黃思建，黎小瑜，李曉輯，孫立梅

(中山大學(xué)中山眼科中心小兒眼病綜合科，廣州 510063)

嬰幼兒眼底疾病，如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)、Coats病、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變(familial exudative vitreoretinopathy，F(xiàn)EVR)等，都是導(dǎo)致嬰幼兒低視力甚至失明的重要原因[1]。若不及時(shí)診斷和治療會(huì)造成嚴(yán)重的視功能損害甚至失明，給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。靜脈熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)是目前診斷眼底血管類疾病的重要方法之一，在成人應(yīng)用已有幾十年的歷史[2]。但嬰幼兒尤其早產(chǎn)兒由于年齡小、眼部發(fā)育未完善、器官組織嬌嫩、不能坐立和配合眼位等原因，F(xiàn)FA檢查系統(tǒng)的應(yīng)用存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)際困難[3]。第三代廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(RetCam3)除了更方便地完成嬰幼兒眼底檢查外，還可以仰臥位完成嬰幼兒FFA檢查，為嬰幼兒視網(wǎng)膜病變的早期診斷及治療提供準(zhǔn)確信息[4]?？诜晒馑剽c應(yīng)用于熒光眼底血管造影術(shù)，自1979年Kelley等[5]首先報(bào)道后，國(guó)內(nèi)先后有報(bào)道，多見于一些有過敏史或其他病史不能行靜脈給藥的成人患者[6]，但口服熒光素鈉應(yīng)用于嬰幼兒患者鮮有報(bào)道。廣州中山大學(xué)中山眼科中心2018年8月至2019年12月應(yīng)用RetCam3行嬰幼兒口服法眼底血管熒光素鈉造影，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理配合和體會(huì)歸納如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2018年8月至2019年12月在廣州中山大學(xué)中山眼科中心小兒眼病綜合科就診的眼底血管類疾病嬰幼兒共78例。男61例，114只眼，女17例，31只眼，年齡1個(gè)月至2歲9個(gè)月，平均年齡9個(gè)月。所有病例為了進(jìn)一步明確診斷和選擇治療方案應(yīng)用RetCam3行口服法眼底血管熒光素鈉造影。

1.2 造影方法

所有患兒監(jiān)護(hù)人簽署口服法熒光造影知情同意書，患兒在表面麻醉下，應(yīng)用RetCam3的熒光造影功能實(shí)行口服FFA檢查。造影前禁食2～4 h，復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼，充分散大瞳孔。稱體重，計(jì)算藥量。造影劑選用10%熒光素鈉注射液5 mL(歷設(shè)得，愛爾康公司出產(chǎn))，加注射用水，將濃度稀釋為20 mg/mL，按體重25 mg/kg給予飲服，1～2 min內(nèi)服完，同時(shí)開始計(jì)時(shí)，5 min后開始觀察眼底，出現(xiàn)熒光即行拍照記錄，拍攝后極部及周邊部各期圖像，觀察視網(wǎng)膜血管走行和分布。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 檢查前

1)環(huán)境設(shè)置：在一間獨(dú)立的能夠完全避光的房間，注意室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)，保持空氣清新，室溫22～24 ℃，相對(duì)濕度50%～60%為宜，每日進(jìn)行紫外線消毒1次。急救物品處于備用狀態(tài)。2)家長(zhǎng)宣教：家長(zhǎng)對(duì)口服法FFA檢查的了解、配合是一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)。簽署知情同意書，詳細(xì)解釋FFA檢查的原理、目的、過程、造影劑作用及注意事項(xiàng)等，解除顧慮，提高思想認(rèn)識(shí)，取得配合。3)患兒準(zhǔn)備：全面評(píng)估患兒身體狀態(tài)、過敏史、有無合并其他全身性疾病。稱體重，檢查前禁食2～4 h，檢查前1 h開始散瞳，用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔，直徑≥6 mm為宜，并注意觀察散瞳過程中嬰幼兒變化。檢查前10 min予以愛爾凱因滴眼液表面麻醉。4)造影劑配制：嚴(yán)格檢查熒光素鈉注射液的有效期、質(zhì)量。抽取10%熒光素鈉注射液加注射用水，配制成濃度為20 mg/mL熒光素鈉口服液，按體重25 mg/kg準(zhǔn)備藥量。5)設(shè)備調(diào)試：調(diào)試好RetCam3機(jī)器和打印機(jī)，錄入患兒信息，用75%的酒精消毒RetCam3鏡頭，處于備用狀態(tài)。6)患兒口服造影劑：足量服用所需藥量，1～2 min內(nèi)服完，服后立即計(jì)時(shí)，記錄喂藥時(shí)間，服藥5 min后開始觀察眼底。熒光素鈉無臭無味，大多數(shù)兒童易于接受，可以將造影劑裝入奶瓶中，讓患兒吸吮，由于檢查前患兒已禁食、禁飲2～4 h，此時(shí)已處于饑渴狀態(tài)，大部分患兒可以在1～2 min內(nèi)喝完。對(duì)于哭鬧、拒吸的患兒，選擇半坐位，家長(zhǎng)輕輕把住其四肢，固定住頭部，雙腿夾緊其膝關(guān)節(jié)，用手輕輕捏住患兒雙頰，將藥液吸入滴管，沿著患兒頰部慢慢滴入，待其咽下后再滴第2次，以防嗆著或誤吸入氣管，協(xié)助其在1～2 min內(nèi)服完。

1.3.2 檢查中

患兒保持仰臥，頭稍后仰，被單包裹、雙手固定頭部制動(dòng)頭肩部，避免過度用力和壓迫前囟門。放入小兒開瞼器，角膜涂上抗生素凝膠，將RetCam3探頭輕輕接觸角膜表面進(jìn)行眼底檢查，開始拍攝造影照片。出現(xiàn)熒光即行計(jì)時(shí)、拍照記錄，觀察視網(wǎng)膜血管走行和分布；密切監(jiān)測(cè)患兒的面色、心率、呼吸、哭聲、全身是否出現(xiàn)皮疹等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)停止檢查，給予相應(yīng)處理措施。

1.3.3 檢查后

抗生素眼液滴眼，繼續(xù)觀察患兒全身情況，告知家長(zhǎng)檢查后5～10 min方可喂食；解釋因熒光素鈉代謝原因會(huì)導(dǎo)致皮膚、鞏膜或排泄物變黃色，多飲水，適當(dāng)避光，通常在24 h內(nèi)恢復(fù)正常，不會(huì)損害組織器官；患兒在觀察室內(nèi)觀察1～2 h，無任何不適，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估后方可離開。

2 結(jié)果

本組78例患兒均安全、順利完成檢查，檢查過程中均未發(fā)生異常病情變化或與檢查、藥物相關(guān)的并發(fā)癥。78例患兒中，76例顯影清晰。2例顯影效果欠理想：此2例為玻璃體渾濁，動(dòng)脈血管纖細(xì)，導(dǎo)致顯影效果欠佳。經(jīng)FFA確診FEVR 26例，ROP 23例，色素失禁癥患者6例；玻璃體積血患者3例；視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者3例；牽?；ňC合征患者1例；視網(wǎng)膜色素變性患者3例；弓蛔蟲眼病患者1例；原始永存玻璃體患者2例；不明原因眼底病變患者5例，單眼視網(wǎng)膜皺襞患者1例，先天性小眼球患者1例，巨細(xì)胞病毒感染患者1例，先天性黃斑發(fā)育不良患者1例；Coats病患者1例。

3 討論

熒光素鈉口服后經(jīng)胃腸道吸收進(jìn)入血液循環(huán)，達(dá)到一定的血藥濃度后，眼底血管才能顯影。與胃腸道吸收的速度和胃腸道是否空虛、口服熒光素鈉的量及稀釋的濃度、胃腸道吸收功能有關(guān)[7]。只有在空腹時(shí)服用，熒光素才能被很快地吸收，才能獲得良好的造影效果。同時(shí)，檢查前禁食也可以很好的預(yù)防檢查中溢奶或嘔吐影響小兒呼吸引起缺氧、窒息。本組病例均嚴(yán)格遵守禁食要求，在空腹2～4 h的情況下服藥造影，97.4%可良好顯影，故造影前做好家長(zhǎng)的健康教育是造影成功、保證患兒安全的重要一環(huán)。

在造影檢查中，瞳孔充分散大便于檢查中觀察眼底周邊部位視網(wǎng)膜和血管，是能否準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵因素之一[8]。檢查前1 h開始散瞳，用復(fù)方托吡卡胺滴眼液每5～10 min滴眼1次，連續(xù)滴3次，必要時(shí)可以滴4～6次，瞳孔直徑≥6 mm為宜。滴眼后用棉球按壓淚囊3～5 min，避免藥液經(jīng)鼻淚管流入鼻咽部被黏膜吸收而引起不良反應(yīng)。期間嚴(yán)密觀察患兒瞳孔散大情況及有無不良反應(yīng)。確認(rèn)患兒瞳孔散大已達(dá)要求，才能進(jìn)行下一步。

嬰幼兒口服FFA所用設(shè)備、造影劑用量和方法都與成人有較大不同，更需要護(hù)士的密切監(jiān)測(cè)。熒光素鈉隨著口服劑量增加，副作用的發(fā)生率有增加趨勢(shì)[9]，不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、皮疹、過敏性休克等。本組患兒平均年齡9個(gè)月，1歲以下患兒占80.77%。嬰幼兒全身臟器發(fā)育不完善，造影劑劑量嚴(yán)格按照檢查前設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確計(jì)算藥量，嚴(yán)格雙人核對(duì)，密切觀察服藥后反應(yīng)；檢查過程中儀器探頭可能壓迫眼球，易引起眼心反射，密切觀察患兒的面色、心率、呼吸等全身情況，急救藥品、物品、器械處于應(yīng)急狀態(tài)，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。本組患兒檢查過程中均未發(fā)生與檢查或藥物相關(guān)的并發(fā)癥。

嬰幼兒組織器官發(fā)育不成熟，抵抗力低下，容易發(fā)生感染。操作中嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染也是檢查中的重要環(huán)節(jié)。鏡頭需要接觸角膜，使用前后均需用75%的酒精擦拭，再用注射用水沖洗干凈。在角膜表面用左氧氟沙星凝膠作為耦合劑，透明度好，可防止角膜干燥或擦傷，預(yù)防感染并有利于鏡頭的移動(dòng)[10]。檢查完成后人工淚液沖洗干凈，滴抗生素眼液預(yù)防感染。后期電話隨訪，78例嬰幼兒均未發(fā)生眼部感染現(xiàn)象。

嬰幼兒FFA檢查可反映嬰幼兒眼底視網(wǎng)膜血管及灌注狀況，進(jìn)一步明確診斷，評(píng)價(jià)病情、選擇治療方案以及評(píng)判治療效果，具有其他檢查無法替代的優(yōu)勢(shì)[2]。應(yīng)用RetCam3行嬰幼兒口服法FFA簡(jiǎn)便、易行、安全有效，可以實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)性熒光素給藥，對(duì)嬰幼兒眼底病的早期診斷、鑒別診斷意義重大。規(guī)范、密切的護(hù)理配合能夠保證檢查準(zhǔn)確、順利地完成。

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