張思平 馬鵬程 姜侃

作者單位：830002 新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院

現(xiàn)今，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為老年人股骨頸骨折和終末期骨性關(guān)節(jié)炎最為成熟且有效的治療措施［1-2］。手術(shù)本身的創(chuàng)傷、術(shù)后臥床等會引起靜脈血管內(nèi)皮損傷、血液流速緩慢、血液高凝狀態(tài)，是促進(jìn)深靜脈血栓（DVT）形成的三大因素［3］，DVT是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，主要發(fā)生在下肢［4］。而老年患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險明顯增高［5］，間歇性加壓充氣（IPC）是預(yù)防DVT的主要物理措施之一。在不使用任何預(yù)防措施的情況下，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)42%～57%［6］，以遠(yuǎn)端靜脈最易受累，約為40%［7］。中華醫(yī)學(xué)會骨科分會于2009年參照國際權(quán)威指南制訂了《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》［8］，并于2016年進(jìn)一步完善與更新［9］。隨著骨科醫(yī)師預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的意識不斷提升，措施方法不斷規(guī)范，DVT的發(fā)生率（2.4%～6.49%）明顯降低［10］。本文擬將人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防的應(yīng)用情況、作用機(jī)制、儀器類型及最佳使用時長等多方面的文獻(xiàn)研究進(jìn)行綜述，現(xiàn)報道如下。

1 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT的主要措施及IPC的應(yīng)用情況

基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT發(fā)生的三大主要措施［9］。在外科手術(shù)患者的靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中，低風(fēng)險等級（Caprini評分1～2分）推薦物理預(yù)防（2C級），中風(fēng)險等級（Caprini評分3～4分）推薦藥物預(yù)防或物理預(yù)防（2B級），高風(fēng)險等級（Caprini評分≥5分）推薦藥物預(yù)防（1B級）或藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防（2C級）。對于存在DVT高危因素但不存在出血風(fēng)險的患者，推薦藥物預(yù)防或藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防，而存在出血風(fēng)險的患者應(yīng)給予物理措施，推薦預(yù)防時間10天～14天，骨科大手術(shù)患者適當(dāng)延長預(yù)防時間至術(shù)后35天［11-13］。美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）血栓預(yù)防指南亦指出，在應(yīng)用藥物預(yù)防的同時聯(lián)合物理預(yù)防相較于單純應(yīng)用藥物預(yù)防更能有效降低DVT的發(fā)生率，物理預(yù)防措施在DVT預(yù)防過程中也顯得愈發(fā)重要［14］。目前主要的物理預(yù)防措施有足底靜脈泵、梯度壓力彈力襪及間歇性充氣加壓裝置等［19］。在骨科大手術(shù)后VTE風(fēng)險分級中各風(fēng)險等級均推薦單獨(dú)或聯(lián)合使用物理預(yù)防措施。IPC作為預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT公認(rèn)的主要物理措施之一［15］，具有簡單易行、操作方便、禁忌癥和副作用少、不增加術(shù)后出血風(fēng)險、患者依從性較好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用［16］。除可聯(lián)合藥物預(yù)防DVT之外，還可聯(lián)合其他物理預(yù)防措施如梯度壓力彈力襪（GCS），相較于單獨(dú)應(yīng)用GCS可明顯降低DVT的發(fā)生率及血漿D-二聚體的濃度［17-18］。其實(shí)，早在2000年DAI等已研究表明，在DVT的物理預(yù)防措施中，IPC是最為有效的方法［19］。

2 IPC預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的作用機(jī)制

當(dāng)外部壓力作用于下肢時，可引發(fā)其生理結(jié)構(gòu)的改變和血流動力學(xué)的變化。IPC預(yù)防DVT的機(jī)制主要包括機(jī)械效應(yīng)及生化效應(yīng)［20］。通過IPC的機(jī)械效應(yīng)和生化效應(yīng)，下肢血液循環(huán)流速增加、血管舒張、纖溶活性的增強(qiáng)以及部分凝血因子的分泌減少均有效降低了DVT的發(fā)生。

2.1 IPC預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的機(jī)械效應(yīng) 主要是通過對多腔氣囊有順序的反復(fù)充放氣，以序貫氣囊階梯壓力自下而上的壓迫肌肉收縮，從而產(chǎn)生一種即時的、反向的壓力波，使得受壓迫的下肢深靜脈血液在充氣時回流入股靜脈等近端大靜脈，放氣時血液又流向遠(yuǎn)端小靜脈，從而產(chǎn)生肌肉泵的作用使得下肢深靜脈得到周期性的排空并加快下肢血液循環(huán)以達(dá)到預(yù)防DVT的目的［20-24］。此外，IPC可以提供壓力保護(hù)，從而抵消過高的靜脈壓力，減少下肢靜脈過度擴(kuò)張，改善靜脈瘀血，加速下肢血流，防止凝血因子聚集和血管內(nèi)膜粘連，促進(jìn)靜脈血回流，通過維持搏動和循環(huán)來有效預(yù)防DVT的發(fā)生［25］。

2.2 IPC預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的生化效應(yīng) 主要是以氣動壓縮增加內(nèi)皮細(xì)胞上的剪切和壓縮應(yīng)變，引起生物化學(xué)介質(zhì)如纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）等活性的降低，組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、一氧化氮（NO）、組織因子途徑抑制劑（TFPI）等活性的增加，并誘導(dǎo)t-PA和內(nèi)皮一氧化氮合酶表達(dá)的上調(diào)［19，26］，使得纖溶系統(tǒng)得以激活，從而促進(jìn)深靜脈血液中的纖維蛋白溶解加強(qiáng)以拮抗DVT的發(fā)生［20，27］，NO的釋放則可直接舒張血管并抑制內(nèi)皮素的釋放［28］。此外，IPC還可通過抑制血液中凝血因子對血管內(nèi)膜的粘附與聚集來發(fā)揮預(yù)防DVT的作用［29］。

3 IPC預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的臨床應(yīng)用研究

3.1 IPC的儀器類型 隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，IPC的儀器類型多種多樣，在壓力衣、氣囊的位置、泵壓力循環(huán)的模式、壓縮長度、充氣曲線、循環(huán)時間和放氣時間的持續(xù)時間或循環(huán)模式（例如自動或恒定循環(huán)設(shè)備）等方面均有所不同［30］，可根據(jù)患者的具體情況選擇最佳的類型，均可產(chǎn)生預(yù)防DVT的作用［31］。IPC的充氣模式包括交替充氣加壓和同時充氣加壓，氣動加壓方式主要包括小腿間歇性壓縮和整個下肢續(xù)貫連續(xù)壓縮等［32］。與均勻壓迫相比，連續(xù)壓迫可提供更有效的靜脈排空，將腔內(nèi)的峰值流速提高200%以上，同時充氣加壓模式在血流動力學(xué)上的改善作用優(yōu)于交替充氣加壓［33］，但血流動力學(xué)參數(shù)的改變不是DVT發(fā)展的決定性因素，有待進(jìn)一步的大容量隨機(jī)臨床研究證實(shí)。根據(jù)《歐洲圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》［34］，IPC似乎可以降低近50%的DVT風(fēng)險，但設(shè)備的選擇存在很大的異質(zhì)性，不同類型IPC系統(tǒng)作為預(yù)防血栓形成的相對有效性仍不清楚，所以應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)廠家所出具的說明書應(yīng)用，使療效最大化。

3.2 IPC的最適壓力與最佳充氣/放氣時間研究 目前，尚未有指南明確使用IPC的最適壓強(qiáng)與最佳充氣/放氣時間。FROIMSON等［35］研究發(fā)現(xiàn)，不同類型（包括壓強(qiáng)、循環(huán)方式及氣囊等的區(qū)別）的IPC所產(chǎn)生的效果、患者依從性均存在顯著差異。FERRARESI等［36］研究表明，IPC的壓強(qiáng)與充氣/放氣時間是密切關(guān)聯(lián)的，若充氣時間較短，下肢和IPC裝置之間的接觸壓力達(dá)不到供應(yīng)壓強(qiáng)，則不能有效預(yù)防VDT。凌康等［37］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)IPC（12腔氣囊加壓）的壓強(qiáng)在40 mmHg～100 mmHg之間變化時可明顯增加血流速度，促進(jìn)血液循環(huán)，當(dāng)壓強(qiáng)為80 mmHg時相比其他壓強(qiáng)更能促進(jìn)深靜脈內(nèi)血液回流，從而更為有效的改善下肢深靜脈血液循環(huán)和防止DVT的發(fā)生。

3.3 IPC的最佳使用時長研究 相關(guān)研究指出，在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后適當(dāng)延長IPC的使用時長可以更為有效的預(yù)防下肢DVT的發(fā)生。朱夢春等［38］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用IPC治療的時長超過6小時，IPC的氣動壓縮效果最為明顯，未發(fā)現(xiàn)DVT形成。王立群等［39］研究指出，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后短時間內(nèi)使用IPC可促進(jìn)深靜脈內(nèi)血液回流、加速血液循環(huán)、促進(jìn)患肢腫脹消退，且能有效改善患者睡眠，但血栓彈力圖等生化指標(biāo)結(jié)果表明IPC使用時間的長短并無明顯差異。因此，對于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后IPC的最佳使用時長，仍然亟待可靠的臨床試驗(yàn)研究加以探討和證實(shí)。此外，由于IPC的類型多樣，包括長腿腿套型（包裹整個下肢）、膝小腿型（包裹小腿）和足套（包裹足部）等［33］，各種腿套覆蓋的部位不同，所產(chǎn)生的壓強(qiáng)效應(yīng)、血流動力學(xué)改變以及對下肢血液循環(huán)的作用也可能不一致，因此每一種類型所使用的最佳壓力也可能不一致。

4 總結(jié)與展望

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的風(fēng)險極高，但臨床表現(xiàn)通常不明顯。因此，預(yù)防DVT的發(fā)生對患者的預(yù)后及患肢的康復(fù)至關(guān)重要。雖然關(guān)于IPC的研究逐漸增加，其療效也在不斷完善與提高，但從現(xiàn)已發(fā)表的文獻(xiàn)來看，目前依然缺乏設(shè)計良好的大型臨床試驗(yàn)對IPC的應(yīng)用進(jìn)行更為深入的探索與研究。例如，IPC的具體壓強(qiáng)設(shè)定與充氣/放氣的時間關(guān)系、最佳使用時長、使用頻率及不同充氣模式的選擇對血液循環(huán)的影響及其內(nèi)在關(guān)聯(lián)與最佳搭配方式，特別是IPC腿套與下肢接觸壁面的壓強(qiáng)、充氣擠壓方式及應(yīng)用時長所引起的血流動力學(xué)和生物化學(xué)效應(yīng)改變，現(xiàn)有研究證據(jù)依然薄弱?？偟膩碚f，IPC仍有著極大的利用與研究價值，除其本身應(yīng)用價值的探索，也可在其基礎(chǔ)之上聯(lián)合其他措施方法以獲取更好的療效與作用。例如聯(lián)合熱療，或許也是一個值得研究與探討的方向。熱刺激作用下內(nèi)皮細(xì)胞活動能力增強(qiáng)，一方面可以增加血流量、擴(kuò)張血管、減小血液流阻；另一方面可直接誘發(fā)生物體內(nèi)組胺和神經(jīng)肽的釋放，使血管平滑肌舒張，最終增加血液循環(huán)的灌注量［40-41］。IPC聯(lián)合熱療同時作用于下肢，或許可以更為有效的改善下肢血液循環(huán)，進(jìn)一步降低DVT的發(fā)生率。雖然現(xiàn)有的試驗(yàn)證據(jù)尚不足以明確IPC的所有機(jī)制與最佳使用方式，開拓關(guān)于IPC的探索研究，尋求多中心、多領(lǐng)域的合作是未來努力的方向。