生提供全新的科研視角和思考問題的方式，兩者在結合臨床實際需求的基礎上，共同學習，互相進步，是我國麻醉護理科研發(fā)展的重要方式。此外，從歷年我國麻醉護理文獻的發(fā)表數(shù)量和質(zhì)量上也可以看出我國麻醉?？谱o理在科研上取得的重大進步。王樹欣等[28]通過檢索常用的中文文獻數(shù)據(jù)庫中與麻醉護理相關的文獻，對檢出的符合標準的文獻進行計量學分析后得出，我國與麻醉護理相關的文獻數(shù)量逐年增多，文獻質(zhì)量也在逐步提升。由此可見，我國臨床麻醉護理人員不但對科研的重視程度越來越高，其科研能力和學術水平也在逐步提升。

2.4 在護理教育中的應用

2.4.1 在研究生培養(yǎng)過程中的應用

美國是世界上最早進行麻醉護理研究生培養(yǎng)的國家，時至今日，已經(jīng)形成了完善的麻醉護理人才培養(yǎng)體系[13,29]。我國麻醉護理的發(fā)展起步較晚，2010年教育部國務院學位委員會印發(fā)護理碩士專業(yè)學位(master of nursing specialist,MNS)設置方案，2011年我國開始設立麻醉護理碩士學位，以培養(yǎng)具有堅實理論基礎、較強分析能力的高層次、綜合型的麻醉護理人才[29-30]。但是，迄今為止，我國尚未形成統(tǒng)一的麻醉護理研究生培養(yǎng)方案。楊巾夏等[31]通過深度訪談的方法對上海市10名專業(yè)碩士進行訪談，以便了解其對各自工作的職業(yè)期望和就業(yè)體驗，分析其在工作過程中的正、負性體驗，他們表示研究生教育可為其帶來較高的成就感和發(fā)展機會。但是，因學校培養(yǎng)與醫(yī)院應用的脫節(jié)，也時常讓其感到迷茫，加上目前我國護理研究生的角色定位和崗位要求不明確，也時常會在醫(yī)療護理工作中引起不必要的糾紛。故研究者認為應探討設計更加適用于臨床需求的護理專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)方案。張文等[29]在立足我國國內(nèi)實際情況的基礎上，查閱國內(nèi)外與麻醉護理研究生培養(yǎng)有關的文獻，確立了以專業(yè)課程和臨床實踐相結合的護理碩士專業(yè)學位的培養(yǎng)方案，強調(diào)對于專業(yè)學位的研究生來說，應重點培養(yǎng)其臨床實踐能力，以便更好地配合麻醉醫(yī)生完成麻醉工作。

2.4.2 在本科培養(yǎng)過程中的應用

李蕾等[32]在探討我國本科麻醉護理人才培養(yǎng)方面提出，應在學習護理學專業(yè)知識和醫(yī)學基礎知識的基礎上，增加麻醉學知識和技能操作的學習，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維和評判性思維能力，以滿足臨床麻醉護理的需要。陳文真[33]研究泰山醫(yī)學院麻醉護理本科人才培養(yǎng)方案時分別從培養(yǎng)模式、課程設置和教學實踐三方面進行論述，認為在培養(yǎng)模式上應將培養(yǎng)方式與培養(yǎng)目標相結合，并貫穿于整個教學過程；在課程設置上應該依據(jù)人才培養(yǎng)目標進行優(yōu)化組合并制定相應的教學計劃；在教學實踐中應以臨床技能培養(yǎng)為導向，培養(yǎng)滿足社會需求的高級麻醉護理專業(yè)人才。

2.4.3 在繼續(xù)教育培訓中的應用

因我國大部分麻醉護士都未受過系統(tǒng)的麻醉專業(yè)化培訓，各省為緩解麻醉護理人才短缺問題，加強麻醉護理團隊建設，紛紛出臺了《加強和完善麻醉醫(yī)療服務實施方案》，要求加大麻醉護理人才的培養(yǎng)力度。施瑱等[34-35]強調(diào)對參加繼續(xù)醫(yī)學教育的學員應根據(jù)職稱和工作資歷進行分級培訓，由麻醉醫(yī)生擔任主要培訓任務，培訓內(nèi)容以麻醉基礎知識和專業(yè)操作技能為主。

3 麻醉護理在發(fā)展過程中存在的不足

麻醉護理作為正在快速發(fā)展的新興高級?？谱o理，在臨床護理領域的開展過程中仍有很多不足之處。①缺乏系統(tǒng)的指導和規(guī)劃：由于我國麻醉護理的發(fā)展呈地區(qū)不平衡性，所以全國尚未形成統(tǒng)一的培訓模式，且麻醉護理的管理是由麻醉科和護理部共同完成，有時也存在院系間管理理念不一致的問題；②課程設置體系不完善：相較于美國、歐洲、日本等發(fā)達國家，我國的麻醉護理在課程設置、培養(yǎng)方案、教學計劃上均無統(tǒng)一的配套教材和理論體系，在培養(yǎng)方式上也與臨床工作相脫節(jié)，不利于麻醉護理學科的長久發(fā)展；③缺少專業(yè)的師資隊伍：由于我國麻醉高級護理人才的缺乏，在醫(yī)學院校培養(yǎng)或繼續(xù)教育培養(yǎng)過程中都以麻醉醫(yī)生為主要師資力量，因麻醉醫(yī)生缺乏專業(yè)化的護理知識，對臨床護理工作存在認識不足，導致在培訓過程中學生不能將所學的麻醉知識與護理工作相銜接；④角色定位和工作范圍不明確：導致麻醉護士的工作內(nèi)容可能與麻醉醫(yī)生的工作內(nèi)容相重疊，長此以往，不利于麻醉護士職業(yè)認同感的形成，也易引起安全隱患和責權糾紛。雖然國內(nèi)學者也已經(jīng)認識到這些問題，且其中的很多問題都在不斷的探討和改進，但對于這些問題解決方案以及在方案推廣過程中遇到的困難和阻撓均沒有系統(tǒng)的闡述，不利于麻醉護理的深入發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展。

4 小結

我國麻醉護理自開展以來在臨床實踐、護理管理、護理科研和護理教育中均取得了很大的進步，麻醉護士已經(jīng)成為提高臨床麻醉質(zhì)量、保障病人安全和促進病人術后康復的中堅力量。李洪[4]認為，隨著時代的發(fā)展，我國已經(jīng)進入了外科手術微創(chuàng)化、智能化時代。加速康復外科和圍術期醫(yī)學理念的提出，為我國麻醉學的發(fā)展提供了發(fā)展機遇，我國麻醉護理必然也要跟隨麻醉學和國際麻醉護理的大潮流不斷發(fā)展。如何制定符合我國國情的麻醉護理工作方案，培養(yǎng)適合臨床需求的麻醉護士必將成為今后麻醉護理發(fā)展的重點。