閔文珺

（太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州215400）

冠心病全稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指由于血壓、血脂、血糖控制不佳、長(zhǎng)期吸煙等危險(xiǎn)因素引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，從而使血管腔部分或全部狹窄甚至閉塞，最終導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死[1]。冠心病根據(jù)發(fā)作時(shí)間和嚴(yán)重程度可分為慢性心肌缺血綜合征和急性冠脈綜合征[2]，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死的發(fā)生自全國調(diào)查研究[3]指出，心血管疾病是導(dǎo)致死亡的首要原因，這給我國居民帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力。而對(duì)于大部分從醫(yī)院好轉(zhuǎn)出院回家的患者，如何從醫(yī)院過渡到家庭，如何繼續(xù)保持健康，減少再住院率等都成為需要關(guān)注的問題。出院準(zhǔn)備度的提出較好地幫助護(hù)理人員在患者出院前進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者缺乏的知識(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，從而提高出院指導(dǎo)質(zhì)量。數(shù)項(xiàng)研究[4-6]表明，對(duì)患者實(shí)施出院準(zhǔn)備度方案，有助于提高患者的自我管理能力，減少再住院率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 出院準(zhǔn)備度相關(guān)知識(shí)

出院準(zhǔn)備度最早是在1979年由Fenwick[7]提出。出院準(zhǔn)備度作為一個(gè)預(yù)測(cè)患者出院后是否良好康復(fù)的重要因子，越來越被護(hù)理人員所重視。護(hù)理人員通過綜合評(píng)估患者的各項(xiàng)健康狀況，包括生理、心理和社會(huì)方面，判斷患者是否具備出院資格，以及出院后回歸社會(huì)、完全康復(fù)的能力。Meleis等[8]提出出院準(zhǔn)備度包含3個(gè)過程，分別是住院期間、出院時(shí)和出院后。Galvin等[9]認(rèn)為出院準(zhǔn)備度應(yīng)包括：生理的穩(wěn)定性、自我照顧的能力、充分的支持性、心理應(yīng)對(duì)能力、以及擁有知識(shí)和信息處理問題的能力。高莉莉等[10]總結(jié)國內(nèi)外出院準(zhǔn)備度干預(yù)策略，提出3個(gè)方面及干預(yù)對(duì)象、內(nèi)容等。3個(gè)方面分別為有效的出院健康教育、完善的出院計(jì)劃、規(guī)范的出院標(biāo)準(zhǔn)。

2 冠心病出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

一項(xiàng)納入上海132例冠心病患者的出院準(zhǔn)備度調(diào)查[11]顯示出院準(zhǔn)備度得分為(8.45±1.24)分，處于較高水平。李新文等[12]對(duì)348例新疆急性冠脈綜合征患者調(diào)查顯示該地區(qū)出院準(zhǔn)備度處于中等水平。徐鋆卉等[13]以天津市264例PCI術(shù)后患者為對(duì)象，研究顯示該院出院準(zhǔn)備度處于中等偏上水平，出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)。王冰花等[14]對(duì)武漢市413例冠心病患者進(jìn)行調(diào)查，其出院準(zhǔn)備度總分為(96.15±17.30)分，處于較高水平。

3 冠心病患者出院準(zhǔn)備度影響因素

3.1 患者的社會(huì)人口學(xué)因素

影響冠心病患者出院準(zhǔn)備度的社會(huì)人口學(xué)因素包括：患者的性別[12]、婚姻狀況[12、13、17]、收入[14-16]、居住地[13、17]、受教育程度[11]等。女性較男性出院準(zhǔn)備度得分低，一方面可能與女性情感豐富，情緒多樣化有關(guān)，女性患病后更易焦慮、抑郁[18]。另一方面，在中國傳統(tǒng)觀念中，女性是家中不可或缺的一部分，承擔(dān)著大部分的家庭事務(wù)，女性照顧男性更多一些，女性患病后其獲得的受照顧程度可能下降，在其出院時(shí)會(huì)更加擔(dān)心自己的出院康復(fù)情況。已婚患者的出院準(zhǔn)備度明顯高于離異和喪偶的冠心病患者，這與以往研究結(jié)果[19]一致。雖然多數(shù)冠心病患者出院后生活可以自理，但由于年齡的增加、長(zhǎng)期服藥以及再發(fā)心絞痛的可能，使得患者對(duì)家屬的依賴增加。無固定照顧者的患者對(duì)出院后各種突發(fā)情況的憂慮使得出院準(zhǔn)備度的下降。受教育低的患者其出院準(zhǔn)備度也低，此類患者對(duì)知識(shí)接受能力較低，同時(shí)對(duì)出院后藥物知識(shí)、疾病預(yù)防知識(shí)、病情加重的處理能力欠缺。綜上，對(duì)于女性、離異/喪偶、低收入、居住偏遠(yuǎn)地區(qū)、受教育程度低的患者，我們要保持充分的耐心，積極鼓勵(lì)患者及其主要照顧者參與出院準(zhǔn)備，采用多種簡(jiǎn)單易學(xué)的方式，提供多種咨詢途徑，讓患者及照顧者更容易接受，方便理解與記憶。

3.2 患者疾病相關(guān)情況

研究顯示，病情的反復(fù)發(fā)作及合并一些慢性疾病的患者出院準(zhǔn)備度低[11]，這與以往研究結(jié)果[20]一致。冠心病患者可在寒冷、情緒激動(dòng)等誘因的作用下，發(fā)作心絞痛。反復(fù)發(fā)作的胸悶、胸痛會(huì)使得患者更加緊張和焦慮，導(dǎo)致患者對(duì)出院后病情加重的擔(dān)心及害怕。另外冠心病的治療本身需要口服大量藥物[1]，如抗血小板聚集藥、降脂藥、擴(kuò)血管藥等，當(dāng)合并其他慢性疾病時(shí)，患者服藥量大大增加，患者需要全面知曉服藥時(shí)間、劑量，同時(shí)掌握更多的藥物知識(shí)。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該明確向患者講述冠心病的誘因、預(yù)防知識(shí)及應(yīng)急處理方法。對(duì)存在多種疾病的患者，給予的健康教育應(yīng)同時(shí)囊括冠心病及慢性病本身。對(duì)有疑惑的患者，留出足夠的時(shí)間讓患者提問，我們給予正面的解答。

3.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量

數(shù)項(xiàng)研究[11-16]均顯示出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，出院準(zhǔn)備度則越好，反之亦然。出院準(zhǔn)備度中最主要的影響因素是為出院指導(dǎo)質(zhì)量，這與其他研究結(jié)果[21]一致。高質(zhì)量的出院指導(dǎo)能夠幫助患者更好了解出院后的注意事項(xiàng)及應(yīng)急處理能力，提高患者的自我護(hù)理能力，減少再住院率。對(duì)護(hù)理人員來說，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)也意味著對(duì)其自身專業(yè)知識(shí)要求更高。因此，護(hù)理人員應(yīng)該充分熟悉專業(yè)知識(shí)，努力提高自己水平，并根據(jù)患者的特性，實(shí)施個(gè)性化、有針對(duì)性的出院指導(dǎo)。

4 提高冠心病患者出院準(zhǔn)備度干預(yù)計(jì)劃

4.1 基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)計(jì)劃

達(dá)標(biāo)理論是1981年由King提出的，著重強(qiáng)調(diào)了護(hù)理過程中護(hù)士和患者之間的交流。護(hù)患之間溝通交流越好，患者就越能積極與護(hù)士合作，共同完成目標(biāo)任務(wù)。該理論包括互動(dòng)評(píng)估、護(hù)患共同制定達(dá)標(biāo)目標(biāo)、互動(dòng)達(dá)標(biāo)措施執(zhí)行、效果評(píng)價(jià)四個(gè)過程[22]。King達(dá)標(biāo)理論已運(yùn)用于肝硬化患者[4]，提高肝硬化患者出院準(zhǔn)備度和自護(hù)能力。此理論暫未使用在冠心病患者出院準(zhǔn)備度上，希望今后可以有更多的研究者參與該理論的研究，為后續(xù)提高出院準(zhǔn)備度提供充足的依據(jù)。

4.2 基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的干預(yù)計(jì)劃

信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(Information-Motivation-Beha-vioral Skills Model，IMB)，著重說明健康行為的形成與維持過程，旨在讓患者獲取、接受信息、促進(jìn)改變行為的動(dòng)機(jī)，并最終維持其健康行為。鐘春霞等[23]對(duì)結(jié)直腸癌永久性腸造口患者實(shí)施IMB模型干預(yù)計(jì)劃，取得良好的效果，降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生率。護(hù)理人員同樣可以采用該模型，通過組建冠心病出院準(zhǔn)備計(jì)劃小組，制定并實(shí)施以IMB模型的冠心病出院計(jì)劃等進(jìn)行干預(yù)。IMB模型的冠心病干預(yù)計(jì)劃可以包括冠心病患者需求的評(píng)估、動(dòng)機(jī)干預(yù)、信息的干預(yù)、行為技巧干預(yù)等方面。

5 小結(jié)

近年來，我國護(hù)理人員也逐漸認(rèn)識(shí)到提高出院準(zhǔn)備度的重要性。良好的出院準(zhǔn)備度，一方面可以降低冠心病患者的反復(fù)住院率，減少因此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭負(fù)擔(dān)。另一方面，可以提高冠心病患者的自我護(hù)理能力，增強(qiáng)患者對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，提升患者的生活質(zhì)量及滿意度。目前國內(nèi)對(duì)冠心病出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)狀研究已經(jīng)日趨增多，而如何為患者實(shí)施針對(duì)性、個(gè)性化、高質(zhì)量的出院指導(dǎo)，提高出院準(zhǔn)備度，今后仍是護(hù)理人員研究的重點(diǎn)。