李文帥

（北京市順義區(qū)婦幼保健院<北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院>超聲科 北京 101300）

血管前置指臍帶血管無(wú)Wharton膠及胎盤保護(hù)，走行于胎膜間，位于胎兒先露前方跨越宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口，是絨毛的異常發(fā)育所致[1]，其發(fā)生率為0.01%～0.08%[2]。有研究表明，如在產(chǎn)前正確診斷血管前置，胎兒存活率可達(dá)97%；未在產(chǎn)前正確診斷的胎兒存活率顯著降低[3-4]。產(chǎn)前超聲對(duì)血管前置的正確診斷與圍產(chǎn)兒預(yù)后有直接關(guān)系。本研究通過(guò)回顧性分析筆者所在醫(yī)院近7年收治的血管前置患者的產(chǎn)前超聲及臨床資料，追蹤剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤檢查結(jié)果，分析產(chǎn)前超聲在血管前置診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2021年4月于北京市順義區(qū)婦幼保健院行Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲篩查的胎兒共20933例，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)后診斷胎盤血管前置16例，發(fā)生率為0.076%。孕婦年齡23～37歲，平均（31.00±4.36）歲；孕次1～5次，平均（2.56±1.22）次；產(chǎn)次0～1次，平均（0.38±0.48）次；其中初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。

1.2 儀器與方法

（1）儀器 使用GE Voluson E10、GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部或會(huì)陰超聲檢查采用凸陣探頭，探頭頻率為3.5 MHz～5.0 MHz；經(jīng)陰道超聲檢查采用腔內(nèi)探頭，探頭頻率為6 MHz～9 MHz。

（2）方法 孕婦取仰臥位，選擇產(chǎn)科檢查模式，用腹部探頭對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查，并觀察胎盤的位置、形態(tài)、數(shù)量、臍帶插入胎盤的位置，是否存在帆狀胎盤、副胎盤、分葉胎盤、低置胎盤等高危因素，尤其注意宮頸內(nèi)口處胎先露下方的胎膜內(nèi)有無(wú)臍帶血管，并應(yīng)用彩色多普勒及脈沖多普勒進(jìn)一步鑒別是否為臍血管血流頻譜。如經(jīng)腹部超聲圖像顯示不滿意，可經(jīng)孕婦同意后，行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)陰道超聲檢查，獲取更加清晰的宮頸圖像。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲檢查發(fā)現(xiàn)部分臍血管走行于胎先露下方、跨越宮頸內(nèi)口或?qū)m頸內(nèi)口上方2 cm范圍內(nèi)，并沿胎膜走行一段距離后匯入胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)，彩色多普勒可顯示血流信號(hào)，脈沖多普勒可探及臍血管血流頻譜?；颊呔谄蕦m產(chǎn)術(shù)后由產(chǎn)科醫(yī)生仔細(xì)檢查胎盤胎膜及臍帶附著位置，以剖宮產(chǎn)術(shù)后診斷血管前置為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel表對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲診斷及高危因素

胎兒產(chǎn)前超聲篩查出胎盤血管前置17例，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)后確診血管前置16例，其中9例于胎兒產(chǎn)前超聲篩查時(shí)診斷（22+～25周），7例于孕晚期診斷（29～36周）；誤診1例（臍帶先露）。血管前置產(chǎn)前超聲診斷符合率94.12%（16/17）。16例產(chǎn)婦中合并帆狀胎盤13例，合并副胎盤2例，合并低置胎盤4例，合并邊緣性前置胎盤4例，體外受精-胚胎移植術(shù)后2例，高齡產(chǎn)婦（≥35周歲）6例（37.5%）。

2.2 胎盤血管前置產(chǎn)婦分娩方式及分娩孕周

16例產(chǎn)婦均選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。其中13例為擇期手術(shù)，3例為急診手術(shù)（1例因胎心監(jiān)護(hù)異常行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例因臨產(chǎn)出血行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例因前置血管破裂出血行剖宮產(chǎn)術(shù)）。分娩孕周為：擇期手術(shù)分娩孕周為（37.81±1.26）周，急診手術(shù)分娩孕周為（37.19±1.24）周。

2.3 圍產(chǎn)兒結(jié)局

16例均無(wú)新生兒窒息，圍產(chǎn)兒結(jié)局良好。出生后1分鐘Apgar評(píng)分均為10分，出生體質(zhì)量為（3 142.50±449.06）g。其中4例早產(chǎn)兒[（分娩孕周為35+～36+周，出生體質(zhì)量（2 552.50±380.35）g]，1例小于胎齡兒（分娩孕周為35+4周，出生體質(zhì)量1 920 g）。

3 討論

血管前置是罕見的妊娠期并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的危險(xiǎn)因素之一。其發(fā)生率為0.01%～0.08%，本研究中血管前置發(fā)生率為0.076%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，當(dāng)前置血管破裂出血時(shí)，臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性陰道流血，若出血量大于100 mL，極有可能導(dǎo)致胎兒失血性休克甚至死亡[5]。當(dāng)前置血管未破裂，而又無(wú)明顯臨床癥狀時(shí)，若經(jīng)陰道分娩可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死亡。因此，產(chǎn)前診斷血管前置，可以指導(dǎo)臨床擇期剖宮產(chǎn)處理，明顯改善圍產(chǎn)兒預(yù)后，具有重要的臨床意義。本研究中1例產(chǎn)婦于孕37+3周出現(xiàn)無(wú)痛性陰道出血，因產(chǎn)前超聲提示帆狀胎盤合并血管前置，臨床醫(yī)生高度懷疑前置血管破裂出血可能，立即行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)中可見前置血管破裂，新生兒無(wú)窒息，出生后1分鐘Apgar評(píng)分為10分。此病例中胎兒的良好妊娠結(jié)局離不開產(chǎn)前的超聲診斷及產(chǎn)科醫(yī)生緊急剖宮產(chǎn)術(shù)干預(yù)。

目前研究表明，血管前置常合并帆狀胎盤、球拍狀胎盤、低置胎盤、邊緣性前置胎盤、副胎盤、分葉狀胎盤等胎盤異常，而高齡、多胎妊娠、體外受精-胚胎移植術(shù)亦是其高危因素。本研究中，16例血管前置均伴有胎盤異常，其中帆狀胎盤發(fā)生率最高（81.25%）。另有體外受精—胚胎移植術(shù)后2例（12.5%），高齡產(chǎn)婦（≥35周歲）6例（37.5%）。因此，在產(chǎn)前超聲檢查時(shí)，對(duì)于有高危因素的產(chǎn)婦需重點(diǎn)篩查胎盤位置、形態(tài)、數(shù)量及臍帶插入點(diǎn)有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)部分臍血管沿胎膜走行后入胎盤實(shí)質(zhì)，需加強(qiáng)宮頸內(nèi)口附近檢查，有無(wú)回聲，并經(jīng)彩色多普勒及脈沖多普勒檢測(cè)是否為臍血流頻譜。若經(jīng)腹部超聲顯示不清，可經(jīng)產(chǎn)婦同意后，行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)陰道超聲檢查。

既往研究表明，產(chǎn)前超聲檢測(cè)血管前置的最佳孕周是孕中期[6]。但近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠早、中期診斷血管前置的患者中有部分可于妊娠晚期自行消退，其原因可能是由于妊娠晚期子宮下段形成，中孕期表現(xiàn)為前置的胎膜血管位置相對(duì)上移所致[7]。在本研究中，有9例血管前置是于中孕期診斷，另有7例血管前置是于孕晚期首次診斷。因此，對(duì)具有高危因素的孕婦應(yīng)于整個(gè)孕期進(jìn)行序貫性產(chǎn)前超聲檢查，特別是加強(qiáng)孕晚期的超聲檢查，以提高血管前置檢出率。

血管前置是陰道分娩的禁忌證，現(xiàn)有研究表明在胎膜破裂或臨產(chǎn)前行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠可明顯改善圍產(chǎn)兒結(jié)局[8]。但國(guó)際上對(duì)于無(wú)癥狀血管前置孕婦何時(shí)終止妊娠仍未達(dá)成一致意見。過(guò)早終止妊娠可能造成醫(yī)源性早產(chǎn)，增加早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥發(fā)生率。但若延長(zhǎng)孕周，在等待終止妊娠過(guò)程中極有可能發(fā)生前置血管破裂。有研究建議，產(chǎn)前已明確診斷的前置血管，應(yīng)在具備母兒搶救條件的機(jī)構(gòu)進(jìn)行待產(chǎn)，妊娠達(dá)34～35周，及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠[9]。本研究中，擇期手術(shù)分娩孕周為（37.81±1.26）周，與建議終止妊娠孕周不完全一致，但圍產(chǎn)兒結(jié)局均良好。因此，對(duì)于終止妊娠的最佳孕周仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，血管前置嚴(yán)重威脅圍產(chǎn)兒預(yù)后，產(chǎn)前超聲是診斷血管前置的有效方法。超聲醫(yī)生應(yīng)在中孕期對(duì)胎盤、臍帶插入點(diǎn)、宮頸內(nèi)口全面掃查，對(duì)具有高危因素孕婦，如高齡孕婦、體外受精-胚胎移植術(shù)后、多胎妊娠等，整個(gè)孕期需連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)，為臨床醫(yī)生產(chǎn)前診斷血管前置提供足夠依據(jù)，從而適時(shí)行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。