魏 敏 孟秀麗

( 1 北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院 ， 北京 100024 ； 2 北京大學(xué)第三醫(yī)院 )

跟痛癥是足底以及足跟后部疼痛的統(tǒng)稱，影響人群廣泛，但目前其確切病因未明確，相關(guān)因素較多，但不能確定與跟痛癥的因果關(guān)系，因此，跟痛癥的治療方法雖然有很多，卻并沒有循證醫(yī)學(xué)能證實的針對病因的最佳治療。本文就跟痛癥病因相關(guān)因素的研究以及保守治療和微創(chuàng)治療進(jìn)展論述如下。

1 跟痛癥相關(guān)因素:足底足跟疼痛是疼痛門診常見的疼痛主訴，最常見由跟痛癥引起，包括足底疼痛和足跟后部疼痛。足底疼痛主要是足底筋膜炎導(dǎo)致，足跟后部疼痛則主要與跟腱有關(guān)。此外，足底足跟疼痛也會由其他機械性損傷、風(fēng)濕性疾病、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起[1-4]。據(jù)統(tǒng)計，全世界約10%的人一生中會受到跟痛癥的折磨，造成活動受限，生活質(zhì)量下降。各年齡段、不同職業(yè)的人群都可能罹患跟痛癥，跟痛癥的性別傾向性不明顯。由于病因不明確，跟痛癥的治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證實的行之有效的方法和技術(shù)[1-3]。相關(guān)統(tǒng)計提示有5%-19%的跟痛癥患者疼痛非常頑固，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，造成沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文論述足底足跟疼痛保守治療和微創(chuàng)治療進(jìn)展，希望有助于探索更有針對性的預(yù)防及治療方法。

2 跟痛癥的非手術(shù)治療：除極其頑固的跟痛癥需要手術(shù)治療之外，多種非手術(shù)治療方法用于跟痛癥的治療[4]。(1)冰敷與制動：冰敷可收縮局部血管，抑制局部炎癥，預(yù)防軟組織的進(jìn)一步損傷。冰敷有利于急性損傷或明顯腫脹的足底恢復(fù)?；甲闾Ц咧苿佑欣陟o脈和淋巴回流，對于緩解疼痛非常重要。(2)矯形鞋墊：對足弓有支持作用，減輕足底筋膜的張力及足底壓力。有明確證據(jù)表明，矯形鞋墊可以緩解跟痛癥。關(guān)于預(yù)定制鞋墊與個體定制鞋墊哪一種更好，并沒有一致意見，也有專家建議，如果預(yù)定制鞋墊效果不好，可以換用個體定制鞋墊[1-2]。(3)肌效貼：依照人體的生物力學(xué)及解剖設(shè)計,對縱向足弓高度給與支持，降低負(fù)重時足底筋膜的張力,保護(hù)足底筋膜?，F(xiàn)有商品中，淺色的肌效貼彈性較差，只能短期使用，不能超過24小時，否則容易造成皮膚損傷?？系吕锟搜邪l(fā)了一種深色的彈性較高的動態(tài)肌效貼，可以使用5天之久，更好的保護(hù)足弓高度，防止足部內(nèi)翻[3]。(4)藥物治療：包括非甾體消炎藥、其他鎮(zhèn)痛藥物不同途徑應(yīng)用，以及皮質(zhì)類固醇和局部麻醉藥物患處注射，目前超聲引導(dǎo)下該類藥物的精準(zhǔn)注射正在不斷推廣。與干針治療和自體血富含血小板血漿注射相比，皮質(zhì)類固醇注射的短期療效明確，能夠明顯緩解疼痛，改善足功能，但是，超過6周以后，緩解疼痛和改善功能的作用減弱。并且，多次皮質(zhì)類固醇注射，還會導(dǎo)致足底脂肪墊萎縮，足底筋膜撕裂等[5]。(5)小腿肌肉拉伸和特異性足底筋膜拉伸：足底筋膜炎與足底筋膜和小腿三頭肌等肌肉張力增加有關(guān)，拉伸小腿肌肉，保持小腿三頭肌適當(dāng)長度，同時聯(lián)合足底筋膜特異性拉伸訓(xùn)練受到廣泛推薦。美國物理治療協(xié)會推薦，小腿肌肉拉伸可以采用靠墻面或者在臺階外緣降低足跟的方法，每天拉伸2-3次，可每次3分鐘持續(xù)拉伸，也可每次20秒鐘間斷拉伸[2]。特異性足底筋膜拉伸能夠緩解跟痛癥的疼痛程度，并改善足背屈的角度，改善足功能。強調(diào)非負(fù)重狀態(tài)，并且放在足底筋膜上的手要能感受到足底筋膜被拉伸。小腿三頭肌群和足底筋膜聯(lián)合拉伸已被證明有效，并成為跟痛癥家庭拉伸計劃的主要內(nèi)容[6-7]。(6)手法治療：足底觸發(fā)點按摩已經(jīng)證明對緩解跟痛有效，可以使用泡沫軸或者滾動軸進(jìn)行自我按摩。小腿肌肉的觸發(fā)點深部按摩也被證明可以有效緩解跟痛癥癥狀[2]。(7)髖部以下姿勢矯正：足踝是髖以下下肢力線的終末部分，足過度內(nèi)旋導(dǎo)致足跟痛，髖和膝部都會有相應(yīng)的變化，如髖內(nèi)收力量增強、脛骨內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)力量增強。因此髖部以下的下肢姿勢訓(xùn)練，以大腿，小腿同軸排列為目標(biāo)避免足過度內(nèi)旋受到推薦[3]。(8)體外沖擊波治療：體外沖擊波是高能量聲波，其治療肌肉骨骼疼痛的確切機制不明確。目前認(rèn)為，體外沖擊波可以誘導(dǎo)病變的組織發(fā)生再血管化，促進(jìn)局部生長因子(如內(nèi)皮細(xì)胞型NO合成酶、血管內(nèi)皮生長因子、增殖細(xì)胞抗核抗原等)釋放，改善局部血流，促進(jìn)局部代謝，從而緩解癥狀，促進(jìn)組織修復(fù)。此外，沖擊波還能夠改變疼痛傳導(dǎo)通路，增強五羥色胺下行抑制系統(tǒng)功能，從而對疼痛起到緩解作用。許多研究證明，體外沖擊波能夠降低跟痛癥患者治療后4-12周的疼痛評分，并且改善足功能，提高生活質(zhì)量。(9)富含血小板血漿(platelet-rich plasma， PRP)注射： PRP可以通過采集患者外周血分離獲得，其中含有高濃度的生長因子。在患者足底筋膜疼痛部位注入制備好的自體PRP治療足底筋膜炎逐漸開展。PRP制備方便、安全，注射到損傷部位的PRP能顯著增加局部生長因子濃度，血小板中的細(xì)胞因子能促進(jìn)成纖維細(xì)胞的募集和增生，促進(jìn)血管新生及膠原蛋白合成。有研究結(jié)果表明，PRP治療在6周以上的療效超過皮質(zhì)類固醇局部注射。(10)觸發(fā)點干針治療：跟痛癥患者足底的拇短屈肌，拇收肌、跖方肌，小腿的腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、腓骨肌都可能形成觸發(fā)點。干針穿刺觸發(fā)點治療跟痛癥在臨床應(yīng)用日益廣泛。許多臨床證據(jù)表明，干針穿刺觸發(fā)點可以立刻緩解跟痛癥患者的疼痛癥狀，并且有效緩解時間可達(dá)數(shù)周-數(shù)月。MTrPs 的滅活有助于緩解肌肉的緊張,消除疼痛。干針治療跟痛癥原理來源于傳統(tǒng)針灸研究。干針可以改善觸發(fā)點局部生化環(huán)境，增加局部血流，降低觸發(fā)點附近P物質(zhì)(substance P)和降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide，CGRP)的濃度，提高觸發(fā)點周圍組織和血漿內(nèi)β內(nèi)啡肽濃度，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。(11)觸發(fā)點和肌筋膜脈沖射頻治療：脈沖射頻治療 (pulsed radiofrequency treatment,PRF) 是在特定的組織內(nèi)通過電場產(chǎn)生熱量，通過熱效能治療疾病的方法，因為間斷進(jìn)行射頻，脈沖射頻之間有較長時間散熱，使溫度不超過42℃，可避免普通標(biāo)準(zhǔn)射頻熱凝治療所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。 PRF 應(yīng)用于骨骼肌MTrPs 滅活治療以及有觸發(fā)點的肌肉筋膜部位，可產(chǎn)生良好的止痛效果。 觸發(fā)點PRF要求穿刺針盡可能靠近病灶達(dá)到更好的療效，在操作過程中可能損傷血管和神經(jīng)。超聲技術(shù)無輻射，可視化動態(tài)實時引導(dǎo)，臨床安全性高，避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)且提高穿刺效率，但是超聲下辨認(rèn)觸發(fā)點還沒有很高的可重復(fù)性，這也是此類臨床研究目前的缺陷。肌肉間隔的脈沖筋膜射頻也已經(jīng)逐漸開展，研究表明，筋膜脈沖射頻比筋膜阻滯在4周以上的治療效果更好，甚至在治療后第8周仍然能有效緩解疼痛。

綜上，跟痛癥的病因是多因素的，因此，跟痛癥針對病因的治療目前還有許多謎團(tuán)未解。近年來在臨床發(fā)表大量關(guān)于成人獲得性跟痛研究，對于PRP治療、觸發(fā)點干針治療、觸發(fā)點脈沖射頻治療、觸發(fā)點附近筋膜脈沖射頻治療的效果沒有給出確定結(jié)論，提示目前的治療可從這些方向探討，有一定臨床意義。