陳鳳俠，李紅玲，龐亞濤,陳廣博

腦卒中是臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病，致死率和致殘率均比較高。其中吞咽障礙是常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)造成患者飲水嗆咳，增加吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]，甚至導(dǎo)致患者窒息死亡?，F(xiàn)將近年來(lái)用于卒中后吞咽障礙的治療方法總結(jié)如下，以供臨床借鑒。

1 基礎(chǔ)訓(xùn)練

包括直接訓(xùn)練和間接訓(xùn)練。間接訓(xùn)練包括口唇閉鎖練習(xí)、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。直接訓(xùn)練包括直接進(jìn)食訓(xùn)練、體位訓(xùn)練等。食物多為糊狀[2]、吞咽時(shí)不易粘附食道黏膜，還要兼顧食物的色、香、味。此外,患者通過(guò)空吞咽、側(cè)方吞咽等訓(xùn)練去除咽部滯留的食物。

2 管飼

對(duì)于腦卒中后引起的吞咽困難，臨床上多采取留置胃管鼻飼，這是患者獲得營(yíng)養(yǎng)及藥物的重要途徑。但是不利于患者自主吞咽功能的恢復(fù)，并增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。張玲[3]對(duì)患者采取間歇經(jīng)口至食管管飼進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，2周后患者的吞咽功能恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)持續(xù)經(jīng)鼻至胃的患者。患者進(jìn)食結(jié)束后立即將胃管拔出，利于患者進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練，患者的痛苦程度相對(duì)較小[4]。長(zhǎng)期植物狀態(tài)下的患者存在著長(zhǎng)期置管引起的鼻、咽部壓迫性損傷、吸入性肺炎等諸多問(wèn)題。周鶯[5]把20例長(zhǎng)期植物狀態(tài)下的患者分為2組，一組通過(guò)胃造瘺喂養(yǎng)，一組通過(guò)常規(guī)鼻飼管喂養(yǎng)。3個(gè)月后，胃造瘺組患者減少甚至無(wú)短期的管道更換，從而減少患者因置管引起的食道黏膜損傷，降低吸入性肺炎的發(fā)生，安全、方便，值得推廣。

3 物理因子療法

3.1 經(jīng)顱直流電刺激 經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)是一種非侵入性技術(shù)，利用持續(xù)微弱的電流調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性。由一個(gè)恒流刺激器和兩個(gè)表面電極組成，治療時(shí)將海綿墊用鹽水浸濕后，把金屬極板置于電極套板內(nèi)[6]。Jefferson等[7]對(duì)tDCS作用于吞咽中樞的最佳刺激參數(shù)進(jìn)行了觀察及比較。結(jié)果表明10min、1.5mA和20min、1mA陽(yáng)極刺激均可提高大腦半球皮質(zhì)興奮性，陰極刺激僅10min、1.5mA出現(xiàn)皮質(zhì)抑制現(xiàn)象。王舒等[8]采用tDCS治療腦卒中后吞咽障礙，tDCS電流強(qiáng)度為1.5mA，連續(xù)治療2周后，tDCS組MMASA量表和 FOIS吞咽功能評(píng)分均高于對(duì)照組。此外，Khedr等[9]已證實(shí)tDCS可改善單側(cè)延髓背外側(cè)綜合征或腦干梗死患者吞咽困難。

3.2 經(jīng)顱磁刺激 經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)可以直接對(duì)大腦進(jìn)行無(wú)創(chuàng)刺激，具有無(wú)痛、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[10]。Hamdy等[11]首次將TMS應(yīng)用于卒中后吞咽障礙。陳頌玲等[12]把50例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用高頻rTMS治療，對(duì)照組采用低頻rTMS治療，結(jié)果顯示治療后2組吞咽功能評(píng)分較療前均有改善，觀察組較對(duì)照組更顯著。吳昊等[13]把56例腦卒中吞咽障礙患者分為對(duì)照組、低頻組和高頻組，治療后低頻組和高頻組的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，且低頻組優(yōu)于高頻組。李林等[14]將90 例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組、低頻組和高頻組，低頻組和高頻組療效雖均優(yōu)于對(duì)照組但低頻組和高頻組間療效無(wú)差異。目前 rTMS 技術(shù)已廣泛用于腦卒中后各種并發(fā)癥的康復(fù)治療領(lǐng)域[15]，治療吞咽困難的頻率范圍主要是1～10Hz之間[16]。rTMS治療吞咽障礙需用8字線圈正對(duì)患者頭顱前外側(cè)皮質(zhì)至初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)面部代表區(qū)前尾側(cè)及中央前回最下部和額下回后部組成的區(qū)域。目前，針對(duì)rTMS治療吞咽障礙的研究，主要集中在采用高頻刺激患側(cè)半球或采用低頻刺激健側(cè)半球，該結(jié)果可以改善患者的吞咽功能，但其機(jī)制尚未完全闡明[17]。

3.3 低頻脈沖電刺激 自從由Freed等[18]研發(fā)的表面神經(jīng)肌肉刺激器-Vitalstim吞咽治療儀獲得美國(guó)藥物管理局批準(zhǔn)后，美國(guó)制造的變頻低頻電刺激，已廣泛應(yīng)用于治療吞咽障礙。它是通過(guò)對(duì)患者口咽部位的肌肉進(jìn)行刺激，提升口咽肌、舌肌的收縮力，從而增強(qiáng)吞咽功能[19]。高明慧等[20]采用Vitalstim治療儀結(jié)合冰刺激治療中風(fēng)后吞咽困難，治療后洼田飲水分級(jí)優(yōu)于治療前。顧紅軍等[21]采用低頻電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙，在治療1、2及3個(gè)月后，觀察組各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。馬金娜等[22]也有類似研究結(jié)果。電刺激的影響在有反射性或自主功能收縮時(shí)，則明顯加強(qiáng)，在隨意收縮減少時(shí)，則顯著下降，所以電刺激與其他治療方法聯(lián)合起來(lái)效果更好。

4 肉毒毒素

腦卒中后出現(xiàn)的吞咽障礙，如果是腦干損傷引起的易出現(xiàn)環(huán)咽肌失弛緩癥。目前國(guó)外已證實(shí)肉毒毒素可以降低環(huán)咽肌的痙攣，達(dá)到環(huán)咽肌松弛的目的[23]。岳壽偉等[24]采用食管球囊造影聯(lián)合CT引導(dǎo)下環(huán)咽肌肉毒毒素注射治療腦干損傷后吞咽障礙，療效滿意。林曉婷等[25]為中風(fēng)后吞咽障礙患者在超聲引導(dǎo)下行環(huán)咽肌A型肉毒毒素靶點(diǎn)注射，取得同樣療效。肉毒毒素注射創(chuàng)傷小，但是要求精準(zhǔn)定位,并且穿刺過(guò)程中有出血或損傷甲狀腺及周圍軟組織的風(fēng)險(xiǎn)，而且注射過(guò)程中恐傷及喉返神經(jīng)[26]。

5 導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)

中山三院竇祖林教授率先使用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦干損傷后環(huán)咽肌不開(kāi)放或開(kāi)放不完全的患者。臨床上多采用分級(jí)多次球囊擴(kuò)張[27]，該術(shù)式通過(guò)反復(fù)擴(kuò)張牽拉環(huán)咽肌，改善環(huán)咽肌肌張力障礙，從而改善咽期吞咽功能。李萍等[28]選擇腦卒中吞咽障礙患者30例，隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)康復(fù)治療)與觀察組(導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù))，治療6周后，觀察組總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組(60.00%)。崔立興[29]把94例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組給予常規(guī)吞咽訓(xùn)練，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張。連續(xù)治療4周后，試驗(yàn)組總有效率為97.9%，高于對(duì)照組(82.6%)。有類似研究報(bào)道，導(dǎo)管球囊擴(kuò)張有助于縮短咽期通過(guò)時(shí)間，減輕咽期吞咽障礙[30]。球囊擴(kuò)張術(shù)療程一般都在15d以上[31]，有的甚至要50d以上[32]，長(zhǎng)期會(huì)給患者造成心理壓力。

6 中醫(yī)療法

穴位注射是一種針、穴、藥相結(jié)合的治療方法。韓明[33]選擇廉泉和天突穴，按常規(guī)肌內(nèi)注射法注射甲鈷胺。結(jié)果顯示治療組治愈率和好轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于對(duì)照組，鼻飼管拔出時(shí)間明顯提前，肺部感染患者明顯減少。楊丹[34]選取廉泉、內(nèi)關(guān)、三陰交注射維生素B12。患者在治療2～4周后，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)到1級(jí)，吞咽功能完全恢復(fù)正常。張銘銘[35]也有類似研究結(jié)果，治療組的有效率及吞咽障礙評(píng)分均高于對(duì)照組，提示穴位注射聯(lián)合普通針刺治療可以改善患者的吞咽功能。針刺舌體心、脾、腎穴位，可以清竅清咽，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。楊鳳翔[36]將48例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組采用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用舌針。治療4周后治療組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和SSA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。毛立亞等[37]治療時(shí)把“咽喉之竅氣機(jī)紊亂”看作是標(biāo)靶，在取穴、針刺方向上都以“標(biāo)靶”，舌根部為目的，所以叫“靶向針刺”。2組均接受吞咽康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予“靶向針刺”，20d后觀察組總有效率為91.43%，對(duì)照組為80.00%。針刺頭皮可以平衡大腦之間的激活和抑制，達(dá)到腦功能再平衡的目的。周凱欣等[38]把60例腦卒中后吞咽困難患者，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組僅進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療，治療組在神經(jīng)肌肉電刺激治療后行頭皮針針刺。治療12次后，治療組患者的洼田飲水評(píng)分總有效率93.33%，對(duì)照組為76.67%。頸項(xiàng)針選定的穴位都位于舌咽和迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維神經(jīng)支配區(qū)，針刺這些穴位可以直接產(chǎn)生興奮作用于效應(yīng)器，恢復(fù)吞咽相關(guān)的神經(jīng)功能[39]。孫寶新[40]采用毫針針刺上廉泉、天突、風(fēng)府治療中風(fēng)后的吞咽障礙，療效非常顯著。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后吞咽障礙是由氣血不足和痰瘀阻絡(luò)所致。用益氣通絡(luò)醒腦中藥湯劑治療[41]，通過(guò)滋陰益氣、化瘀通絡(luò)來(lái)改善患者吞咽功能，總有效率可達(dá)76%。畢小麗等[42]在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)之上使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加遠(yuǎn)志、石菖蒲等藥物，與單純使用常規(guī)吞咽訓(xùn)練相比，總有效率高于常規(guī)組?？傊兴幨侵委熌X卒中后吞咽障礙的有效途徑。

7 高壓氧

高壓氧可使患者腦部供氧量增加，從而增加對(duì)咽部神經(jīng)的支配能力。張艷明[43]將患者分為對(duì)照組、針灸組、聯(lián)合組，對(duì)照組接受常規(guī)吞咽訓(xùn)練；針灸組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受針灸治療；聯(lián)合組在針灸組的基礎(chǔ)上接受高壓氧治療。1個(gè)療程10d，3個(gè)療程后聯(lián)合組有效率為96.88%，高于針灸組80%和對(duì)照組64%。田焱林[44]采用高壓氧結(jié)合針灸治療腦卒中后吞咽障礙，發(fā)現(xiàn)高壓氧結(jié)合針灸治療的總有效率 為95.35%明顯高于單一針灸治療(80.95%)。張懷東[45]在中醫(yī)針灸治療基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療腦卒中后吞咽障礙，證明此方法可有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，且此種治療方法安全可靠。

8 其他療法

謝振良等[46]采用日本生產(chǎn)的超激光治療儀(Super Lizer，HA-220LEl)進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，治療后2組患者的胃管留置率與療前相比明顯下降，且聯(lián)合治療組(6.67%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組(26.67%)。提示此方法安全且易于實(shí)施。局部貼敷肌內(nèi)效貼，可促進(jìn)舌骨上肌的收縮，促進(jìn)喉部抬高。劉佩婉等[47]把腦卒中后吞咽障礙患者60例隨機(jī)分對(duì)照組、安慰組和肌內(nèi)效貼治療組。治療后3組吞咽功能均有改善，貼扎組治療后反復(fù)唾液吞咽測(cè)試和洼田飲水試驗(yàn)比安慰組和對(duì)照組提高均更為明顯。除了上述方法之外，還有鏡像療法[48]、易化技術(shù)[49]等眾多療法。

9 小結(jié)與展望

吞咽障礙是腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程和生存質(zhì)量。目前已有多種腦卒中后吞咽障礙的治療方法，但缺乏統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床多用幾種方法聯(lián)合的綜合治療方法。因此，今后需進(jìn)行更多定量、客觀有針對(duì)性的大樣本研究，在神經(jīng)康復(fù)理論指導(dǎo)下總結(jié)出一套療效高、成本低、療程短的綜合治療方法，并且需要深入研究，尋求更有效的治療方法，與國(guó)際接軌。